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醫(yī)案日記 2023-06-08 23:37:49
青少年與老年血行播散型肺結(jié)核臨床對比分析
1
、1一般資料 病例均為1996年1月至2001年1月在本院住院的14—30歲（青少年組）和60歲以上（老年組）的血行播散型肺結(jié)核患者
，共74例
。按中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的《肺結(jié)核診斷的治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)，青少年組42例
，男27例（64
、29％）、女15例（35
、71％）
；老年組32例
，男25例（78、13％）
、女7例（21
、78）。
1
、2臨床表現(xiàn)：青少年組急性起病者33例（78
、57％）；緩慢起病者9例（21
、43％）；老年組急性起病者9例（28、13％）
；緩慢起病者23（71、87％）
。
核臨床對比分析.png)
臨床癥狀：兩組病人均以發(fā)熱
、咳嗽、咳痰
、氣促、消瘦
、乏力為突出癥狀
，其中青少年級發(fā)熱28例（66
、67％）
；咳嗽29例（69、05％）
，咳痰24例（57
、14％），氣促10例（23
、81％）
，老年組發(fā)熱21組（65、65％）
；咳嗽24例（75％）
；咳痰13例（40
、63％）
；氣促10例（31、25％）
。
X線病變類型：青少年組急性血行播散型肺結(jié)核36例（85
、71％）亞急性血行播散型肺結(jié)核6例（14、29％）
；老年組急性血行播散型肺結(jié)核9例（28
、13％），亞急性或慢性篾地播散型肺結(jié)核23例（71
、87％）
。兩組相比差異非常顯著性（X2=25、28大于6
、63
，P小于0
、01）
1、3合并肺外核情況：青少年組為32例（76
、14％）
；老年組為6例（18、75％）
；兩組相比差異有非常顯著（X2=23
、99大于6、63
，P小于0
、01）其中青少年組，結(jié)核性腦膜炎7例
；淋巴結(jié)結(jié)核6例
，骨結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核各5例
，結(jié)核性胸膜炎
、喉結(jié)核各3例，肝結(jié)核
、腸結(jié)核各2例
；老年組骨結(jié)核、胸壁結(jié)核各2例
，淋巴結(jié)核
、喉結(jié)核各式各1例。
2
、討論
血行播散型肺結(jié)核為肺部結(jié)核病灶或淋巴結(jié)結(jié)核中結(jié)核進(jìn)入血液循環(huán)并繁殖播敷衍而引起的一種特殊類型肺結(jié)核
。占我院同期肺結(jié)核住院病人總數(shù)的1、55％
，有文獻(xiàn)報道
，該病以中青年為主且婦性發(fā)病率高于男性，60歲以上比例僅為15
、3—1808％
，而本組中男性多于女性，尤其是老年組男性明顯多于女性
，這與老年男子長期吸煙
，患支氣管炎后經(jīng)常使用激素有關(guān)。本組老年患者病例占總數(shù)43
、24％
，這與人口老齡化，老年保健相關(guān)的措施未及時跟上有關(guān)
。
起病菌方式青少年組以急性起病而老年組則以緩慢起病為多
，病變類型青少年組以急性血行播散型肺結(jié)核
，而老年組以亞急性，慢性為多
。機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱
，進(jìn)入血液循環(huán)細(xì)菌的多寡，播散的次數(shù)及其快慢
，與病變類型，起病方式關(guān)系密切
。青少年均接種過卡苗
，但卡介苗的預(yù)防作用在接種后3—5年之間，以后逐年下降
，當(dāng)細(xì)胞免疫功能較差而抗體反應(yīng)性高時
，原發(fā)感染的結(jié)核菌播散不易控制。往往通過血行播散至全身各個器官
，因此起病急
、癥狀重，不及時治療可能造成死亡
，本組中有2人因治療不及時而死亡
。老年組中由于有慢性肺部疾病，經(jīng)常使用抗生素
、激素
，加上反應(yīng)能力相對遲鈍，癥狀相對較輕
，X線胸片是三不病灶（大小不均勻
、密度不一致，分布不均勻）因此
，可造成漏診
、誤診，本組中有15例疑肺泡細(xì)胞癌而作纖維支氣管鏡檢查而確診
。
青少年組合并肺外結(jié)核明顯多于老年組
。青少年組中部分病人先出現(xiàn)肺外結(jié)核癥狀，尤其是結(jié)核性腦膜炎者
，就診拍X線胸片才發(fā)現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核
。由肺部結(jié)核病灶或淋巴結(jié)結(jié)核的結(jié)核菌進(jìn)入不同的血管、淋巴管
、播散情況也有很大差別
，如結(jié)核菌進(jìn)入肺動脈，直接播用到肺
，僅導(dǎo)致肺部血行播用
，結(jié)核菌侵入肺靜脈
，通過體循環(huán)播散到全身各器官，結(jié)核菌侵入淋巴系統(tǒng)則可引起淋巴系統(tǒng)播散
，青少年大多繼發(fā)于原發(fā)型肺結(jié)核
，靠近肺靜脈，當(dāng)一次或短期內(nèi)細(xì)菌大量侵入引急性血行播散型結(jié)
，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變
，常伴有結(jié)核性腦膜炎或其他臟器結(jié)核。而老年人肺部隱潛性病灶中結(jié)核菌破潰進(jìn)入血液循環(huán)或由于肺部繼發(fā)性肺結(jié)核病灶侵蝕鄰近淋巴管引起
，因此常常是少量結(jié)核菌間歇多次入侵
，從而形成亞急性或慢性血行播散型結(jié)核。
參考文獻(xiàn)
1
、中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核學(xué)分會
，肺結(jié)核診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志
