碘-131在良性甲狀腺病治療中的作用亟待重視

醫(yī)案日記 2023-05-05 19:26:52

用碘-131治療全國1400萬甲亢病人，比用ATD節(jié)約人民幣約274.2億元

本報記者吳若琪

2009年6月12日

，美國前總統(tǒng)喬治·赫伯特·沃克·布什在緬因州海灘從3200米的高空跳傘

，以慶祝自己85歲生日。這已不是老布什第一次以跳傘的方式慶祝生日了

。在75歲和80歲生日那天

，他均以這種運(yùn)動來為自己慶壽。當(dāng)眾人驚嘆老布什在如此高齡

，還具有如此強(qiáng)健的體魄時

，誰能料到早在1991年老布什還任美國總統(tǒng)時

，曾因心慌

、乏力、手顫等癥狀被醫(yī)生診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）

，并繼發(fā)甲亢性心臟病

。1992年，老布什總統(tǒng)出訪日本時

，在眾目睽睽之下突然暈倒，持續(xù)約三分鐘才醒來

，這一情況也是由他所患甲亢引起

。暈倒事件發(fā)生后，經(jīng)過許多世界級權(quán)威醫(yī)學(xué)專家會診和討論

，最后老布什和醫(yī)生一致同意用碘-131進(jìn)行治療

，他們認(rèn)為碘-131安全、療效快

、效果肯定而持久。三個月后

，老布什很快康復(fù)了

。此后，老布什的健康狀況甚至超過了得病之前

，至1993年1月他得以順利地履行完總統(tǒng)職務(wù)

。

全軍核醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委兼秘書

、解放軍307醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科科主任

、主任醫(yī)師丁勇告訴記者，放射性核素碘-131治療甲亢的作用早已為世界范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)專家們所公認(rèn)

。21世紀(jì)以來

，歐洲核醫(yī)學(xué)會、美國核醫(yī)學(xué)會

、英國皇家醫(yī)師學(xué)會

、中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會以及中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會先后發(fā)表了碘-131治療甲狀腺病指南或甲狀腺病診治指南，這些指南反映了碘-131治療良性甲狀腺病的新進(jìn)展

。

對碘-131治療有認(rèn)識誤區(qū)

丁勇指出

，雖然放射性核素碘-131在國外應(yīng)用于甲亢的治療已經(jīng)有六十多年的歷史了，我國由l958年開始用碘－131治療甲亢

，但是國內(nèi)很多醫(yī)生和患者對這一治療方法仍然存在很多疑慮

，主要包括以下幾個方面：

對生育的影響性腺是對電離輻射高度敏感的器官之一

，但電離輻射破壞性腺導(dǎo)致不孕是有閾劑量的

。我國《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》GBZ107-2002中提出，急性照射后放射性不孕癥的劑量閾值睪丸為0.15Gy（暫時性不孕）和大于3.5Gy（永久性不孕）

，卵巢為0.65Gy（暫時性不孕）和2.5～6.0Gy（永久性不孕）

。國內(nèi)已報道對148名女性甲亢患者經(jīng)碘-131治療后隨訪2～22年，后代發(fā)育良好

。對于胎兒，在器官形成以前

，胎兒受照射劑量小于5rad時

，電離輻射影響器官形成的作用極小或不存在。因此

，可以認(rèn)為

，輻射劑量小于一定水平對于胎兒的風(fēng)險基本為零。因此

，合理控制治療中的放射劑量，是保障患者生育能力和胎兒發(fā)育正常的根本

。

對青少年發(fā)育的影響國外報告顯示

，對1953年~1973年治療的20歲以下的116名甲亢病人平均隨訪26年，隨訪時平均年齡40歲

。除了幾乎全部發(fā)生甲狀腺功能減低外

，他們的生育能力和后代生長情況和普通人群比較沒有差別

，沒有1個發(fā)生甲狀腺癌或白血病

，證明了碘-131治療兒童和青少年甲亢安全有效?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？紤]到碘-131治療青少年和兒童甲亢的總病例數(shù)畢竟還少

