扶正祛邪標(biāo)本兼顧——中醫(yī)治療肺心病急性發(fā)作期經(jīng)驗

扶正祛邪標(biāo)本兼顧——中醫(yī)治療肺心病急性發(fā)作期經(jīng)驗

周平安簡介：

北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)博士生導(dǎo)師。2007年被北京中醫(yī)管理局北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程“二室一站”建設(shè)項目確定為經(jīng)驗傳承導(dǎo)師。

周教授從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)、科研30余年，研究領(lǐng)域為臨床中醫(yī)內(nèi)科呼吸疾病，主要研究方向為中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)感染疾病及慢性間質(zhì)性疾病。

肺心病是慢性肺原性心臟病的簡稱，是由任何損害肺組織結(jié)構(gòu)或功能的慢性疾患所引起的肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，并進(jìn)一步造成右心負(fù)荷增加，以右心室肥大為主的疾病，最終導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，臨床將之分為功能代償期（緩解期）和功能失代償期（急性期）。周平安教授從醫(yī)多年，對呼吸系統(tǒng)疾病的治療經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將他治療肺心病急性發(fā)作期的經(jīng)驗總結(jié)如下。

基本治則

中醫(yī)將肺心病歸屬于肺脹范疇，周平安認(rèn)為，肺心病的病機是本虛標(biāo)實，虛實夾雜。治療原則上，緩解期應(yīng)以扶正固本為主，急性期應(yīng)以祛邪救急為主。無論何期，均應(yīng)標(biāo)本兼顧，扶正不忘祛邪，祛邪不可傷正。對于急性期，西醫(yī)主要采用控制呼吸道感染、改善呼吸功能、改善心臟功能、處理并發(fā)癥，如心律失常、消化道出血、肺性腦病、休克等治療方法。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，周平安依據(jù)臨床經(jīng)驗，按9個證型對急性期施以中醫(yī)藥治療。

痰濁阻肺證治以健脾化痰，宣肺平喘，方用六君子湯、小青龍湯、三子養(yǎng)親湯化裁。痰熱阻肺證治以清肺化痰，降逆平喘，方用麻杏石甘湯、清金化痰湯化裁。水飲凌心證治以溫陽利水，活血化瘀，方用真武湯、五苓散、參蛤散化裁。心脈瘀阻證治以活血通脈，化痰平喘，方用血府逐瘀湯，桑白皮湯化裁。痰迷心竅證治以豁痰開竅，化瘀通腑，方用滌痰湯、小承氣湯化裁送服至寶丹。熱陷心包證治以清心豁痰，涼血開竅，方用清營湯加味送服安宮牛黃丸。熱極生風(fēng)證治以清營涼肝，豁痰熄風(fēng)，方用清營湯、羚角鉤藤湯化裁送服安宮牛黃丸。陰虛風(fēng)動證治以育陰潛陽，養(yǎng)肝熄風(fēng)，方用大定風(fēng)珠湯化裁。氣竭喘脫證治以滋陰扶陽，益氣固脫，方用生脈散加味。

周平安指出，根據(jù)臨床觀察，氣虛血瘀痰阻貫穿于肺心病的始終，因此對每個證候的治療，均應(yīng)酌加益氣化瘀祛痰之品。

臨證心得

周平安認(rèn)為，慢性肺原性心臟病是一個病程較長，病情逐漸加重的慢性疾病，在治療時，要自始至終關(guān)注虛、痰、瘀等病理特征，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，才能取效。

重視望痰 周平安認(rèn)為，肺心病急性發(fā)作期的患者有發(fā)熱咳喘、痰黃、舌紅苔黃脈數(shù)等痰熱壅肺者占多數(shù)；而不發(fā)熱、痰白清稀、舌淡苔白脈細(xì)等飲濕內(nèi)停者只有少數(shù)。就其整體而言，肺心病患者有陰虛、陽虛之分；就其肺部而言，有痰熱壅肺，飲濕內(nèi)停之別。但在急性發(fā)作期，感受外邪之后，表邪不解，多有化熱之勢；素有飲濕內(nèi)停者，亦可郁而化熱。痰色雖白，多由清稀泡沫轉(zhuǎn)為黏稠，或稀痰中夾有痰塊者，乃胸中津液為肺熱煎熬凝結(jié)所致。因此，在辨治肺心病急性發(fā)作期時，應(yīng)注意痰的色澤性狀，不能認(rèn)為色白即寒，即使稀白痰，亦應(yīng)適當(dāng)加用清化痰熱之品。