，2001
，24（2）：70
2、李龍蕓
，趙秋霞
，羅慰慈，等
。血行播散型肺結(jié)核182例臨床分析
，中華內(nèi)科雜志，1998
、37（12）：797
3
、孫忠亮主編，中國醫(yī)學(xué)百科全書
，肺病學(xué)
，上海；上?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？萍汲霭嫔?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，1986，51
。
本文發(fā)表在2002年第四期浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)上
。
結(jié)核病的結(jié)核病分型
【答案】：I型：原發(fā)型肺結(jié)核，多見于兒童
，典型病變包括肺部原發(fā)灶
、引流淋巴管和肺門淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征
。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微
，不治自愈
，很少排菌。
Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核
，兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核
；成人多由原發(fā)感染灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血引起。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者
。
Ⅲ型：繼發(fā)性肺結(jié)核
，為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見的類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段
，病灶趨于局限
，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多
。
Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎，常見胸腔積液
，為滲出液
，草綠色，淋巴細(xì)胞為主
，ADA明顯升高
。
V型：其他肺外結(jié)核。
結(jié)核病的特點(diǎn)
答：結(jié)核病可侵害人和多種動物
，約有50種哺乳動物
、25種禽類可感染本病。易感性因動物種類和個體不同而異
；家畜中牛最易感
，特別是奶牛，其次為黃牛
、牦牛
、水牛，豬和家禽易感性也很強(qiáng)
，羊極少感染本病
。結(jié)核病一年四季均可發(fā)生，一般零星散發(fā)
。其潛伏期一般為3～6周
，有的可長達(dá)數(shù)月或數(shù)年。
人和動物結(jié)核病
，主要經(jīng)呼吸道傳播
，部分由消化道傳播?div id="4qifd00" class="flower right">
；疾⌒笄?div id="4qifd00" class="flower right">
，尤其是開放性患畜是主要的傳染源
，其痰液、糞尿
、乳汁和生殖道分泌物中都可以帶菌
，易感動物接觸以上污染物，通過呼吸道
、消化道可感染此病
。
試述結(jié)核病的臨床分型及診斷記錄格式。
【答案】：(1)結(jié)核病臨床分型：中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核的分會將結(jié)核病統(tǒng)一分為：①Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核
，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。②Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核
，包括包性（粟粒性）及亞急性
、慢性血行播散型肺結(jié)核。③Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核
，包括浸潤型肺結(jié)核
、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪肺炎
、結(jié)核球等
。④Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎，包括干性
、滲出性結(jié)核性胸膜炎及結(jié)核性膿胸
。⑤Ⅴ型：肺外結(jié)核，按結(jié)核病變部位及臟器命名
，如骨結(jié)核
、腎結(jié)核、腸結(jié)核
、結(jié)核性腦膜炎等
。菌陰肺結(jié)核指3次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。
(2)肺結(jié)核診斷記錄：應(yīng)包括病變范圍及部位
、類型
、痰菌情況及化療史。病變范圍按左
、右側(cè)
，每側(cè)以上、中
、下肺野記述
，以第2及第4前肋內(nèi)端下緣作水平線，將兩肺野肺分為上、中
、下部分
。痰菌以涂（涂片）、集（集菌）
、培（培養(yǎng)法）記錄
，陽性以(+)，陰性以（-）表示
，病人無痰或未查
，注明"無痰"或"未查"?div id="d48novz" class="flower left">
；熓贩殖踔渭皬?fù)治
。初治指既往未用過抗結(jié)核藥治療或用藥時間少于1個月以上的新發(fā)病例；復(fù)治指既往曾應(yīng)用抗結(jié)核藥1個月以上的新發(fā)病例
、復(fù)發(fā)病例
、初治失敗病例。記錄時可在類型后加括弧說明
，如血行播散型肺結(jié)核注明急性或慢性
；繼發(fā)型注明空洞、干酪肺炎等
。舉例：雙上肺繼發(fā)型肺結(jié)核，涂(+)
，初治
。
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