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       首頁(yè) >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識(shí) >> 經(jīng)方醫(yī)案
    
      

      


      
    
      
        
      防已茯苓湯（痛風(fēng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、心衰
      、腎病
      、尿毒癥
      、妊娠水腫）
      
        
      
            倪海廈
            2023-04-28 20:12:54
        
      

        
      
           
      【方劑名】防已茯苓湯
      【出處】漢·《金匱要略》
      【類別】祛濕劑
      【組成】防己三錢(9克)
        、黃芪三錢(9克)
        、桂枝三錢(9克)
      、茯苓六錢(18克)
      、甘草二錢(6克)
      。
      【用法】以水1200毫升
      ，煮取400毫升
      ，分3次溫服。
      【功效】益氣通陽(yáng)
      ，利水消腫
      。
      【主治】主治皮水，周身浮腫
      ，四肢腫脹
      ，四肢聶動(dòng)者，舌苔白
      ，脈浮
      。臨床主要用于治療痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
        、下肢深靜脈血栓后遺癥等病癥
        。臨床報(bào)道也見于治療坐骨神經(jīng)痛、慢性心力衰竭
        、腎病綜合征水腫
        、特發(fā)性水腫、妊娠水腫
        、急性腎小球腎炎
        、肝硬化腹水、急
        、慢性腎炎
        ，營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，尿毒癥等證屬皮水水腫者
        。
      【要點(diǎn)】
      ①癥見四肢浮腫
        ，按之沒指，不惡風(fēng)
        ，腹腫脹如鼓
        ，不渴，小便不利
        ，舌淡苔白
        ，脈浮。
      ②表虛之外邪內(nèi)飲見四肢浮腫
        、聶聶動(dòng)者
        。本方治浮腫，適用于表虛證的浮腫
        ，當(dāng)有汗出惡風(fēng)癥
      。
      ③脈浮，汗出惡身重
      ，身腫
      ，下肢腫重者
      。
      【條文】
      《金匱要略?水氣病》第22條：皮水為病，四肢腫
      ，水氣在皮膚中
      ，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之
      。
      《金匱要略?水氣病》第20條：“風(fēng)水
      ，脈浮，身重
      ，汗出惡風(fēng)者
      ，防己黃芪湯之?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      ！?/p>
      《胡希恕先生注》本條本條形似風(fēng)水
      ，但實(shí)為皮水。二者脈皆浮
      ，皆有水
      ，區(qū)別在于有無(wú)表證，本條言但頭汗出
      ，表無(wú)他病
      ，即知非風(fēng)水之病。水性就下則下重
      ，腰以下自前陰至腿腫甚
      ，難以屈伸。
      《倪海廈》防己茯苓湯
      ，是水累積在肌肉
      、三焦淋巴系統(tǒng)里面。
      ①防己黃芪湯是用在風(fēng)水,就是剛開始有水病在表的時(shí)候用的,而防己茯苓湯是用在皮水
      ，就是當(dāng)病走到半表半里中間時(shí)用的
        。
      ②防己黃芪湯證的人一定不會(huì)口渴，防己茯苓湯一定有渴癥出現(xiàn)
        。
      ③防己茯苓湯 （水腫 利小便），水氣為患四肢腫
        ，通陽(yáng)健脾利水長(zhǎng)
      。
      【病機(jī)】脾失健運(yùn)，水濕停留
      ，阻遏陽(yáng)氣
      。脾氣虛弱，不能運(yùn)化水濕
      ，水氣內(nèi)生而逆亂
      ，以此而演變?yōu)槠⑻撍翰±聿∽C