謹(jǐn)慎抗感染 對于急性發(fā)作期，臨床為了控制感染，常給予抗生素治療。然而隨著病情的發(fā)展，機體抗病能力的低下和病原菌耐藥性的增長，以至在病程后期，應(yīng)用抗菌藥物的品種越來越多，劑量越來越大，療效則越來越差。部分患者不僅感染未能控制，反而白細(xì)胞減少、聽力減退、出現(xiàn)腎功能損害，甚至出現(xiàn)菌群失調(diào)形成二重感染。

周平安指出，抗生素的應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。現(xiàn)代研究表明，應(yīng)用清熱解毒、化痰通腑、活血化瘀等中藥，合用一般劑量抗生素，能提高抗感染的療效，減少抗生素毒副作用的發(fā)生。

勿忘活血化瘀 肺心病在整個發(fā)病過程中，尤其在急性發(fā)作期，常出現(xiàn)唇甲紫紺、舌質(zhì)紫暗、舌腹面靜脈怒張、肝腫大等血瘀證。病人由于缺氧，二氧化碳潴留，酸中毒，血液變得黏、濃、聚，導(dǎo)致微循環(huán)障礙?；钛鏊幠芙档脱吼こ矶龋种蒲“寰奂?，促進(jìn)血小板解聚，擴(kuò)張血管，降低毛細(xì)血管通透性，改善組織微循環(huán)，并能減輕腦水腫。

因此，在辨治方藥中，酌加活血化瘀藥，如丹參，芍藥，川芎，水蛭，三七粉等，不僅能使病人血瘀癥狀明顯減輕，而且還能使心肺功能獲得改善，但不宜大量妄投，以防克伐太過，反與病情不利。

從氣壅液聚治心衰 氣壅是指肺氣腫脹，膨滿不通，壅滯肺中，不得吐納。氣不行則血不行，血不行則化為水，致使肺氣失于肅降宣發(fā)。痰飲水濕停潴于肺，飲邪壅塞，迫逆于心，造成心肺功能受損，出現(xiàn)血瘀水腫諸癥。

葶藶子能加強心肌收縮力，減慢心律，對衰竭的心臟有增加輸出量，降低靜脈壓的作用，并能瀉除肺中水氣。臨床證明，葶藶子能強心逐飲，瀉肺平喘，利尿消腫，起到恢復(fù)心肺功能的作用。周平安指出，在用量上常規(guī)劑量3~9克無明顯效果，因此開始治療時，一日量不應(yīng)少于30克，待腫消喘平后，逐漸減量至每日15克為宜。一般需配黨參、白術(shù)、麻黃、赤芍等益氣平喘活血化瘀藥，以增強療效。

禁忌藥物 對于出現(xiàn)了呼吸衰竭的病人，以下藥物需慎用：桃仁、杏仁、白果、枇杷葉、郁李仁等。它們雖然有止咳化痰作用，但同時也由于含有氫氰酸極易加重呼衰，而細(xì)辛、冬花可直接抑制呼吸中樞，平時我們多取其鎮(zhèn)咳作用，但對于呼衰病人則需慎用。

（本文作者為北京市中醫(yī)管理局薪火傳承周平安名醫(yī)傳承工作站研究人員、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師）