，多數(shù)病人隨訪的時間也不算很長，根據(jù)我國的國情

，將碘-131作為二線方法治療青少年和兒童甲亢

，是可供選擇的一種較好的治療方法。對青少年和兒童甲亢

，用抗甲狀腺藥物治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者

，可作為相對適應(yīng)證

，用碘-131治療。

導(dǎo)致癌癥碘-131治療甲亢不會增加病人甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率

。美國、瑞典

、英國等國的學(xué)者分別報告對23135例

、46988例和7417例進(jìn)行過碘-131治療或診斷的甲亢病人的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，都未發(fā)現(xiàn)癌癥發(fā)生率增高

，他們認(rèn)為“作為一個結(jié)論

，不應(yīng)限制任何已被診斷為甲狀腺疾病的病人使用碘-131

?div id="m50uktp" class="box-center"> ！蔽覈?958年開始用碘-131治療甲亢已超過20萬例，只報道甲狀腺癌2例

、白血病5例

，均小于自然人群甲狀腺癌和白血病的發(fā)病率。相反碘-131破壞了甲亢患者合并的微小甲狀腺癌病灶

，可能會使以后發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)會減少

。

導(dǎo)致放射性甲狀腺炎碘-131引起放射性甲狀腺炎（ART）有確定的劑量和效應(yīng)關(guān)系

，閾劑量約為200Gy

，超過此劑量約有5%的病人發(fā)生甲狀腺炎，以后每超過100Gy

，發(fā)生甲狀腺炎的病人增加5%

。我國碘-131治療甲亢的常用劑量一般不超過4.44MBq（120μCi）/g，甲狀腺的吸收劑量不超過120Gy

，所以不致引起放射性甲狀腺炎，更不致引起甲亢危象

。國內(nèi)

、外學(xué)者報道，他們分別用碘-131治療甲亢2500例

、3000多例和2000多例

，均無1例發(fā)生甲亢危象

。解放軍307醫(yī)院用碘-131治療甲亢近萬例

，也無1例發(fā)生甲亢危象

。

對難治性重度甲亢治療優(yōu)勢明顯

丁勇指出，治療甲亢的方法主要為抗甲狀腺藥物（ATD）

、手術(shù)和碘-131共3種

。對于老年甲亢、重度甲亢

、甲亢性心臟病等病人，迄今國內(nèi)外許多專著和“指南”都要求預(yù)先用ATD使甲狀腺功能正?div id="4qifd00" class="flower right">

；蚝棉D(zhuǎn)后

，再用碘-131治療。這種要求對于保證病人的安全可能是有益的

。但是

，臨床上常會遇到不宜用ATD治療的重度甲亢、甲亢性心臟病

、甲亢合并有肝功明顯異常和/或黃疸、甲亢合并有重度血細(xì)胞減少等病人

，這些病人為難治性重度甲亢病人

。這些病人往往病情危重，不能用ATD或手術(shù)治療

，怎么辦

？實踐證明，對這些病人

，在綜合治療的基礎(chǔ)上及時用碘-131治療甲亢是比較安全有效的療法，對某些危重甲亢病人甚至是惟一挽救生命的療法

。

碘-131能夠安全有效地治療難治性重度甲亢的依據(jù)是基于碘-131的生物學(xué)特點(diǎn)

。碘-131是一種放射性核素，它的物理半衰期為8.05天

，衰變時發(fā)出乙種和丙種射線

，其中90%以上是乙種射線。實驗證明

，碘-131的特點(diǎn)是口服進(jìn)入人體后大部分停留在甲狀腺內(nèi)，其余多由尿排出，其他臟器受照射劑量很小

。衰變產(chǎn)生的乙種射線通過電離作用破壞甲狀腺細(xì)胞

。乙種射線在甲狀腺內(nèi)的平均射程只有1～2毫米，所以它的電離作用只限于甲狀腺組織本身

，一般不會對其周圍組織造成輻射損傷

。人體一次全身照射小于0.5Gy時，一般沒有可見的臨床效應(yīng)

