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       首頁 >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識(shí) >> 經(jīng)方醫(yī)案
    
      

      


      
    
      
        
      《傷寒論》一方二法初探
      
        
      
            醫(yī)案日記
            2023-04-30 14:48:52
        
      

        
      
           
      摘要:作為中醫(yī)四大經(jīng)典的《傷寒論》，因其六經(jīng)辨證
      、方證對(duì)應(yīng)的良效而聞名，無數(shù)醫(yī)家鉆研該書并在臨床取得很好的療效。近代胡希恕先生即是其中的佼佼者
      ，他雖出生草根，但治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，往往能醫(yī)好疑難雜癥。本文是其弟子馮世倫在整理
      、學(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí)所得，可為學(xué)習(xí)者指出一條途徑
      。
      每次整理胡希恕先生的遺作及學(xué)習(xí)《傷寒論》原文
      ，總有不同的收獲。而今整理其注解《傷寒論》的原文時(shí)
      ，引起筆者深思的是論中的“一方二法”
      。此四字是方后注解，既往對(duì)此一讀而過
      ，未引為重視
      。但近幾年常思考六經(jīng)類證、方證的六經(jīng)歸類
      ，對(duì)不少方證難以認(rèn)定六經(jīng)歸屬，故在臨床中常思考這一問題
      。再次讀到此四字
      ，有所感悟。
      一方二法之原意
      “一方二法”四字
      ，僅見于《傷寒論》第174條的桂枝附子去桂加白術(shù)湯方后注：“右五味
      ，以水六升，煮取二升
      ，去滓
      ，分溫三服。初一服
      ，其人身如痹
      ，半日許復(fù)服之，三服都盡
      ，其人如冒狀
      ，勿怪。此以附子
      、術(shù)
      ，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除
      ，故使之耳
      。法當(dāng)加桂四兩，此本一方二法，以大便硬
      ，小便自利
      ，去桂也；以大便不硬
      ，小便不利
      ，當(dāng)加桂?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">！?/p>
      原文的大意是
      ，治風(fēng)濕相搏本應(yīng)用桂枝附子湯，因大便硬
      ，小便頻利而去桂枝
      ；若大便不硬，小便不頻利
      ，還應(yīng)用桂枝
      。
      方后注其原意，是對(duì)桂枝附子湯方證
      、對(duì)第174條原文做進(jìn)一步注釋
      。原文“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏
      ，身體疼煩
      、不能自轉(zhuǎn)側(cè)、不嘔
      、不渴
      、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之
      ；若其人大便硬
      、小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之
      ?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">！笔钦f平時(shí)多濕患太陽傷寒證，則呈現(xiàn)為風(fēng)濕相搏證
      。身體疼煩
      ，謂身體盡疼痛，以至煩躁不寧
      。不能自轉(zhuǎn)側(cè)
      ，謂動(dòng)則痛益劇，以是不能自力轉(zhuǎn)動(dòng)
      。不嘔
      ，為病未傳少陽；不渴，為病未傳陽明
        ；脈浮
        ，為病在表，但虛而澀
        ，故此辨六經(jīng)為少陰病
        ，辨方證為桂枝附子湯證，即用桂枝附子湯治療
        ，治屬少陰
        。
      如果臨床上見到以上的癥狀，但同時(shí)伴見小便頻數(shù)
        、大便干硬者
        ，是因小便過多而致大便硬，則證由表傳里
        ，呈現(xiàn)少陰太陰合病
        ，雖有少陰表證，但此為津液亡失于里
        ，不可大發(fā)汗
        ，應(yīng)重在溫中生津液，治在太陰
        ，因此治療用桂枝附子湯去桂枝加白術(shù)（《金匱要略》名為白術(shù)附子湯）
      。
      后來的經(jīng)方傳承者（《傷寒論》作者），反復(fù)研究認(rèn)識(shí)
      ，感悟到這一方二法的變化蘊(yùn)涵理論的升華，把這一認(rèn)識(shí)記載于方后注