哪些疾病更容易引發(fā)肺心??？得了肺心病還能治好嗎？

肺心病，全稱為肺源性心臟病，是由于支氣管、肺組織或肺動脈血管病變影響肺結(jié)構(gòu)或功能，引起肺循環(huán)阻力增加或肺動脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚或擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭（多在冬季，由于呼吸道感染導(dǎo)致）的心臟病。肺心病的發(fā)病有可能是一個漫長的過程，也可能是一個急的過程，因此，根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性兩類。臨床上以慢性肺心病多見，該病發(fā)展緩慢，患者除原有肺、胸疾病的各種表現(xiàn)外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭及其他器官損害的征象。肺心病發(fā)病前往往患有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、胸廓畸形等病史，所以說，在慢性肺、胸疾患的基礎(chǔ)上，一旦發(fā)現(xiàn)有肺動脈高壓、右心室肥大的體征或右心功能不全的征象，同時排除右心病變的心臟病，即可診斷。該病多見于40歲以上人群，尤其是生活在寒冷、高原或農(nóng)村地區(qū)且吸煙的人。多數(shù)患者發(fā)病緩慢，病情常隨肺功能損害反復(fù)急性加重，對于沒有危重合并癥的肺心病失代償者，經(jīng)積極治療后可延長壽命，提高患者生活質(zhì)量，但是大多合并有肺性腦病、休克等嚴(yán)重合并癥者，則預(yù)后不良，病死率在10%～15%。患者發(fā)病往往是本身就患有基礎(chǔ)疾病，以慢性阻塞性肺疾病最為常見，其次是支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、塵肺、重癥肺結(jié)核等支氣管、肺疾病。還有嚴(yán)重的脊椎后凸、脊椎側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性脊柱炎等造成嚴(yán)重的胸廓畸形，也可引起肺心臟病，不過較為少見。此外，還有一些肺血管疾病和神經(jīng)肌肉疾病，如原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞、脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良等。上述疾病，均可增加肺循環(huán)阻力，肺動脈高壓，增加右心負(fù)荷，右心室肥厚擴(kuò)大，最后嚴(yán)重引起右心衰竭。關(guān)于肺心病的預(yù)防，應(yīng)當(dāng)從發(fā)病原因著手，預(yù)防的關(guān)鍵在于，防止慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生和發(fā)展。1.戒煙，是預(yù)防慢性阻塞性肺疾病最重要、最簡單易行的措施。2.預(yù)防呼吸道感染，可注射流感疫苗或肺炎鏈球菌疫苗。3.盡量避免吸入有害粉塵、煙霧或氣體，做好個人防護(hù)，必要時戴口罩。4.平時應(yīng)加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高自身免疫力，改善機體一般狀況。5.關(guān)注氣候變化，及時添加衣裳，注意保暖，避免感冒。疾病在進(jìn)展過程中，極易發(fā)生肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥。其中，并發(fā)肺性腦病，是患者死亡的首要原因，休克也是較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一。關(guān)于該病的治療，重點是在積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，控制感染，改善心、肺功能，糾正呼吸和心力衰竭。1.對癥治療：針對緩解期不同的原發(fā)基礎(chǔ)疾病的相關(guān)癥狀予以恰當(dāng)治療，達(dá)到緩解的目的。常選用β2受體激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類藥擴(kuò)張支氣管，并配合祛痰止咳藥，還可建議患者長期規(guī)律地吸入糖皮質(zhì)激素等。2.控制感染：是治療本病的關(guān)鍵，因為呼吸道感染是病情急性加重期呼吸衰竭與心力衰竭的常見誘因，且多是并發(fā)混合性感染，故應(yīng)當(dāng)聯(lián)合靜脈用藥。在沒有進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗前，首選青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類及頭孢菌素類等。待痰培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果出來，多選用敏感的抗生素更為有效。但是需要注意防止長期應(yīng)用廣譜抗生素而致真菌感染，一旦發(fā)生真菌感染，立即停用抗生素，改抗真菌治療。3.改善肺功能，搶救呼吸衰竭：首先是清除口咽分泌物，可應(yīng)用擴(kuò)張支氣管的藥物通暢呼吸道，緩解支氣管痙攣，鼓勵排痰，必要時建立人工氣道，定期吸痰，改善通氣功能，同時持續(xù)低濃度給氧，應(yīng)用呼吸中樞興奮劑等。嚴(yán)重呼吸衰竭者，及早進(jìn)行機械通氣。4.改善心功能，控制心力衰竭：多數(shù)患者在積極控制感染和改善呼吸功能之后，心功能和心力衰竭癥狀也常能隨之改善，但是也不乏有患者經(jīng)上述治療后仍無效，這時候就常選用利尿藥和強心藥。利用利尿藥來消除水腫，減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷，使用時注意避免過多利尿而導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生。使用強心藥的時候，也應(yīng)當(dāng)治愈糾正缺氧，防治低鉀血癥，同時注意使用強心藥的指征：①感染得到控制，呼吸功能已改善，使用利尿藥不能得到良好的療效而反復(fù)水腫的心力衰竭者；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的誘因者；③出現(xiàn)急性左心衰竭者；④合并室上性快速性心律失常，如室上性心動過速、心房顫動者。5.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：在有效控制感染的情況下，短期應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素，有利于搶救呼吸衰竭和心力衰竭。6.積極防治并發(fā)癥。7.對于緩解期的患者，治療重點在加強呼吸鍛煉，還有使用轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、干擾素、人體丙種球蛋白等藥物提高機體免疫力，重視家庭長期氧療，不斷增強心肺功能。