      。
      【要點(diǎn)】根據(jù)四肢水腫沉重，脘腹不適
      ，或小便不利
      ，舌質(zhì)淡，苔薄略膩
      ，脈緊或沉為用方審證要點(diǎn)
      。
      【西醫(yī)】 慢性腎炎水腫、蛋白尿
      ，心臟病水腫
      ，肝硬化腹水，粘液性水腫
      ，特發(fā)性水腫
      ，充血性心衰合并水腫，貧血水腫等
      。
      【導(dǎo)讀】 防己茯苓湯主治脾虛水泛證
      ，無(wú)論是心臟病水腫，還是腎臟病水腫
      ，只要病證表現(xiàn)符合脾虛水泛證
      ，用之即有良好治療作用。筆者結(jié)合臨床治療體會(huì)
      ，認(rèn)為合理運(yùn)用防己茯苓湯治療泌尿系難治性疾病
      ，則效果非凡。
      【辨證】 脾虛水泛證：四肢水腫沉重
      ，手足不溫
      ，體倦，肌肉跳動(dòng)
      ，或面目浮腫
      ，舌淡，苔白滑
      ，脈沉
      。
      【解讀】皮水為病則四肢腫，正不足于表
      ，故水氣乃得踞于皮膚中而不去
      。聶聶動(dòng)，即微動(dòng)狀
      ，與瞤動(dòng)同屬水氣為患
      ，若皮水病而四肢轟聶聶動(dòng)者，宜以防己茯苓湯主之。桂枝
      、甘草
      、黃芪解太陽(yáng)之表，防己
      、茯苓治在太陰
      ，故本方證當(dāng)屬太陽(yáng)太陰合病證。溫脾利水
      ，通陽(yáng)消腫
      。
      【衷中參西】 合理運(yùn)用防己茯苓湯指導(dǎo)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病，無(wú)論是治療消化疾病
      ，還是治療心腎疾病等
      ，都必須符合防己茯苓湯主治病變證機(jī)與審證要點(diǎn)，以此才能取得治療效果
      。臨證選用防己茯苓湯治療西醫(yī)疾病還可用于：慢性胃炎
      ，慢性結(jié)腸炎等。
      【方解】防己
      、茯苓利尿逐水
      ，復(fù)以黃芪補(bǔ)虛實(shí)表，桂枝
      、甘草降沖氣而和榮衛(wèi)
      ，表氣實(shí)榮衛(wèi)調(diào)則不使水氣復(fù)留于皮中。此治皮水的正法
      ，茯苓重用在于利水
      ，故治表虛氣沖，水居皮中不去
      ，水氣相搏而四肢聶聶動(dòng)者
      。
      【歌訣】四肢聶聶動(dòng)無(wú)休，皮水情形以此求
      ，己桂芪三草二錢
      ，茯苓六錢砥中流。
      【加減】
      小便不利者
      ，加豬苓
      、澤瀉，以增強(qiáng)瀉濕
      ；
      大便溏者
      ，加大腹皮、薏苡仁
      ，以利濕實(shí)大便；
      惡寒者，加附子
      、細(xì)辛
      ，以通陽(yáng)化濕等。
      浮腫明顯
      ，加大腹皮生姜皮
      、桑白皮、車前子
      ；
      下肢腫
      ，身重乏力，加大腹皮
      、木瓜
      。
      腫甚者加豬苓、澤瀉
      、玉米須;
      大量蛋白尿者
      ，重用黃芪，加太子參
      、菟絲子
      、補(bǔ)骨脂;
      陽(yáng)虛明顯者
      ，加仙靈脾、巴戟天;
      陰虛為主者
      ，去桂枝加女貞子、丹皮
        、生地
        、枸杞子、山萸肉;
      伴咳喘者加葶藶子
      、杏仁
      。
      小兒腎病綜合征應(yīng)用防己茯苓湯加減，藥用茯苓
      、防己
      、黃芪、大腹皮各6克
      ，桂枝3克
      ，炙甘草2克，陳皮
      、焦白術(shù)各4克
      。
      【禁忌】
      【選方】
      ①痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎：采用防己茯苓湯加減配合西藥治療痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎26例，與單純西藥治療26例作對(duì)照
      。以癥狀消失
      ，血尿酸正常，隨訪2個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)為顯效標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：治療組總有效率100%