，受照射者沒有癥狀，骨髓造血功能一般沒有損傷

，對外周血中血細(xì)胞成分及心、肝

、腎等臟器的功能都沒有明顯的不良影響

。

解放軍307醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科的臨床經(jīng)驗證明，碘-131治療嚴(yán)重的甲亢性心臟病

、甲狀腺大于80克的甲亢以及甲亢合并明顯白細(xì)胞減少（

對治療后的甲減問題需要辯證認(rèn)識

丁勇指出，甲狀腺功能減低（簡稱甲減）是碘-131治療甲亢后常見的并發(fā)癥

，老布什在接受碘-131治療幾個月后也出現(xiàn)了甲減

，于是采用了甲狀腺素替代治療。國外報告

，碘-131治療甲亢后早期（1年內(nèi)）約有20％左右的病人發(fā)生甲減

，晚期（1年后）每年增加2%～3％的甲減患者，10年后能達(dá)到50％～70%左右

，甚至認(rèn)為甲減是碘-131治療甲亢后難以避免的結(jié)果

，而不是碘-131治療甲亢后的并發(fā)癥。而國內(nèi)很多醫(yī)院的醫(yī)生對此認(rèn)識還不夠充分

，仍然有不少醫(yī)生因為害怕出現(xiàn)甲減，而不敢給病人進(jìn)行碘-131治療

，使很多本來可以治愈的甲亢病人失去了治療機(jī)會

。

對于治療后出現(xiàn)的甲減，完全可以通過甲狀腺素替代治療維持正常生活起居

，就像老布什那樣

。通常情況下，可以口服甲狀腺素片

，根據(jù)甲狀腺素水平化驗結(jié)果來調(diào)整藥物劑量，這種方式簡便易行。通過替代治療

，不僅可以維持甲狀腺的正常功能

，使患者和正常人一樣地生活、工作和學(xué)習(xí)

，還可以為育齡婦女帶來妊娠和分娩的機(jī)會

。此外，約半數(shù)早期甲減病人用甲狀腺素治療一段時間后

，甲狀腺功能可以恢復(fù)到正常而停用甲狀腺素。

因此

，我們應(yīng)該全面認(rèn)識碘-131治療甲亢后出現(xiàn)的甲減

，雖然難以避免，但非人人皆得

，而且是可以用藥物治療的

。一些病人和醫(yī)生因?qū)诇p顧慮重重，不愿及時用碘-131治療

，患者長期因病不能正常工作，生活質(zhì)量低下

。而部分合并房顫的患者

，有的發(fā)生腦梗死引起偏癱，有的發(fā)生甲亢性心臟病猝死

，實在是認(rèn)識上的誤區(qū)造成的苦果

。

丁勇最后強(qiáng)調(diào)，與ATD治療比較

，碘-131治療甲亢安全有效、經(jīng)濟(jì)簡便

、成本低且效益高

，如果用碘-131治療全國現(xiàn)有的1400萬甲亢病人，可以節(jié)約人民幣約274.2億元

。在適用范圍上

，碘-131不僅可治療大多數(shù)成年甲亢病人，還可作為二線方法治療青少年及兒童甲亢

；對于有嚴(yán)重并發(fā)癥者

，更應(yīng)盡早用碘-131治療

。近年來

，雖然我國已有越來越多的醫(yī)生和病人選用碘-131治療甲亢，但和國外相比，在認(rèn)知程度和實際應(yīng)用方面

，都還有相當(dāng)大的差距

。最近發(fā)表的一項調(diào)查數(shù)據(jù)表明，在我國178名內(nèi)分泌科醫(yī)師中首選碘-131治療甲亢最常見類型Graves?div id="jfovm50" class="index-wrap">。℅D）者僅占0.6%，而碘-131治療非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NTNG）開展得就更少了

。這說明

，要推廣碘-131治療良性甲狀腺病，還需要加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流

，求得更多共識

，以使更多病人盡早受益。

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