什么是肺心??？有什么癥狀？怎么治療好？

什么是肺心病
肺源性心臟病是因為支氣管或肺動脈血管病變所致肺動脈高壓引起導(dǎo)致的心臟病。可以分為急性和慢性兩類。臨床上以后者多見。本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。
肺心病的癥狀
1、咳嗽
咳嗽是肺心病最常見的癥狀。得肺心病的時候，支氣管壁有炎性細(xì)胞浸潤，并且伴有充血、水腫和纖維組織增生。粘液腺泡明顯增多，腺體增生肥大，粘液分泌量明顯增多。反復(fù)肺部感染對支氣管壁的不斷刺激，使痰量明顯增加，導(dǎo)致肺心病病人經(jīng)?？人浴?br>
2、呼吸困難
肺心病常見的癥狀是呼吸困難，同時它也是體征?；颊吒械娇諝獠蛔?，呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。肺心病病人隨著病情的進(jìn)展而呼吸困難逐漸明顯，以至于輕微活動甚至靜息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難。
3、咯血
氣管、支氣管或肺實質(zhì)病變引起的出血，除外上呼吸道出血的稱為咯血。在我國目前因肺結(jié)核病咯血者占多數(shù)，其次是呼吸系統(tǒng)感染的肺癌患者較常見，肺心病病人咯血并不常見，其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核。肺心病病人咯血較為少見。一旦出現(xiàn)咯血應(yīng)立即到醫(yī)院急診求治，迅速明確咯血原因，采取相應(yīng)措施治療。如果肺心病真的出現(xiàn)大咯血時，治療的根本是降低肺動脈壓。
4、胸痛
肺心病胸痛可能與炎癥波及壁層胸膜或右心室缺血有關(guān)，常在咳嗽或活動后感覺胸骨下隱痛及緊迫感。這種胸部疼痛與心臟缺血疼痛常常難以區(qū)別。
治療肺心病的偏方
食療偏方一
材料：蘇子12克，粳米100克，冰糖少許。
做法及用法：先把蘇子洗干凈，搗碎后和粳米、冰糖一同入鍋內(nèi)，加適量的水。先用武火煮沸，再改為文火煮成粥，每天早晚吃兩次。

功效：本方具有健脾燥濕、化痰止咳之功效。適用于咳嗽痰多、胸悶納呆者。
食療偏方二
材料：冬蟲夏草10克，鮮胎盤1個。
做法及用法：將材料一起放入盅內(nèi)，加水適量，隔水燉熟服之。
功效：具有溫補脾腎的效果，適用于喘咳遇冷加重以及四肢發(fā)涼的人。
食療偏方三
材料：人參3～6克，核桃5枚。
做法及用法：將人參和核桃加適量的水，煎湯服用。
功效：本方有健脾益氣、補益肺腎之功效。用于咳而少氣、自汗、乏力、食少納呆的人。

食療偏方四
材料：款冬花12克，冰糖10克。
做法及用法：將款冬花和冰糖放入盅內(nèi)，加適量水，隔水燉，去渣飲糖水。
功效：本方可起到益氣養(yǎng)陰，潤肺止咳的作用，適用于咳嗽氣短，自汗盜汗者。
食療偏方五
材料：炒白芥子6克，炒蘿卜子9克，橘皮6克，甘草6克。
做法及用法：將所有材料用水煎服。
功效：適用于肺心病急性發(fā)作時服用。
食療偏方六
材料：牛肺150～200克切塊，糯米適量，生姜汁10到15毫升。
做法及用法：文火燜熟，起鍋時加入生姜汁10～15毫升，拌勻調(diào)味服用。
功效：牛肺乃血肉有情之物，以臟養(yǎng)臟，適用于肺虛咳嗽的病人。

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