      ，列照組92%
      。(《現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志》2005年第15期)
      ②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：采用防己茯苓湯治療加味治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎22例，對(duì)照組20例予每周服用甲氨蝶呤
      ，兩組疼痛明顯者均加非甾體消炎藥
      。以連續(xù)2個(gè)月以上出現(xiàn)下列6項(xiàng)中的至少5項(xiàng)為顯效標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵時(shí)間少于15分鐘；②無(wú)疲勞感
      ；③無(wú)關(guān)節(jié)痛
      ；④活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛或無(wú)關(guān)節(jié)壓痛；⑤無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹
      ；⑥血沉(魏氏法)女性小于30 mm/h
      ，男性小于20 mm/h。結(jié)果：治療組總有效率86%,對(duì)照組56%
      ，治廳組優(yōu)于對(duì)照組
      。(《現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志》2007年第7期)
      ③下肢深靜脈血栓后遺癥：采用防己茯苓湯加味治療下肢深靜脈血栓后遺癥64例，對(duì)照組56例予邁之靈口服
      。療程2個(gè)月
      。以下肢腫脹、疼痛完全消退
        ，肢體平面周長(zhǎng)同健側(cè)相比周徑2差<2 cm
        ，淺靜脈擴(kuò)張消失，活動(dòng)后肢體無(wú)腫脹為顯效標(biāo)準(zhǔn)
        。結(jié)果：治療組總有效率為93.7%
        ，對(duì)照組76.8%。(《河北中醫(yī)》2012年第3期)
      ④慢性腎炎浮腫（慢性腎炎）：
      女30歲
        ，1959年4月25日初診
        。發(fā)現(xiàn)慢性腎炎已5年，常四肢浮腫
        ，腰痛
        ，頭暈或痛，月經(jīng)量多
        、后期
        ，查P.S.P第一小時(shí)60%，第二時(shí)10%
        ，苔白厚膩
        ，脈沉弦，證屬表虛里飲
        ，治以益氣養(yǎng)血
        ，調(diào)榮利水
        ，予防己茯苓湯合當(dāng)歸芍藥散加減：防己10克，茯苓24克
      ，桂枝10克
      ，生黃芪12克，炙甘草6克
      ，當(dāng)歸10克，白芍12克
      ，川芎10克
      ，蒼白術(shù)各6克，豬苓10克
      ，生姜10克
      。結(jié)果：上藥服6劑，服藥期間諸癥差
      ，但停藥浮腫又復(fù)發(fā)
      ，繼加減服用1個(gè)月余，浮腫未再?gòu)?fù)發(fā)
      。
      ⑤胡希恕驗(yàn)案（腎小球腎炎）：
      男23歲
      ，初診日期1965年12月11日。 患者于1965年5月發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎
      ，服激素治療未能治愈
      ，近仍乏力，納差
      ，心悸
      ，雙下肢浮腫，口干思飲
      ，汗出惡風(fēng)
      ，苔白膩，脈細(xì)弦滑
      。尿常規(guī)：尿比重1.020
      ，尿蛋 白（ 3+），白細(xì)胞1~3
        ，紅細(xì)胞15~20
        。證屬里有水飲，外有表虛營(yíng)衛(wèi)不和
        ，治以固表利水
        ，與防己黃芪湯： 防己10克，生黃芪12克
        ，炙甘草6克
        ，蒼術(shù)10克
        ，生姜10克，大棗4枚 結(jié)果：上藥服3劑后
        ，小便增多
        ，雙下肢腫減，汗出減少
        。繼加減服用1個(gè) 月
        ，浮腫消除，唯感乏力
        ，查尿常規(guī)：尿比重1.016
        ，尿蛋白（+），白細(xì)胞0~1
      ，紅細(xì)胞1~10
      ，再繼續(xù)隨證治之。3個(gè)月后查尿蛋白為（±）
      。
      ⑥腎病綜合征水腫：
      男57歲
      。有多年腎病綜合征病史，因下肢水腫明顯
      ?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ？淘\：四肢水腫沉重，腹脹
      ，腰酸
      ，頭暈，乏力
      ，舌淡
      ，苔白略滑，脈弱
      。辨為脾虛水泛證
      ，給予防己茯苓湯加味：防己9g，黃芪9g
      ，桂枝9g
      ，茯苓18g，炙甘草6g
      ，豬苓12g
      ，澤瀉15g，附子6g
      ，萊菔子10g
      ，白術(shù)15g。6劑
      ，1日1劑
      ，水煎2次合并分3服
      。二診：水腫有減輕，飲食轉(zhuǎn)佳
      ，又以前方治療30余劑
      ，水腫消除。之后
      ，復(fù)以前方因病情變化而適當(dāng)加減治療腎病綜合征半年
      ，諸證悉除。隨訪1年
      ，一切尚好
      。
      用方點(diǎn)撥：腎病綜合征病變部位雖在腎，但病證表現(xiàn)與脾主四肢及運(yùn)化水濕有著密切關(guān)系
      ，如四肢沉重，水腫
      ，腹脹等病變證機(jī)是脾虛不能運(yùn)化
      ，水氣內(nèi)生而泛溢，以此辨為脾虛水泛證
      。方中防己茯苓湯益氣補(bǔ)脾
      ，制水利水，加豬苓
      、澤瀉
      ，以增強(qiáng)利水消腫，附子溫陽(yáng)化水
      ，白術(shù)健脾制水
      ，萊菔子消食下氣。方藥相互為用
      ，以奏其效
      。
      防己茯苓湯《金匱筆記》(倪海廈)
      我們剛剛介紹的是風(fēng)水。水病剛開始的時(shí)候就可以看到風(fēng)水,就兩個(gè)癥狀
      。皮水,就是風(fēng)水沒有治好,來(lái)不及開防己黃芪湯,也不會(huì)開越婢湯,病往里面走了一點(diǎn),就叫做皮水
      。皮水,四
      肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動(dòng)者,防己茯苓湯,這是水累積在肌肉里面,如果累積在皮層的下方,就是我們剛才介紹的,但這個(gè)皮層下方已經(jīng)沒有了。四肢聶聶動(dòng)者,防己茯苓湯,可
      以說(shuō)在三焦淋巴系統(tǒng)里面
      。當(dāng)水在三焦淋巴系統(tǒng)里面的時(shí)候,把白術(shù)拿掉,變成桂枝跟茯苓,為什么?桂枝是行陽(yáng)的,除了行全身的陽(yáng)以外,把心火導(dǎo)到小腸也是要靠桂枝
      。茯苓能夠在三焦里面產(chǎn)生油膜,所以說(shuō)茯苓能夠利水。如果水跑到三焦油膜里面,跑到肌肉里面的時(shí)候,手和肌肉“四肢聶聶動(dòng)”
      ，手會(huì)抖 ,但最主要是肌肉也跟著動(dòng)
      。我遇到帕金森的時(shí)候,一摸他的肌肉在跳,這個(gè)病人沒有辦法自主,就是肌肉在那邊動(dòng),防己茯苓湯來(lái)加減。
      病在風(fēng)水的時(shí)候,初癥的時(shí)候沒有渴,病比較久的時(shí)候,病人都會(huì)渴,所以從當(dāng)你當(dāng)進(jìn)入皮水以后呢,就出現(xiàn)渴癥
      。這個(gè)病人一定會(huì)有渴
      。防己茯苓湯的處方
      ，防己、黃芪
      、桂枝等量, 重用茯苓,把水從肌肉里面利掉
      。有的病人有尿毒,我們也會(huì)用到這個(gè)這個(gè)防己茯苓湯,只要他有這個(gè)癥狀,肌肉在那邊顫動(dòng)，我們都會(huì)用到防己茯苓湯
      。
      【比較】
      (1) 茯苓桂枝甘草大棗湯:茯苓半斷桂枝四兩(去皮)甘草二兩(炙) 大棗十五枚
      (2)茯苓甘草湯:茯苓二兩桂枝二兩(去皮) 甘草一兩(炙) 生姜三兩(切)
      (3)苓桂術(shù)甘湯:茯苓四兩桂枝三兩甘草2二兩白術(shù)三兩
      (4)茯苓澤瀉湯:茯苓半斤桂枝二兩甘草二_兩 白術(shù)三兩生姜四兩澤瀉四兩
      (5 )桂枝茯苓五味甘草湯:茯苓四兩桂枝四兩(波)甘草三兩(炙)五味子半升
      (6)桂苓甘草龍骨牡蠣湯:茯苓四兩桂枝一兩甘草二兩牡蠣二兩龍骨二兩
      (7 )防己茯苓湯:茯苓六兩桂枝三兩甘草二_兩防己三兩黃芪三兩
      (1)防己地黃湯:防己一錢,桂枝三錢,防風(fēng)三錢,甘草二錢(現(xiàn)代量) ;
      (2)防己茯苓湯:防己三兩黃芪三兩桂枝三兩茯苓六兩甘草二兩
      。
      (1)防己茯苓湯:防己三兩黃芪三兩桂枝三兩茯苓六兩甘草二兩
      (2)防己黃芪湯:防己一兩,甘草半兩(炒) ,白術(shù)七錢半, 黃芪- -兩一分(去蘆)
      ( 1)防己黃芪湯是用在風(fēng)水,就是剛開始有水病在表的時(shí)候用的,而防己茯苓湯是用在皮水,就是當(dāng)病走到半表半里中間時(shí)用的。
      【應(yīng)用集錦】
      1
      、帕金森的時(shí)候,一摸他的肌肉 ,他的肌肉在跳,這個(gè)病人沒有辦法自主,就是肌肉在那邊動(dòng),防己茯苓湯來(lái)加減;
      2.病人有尿毒,也會(huì)用到防己茯苓湯,只要有肌肉在那邊顫動(dòng),都會(huì)用到防己茯苓湯;
      3
      、防己、黃芪
      、桂枝等量,重用茯苓;
      4
      、( 1 )如果水跑到三焦油膜、跑到肌肉里面的時(shí)候,手和肌肉“四肢聶聶動(dòng)”
      ，手會(huì)抖 ,但最主要是肌肉也跟著動(dòng)
      。
      ( 2 )帕金森病人,如果他的肌肉在跳,沒有辦法自主,就是肌肉在那邊動(dòng),防己茯苓湯來(lái)加減。
      5
      、防己茯苓湯還可以用于癤浮腫和肘膝關(guān)節(jié)無(wú)痛性腫脹
      。
      【防己茯苓湯與防己黃芪湯區(qū)別】
      兩方均含有防己、黃芪
      、甘草
      ，因此益氣祛風(fēng)是其共性。
      防己茯苓湯另有桂枝和茯苓
      ，如徐可忠所說(shuō)的“以苓協(xié)桂滲周身之濕”, 而成為一張溫陽(yáng)健脾利水的方劑
      ；。皮水為病
      ，四肢腫
      ，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者
      ， 防己茯苓湯主之
      。
      防己茯苓湯所治皮水，系指“外證肘腫,按之沒指
      ，不惡風(fēng)”
      ，“身腫而冷,狀如周痹”之證。此乃衛(wèi)陽(yáng)不足,水濕郁于肌膚所致
      。故方中以茯苓為君,配|伍桂枝
      、黃芪溫補(bǔ)衛(wèi)陽(yáng),組成溫陽(yáng)利水之劑。而不言脈浮
      。
      防己黃芪湯則有白術(shù)和姜棗以培士和中
      ，健脾運(yùn)濕而無(wú)溫陽(yáng)作用
      。風(fēng)濕，脈浮,身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之
      。
      防己黃芪湯主治為風(fēng)水表虛證
      ，故方中以黃芪與防己配伍，固表祛風(fēng)而行水
      ，癥見汗出惡風(fēng)
      ，身重而脈浮。
      倪海廈：防己黃芪湯證的人一定不會(huì)口渴
      ，防己茯苓湯一定有渴癥出現(xiàn)
      。
      【證病機(jī)辨證】
      防己黃芪湯：(太陽(yáng)中風(fēng)合太陰外證濕邪)水濕停滯于肌膚,衛(wèi)表不涸,津液外泄汗出,惡風(fēng),脈浮弱濡散，謚氣固表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),利水化濕
      防己茯苓湯：(太表里證合陽(yáng)明)水氣停于肌膚,之津虧而失養(yǎng)四肢腫,聶聶動(dòng),小.便不利解表利水,氣通陽(yáng),表里分消
      防己地黃湯：(太陽(yáng)陽(yáng)明合病)表證兼血虧虛熱擾神脈浮,神識(shí)錯(cuò)亂,精神昏亂,獨(dú)語(yǔ)不休清熱除邪通解表,滋養(yǎng)營(yíng)血
      22.風(fēng)濕脈浮,腫,詘,惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之
      。
      23.防己地黃湯治病如狂狀,行,獨(dú)語(yǔ)不休
      ，無(wú)寒熱,其脈浮。( 鼴要略
      。中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五
      。附方)
      24.皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動(dòng)者,防己茯苓湯注之。


      

          
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