      。即認(rèn)為桂枝附子湯一方
      ，原是治療風(fēng)濕相搏的少陰病之劑，因又見小便頻數(shù)
      、大便硬
      ，故去桂枝加白術(shù)，變?yōu)橹紊訇幪幒喜≈▌?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">，這樣一個(gè)方既可以用于解表法
      ，又可用于溫里法，因稱一方二法
      。
      顯而易見
      ，所謂二法，是指八綱病位概念的不同
      ，治用不同的方法
      。一方二法的提出，具有深意。
      一方二法有深意
      一方二法雖僅見于第174條方后注
      ，但《傷寒論》許多條文體現(xiàn)了這一精神
      ，值得考究。桂枝附子湯方證在《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》重出
      ，方名白術(shù)附子湯
      ，但方后注自“法當(dāng)”以下52字缺如。刪去的原因
      、兩者孰前孰后
      ，很難斷定；但方后注是對(duì)方證的注釋
        ，又多是后世對(duì)前人的注釋
        ，是對(duì)前人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是可以肯定的
        。因此
        ，一方二法是后人繼承前人用方證的體會(huì)，是對(duì)一個(gè)方證變化規(guī)律的認(rèn)識(shí)
        。這樣一個(gè)個(gè)方證認(rèn)識(shí)的積累
        ，不但豐富方證，而且使治法
        、理論提高發(fā)展
        。
      細(xì)讀《傷寒論》原文，體現(xiàn)一方二法的方證還是很多的
        ，如桂枝湯證和桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證
        、桂枝湯證與小建中湯證、葛根湯證和葛根加半夏湯證
        、越婢湯證和越婢加術(shù)湯證等
        ，皆屬于一方二法的變化?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？芍?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ，整部《傷寒論》是許多個(gè)一方二法變化組成，亦可知
        ，經(jīng)方的發(fā)展
      ，是古代用方證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。
      由《漢書·藝文志》記載：“經(jīng)方者
      ，本草石之寒溫
      ，量疾病之淺深，假藥味之滋
      ，因氣感之宜
      ，辨五苦六辛
      ，致水火之齊，以通閉解結(jié)
      ，反之于平
      。”可知
      ，經(jīng)方起源于神農(nóng)時(shí)代
      ，初期用單方治病，所用理論是八綱
      ，即寒
      、熱、虛
      、實(shí)
      、表、里
      、陰
      、陽，后來漸漸發(fā)展用復(fù)方治病
      ，其理論是由許多一方二法的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
      ，漸漸由八綱辨證發(fā)展為六經(jīng)辨證。
      筆者由一方二法可體會(huì)到
      ，《傷寒論》雖以六經(jīng)分篇
      ，但許多方證卻未按六經(jīng)歸類分篇，桂枝加附子湯治屬少陰
      ，卻置于太陽病篇
      ；大青龍湯治屬太陽陽明合病，卻置于太陽病篇……當(dāng)然六經(jīng)分篇還有其他原因
      ，而一方二法的變化更是關(guān)鍵
        。
      明末清初醫(yī)家張路玉對(duì)一方二法有深刻認(rèn)識(shí)：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨證之進(jìn)退
      ，加桂枝、干姜?jiǎng)t進(jìn)而從陽
      ，若加瓜蔞
      、石膏，則進(jìn)而從陰
      ?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ！奔词钦f，小柴胡湯原治半表半里陽證少陽病
      ，但經(jīng)加桂枝
      、干姜等則可治半表半里陰證厥陰病
      ，這不恰好體現(xiàn)了一方二法的變化嗎？一個(gè)方劑通過加減變化
      ，可治療陽證和陰證
      ，可治療表證和里證，其變化規(guī)律是八綱的變化
      ，一方二法的變化
      。
      一個(gè)方劑的適應(yīng)證變化，可出現(xiàn)六類不同的證
      ，其變化規(guī)律即是六經(jīng)
      ，恰如胡希恕先生提出的“經(jīng)方的六經(jīng)來自八綱”。
      一方二法的啟發(fā)
      筆者由一方二法得到啟發(fā)
      ，對(duì)經(jīng)方的方證認(rèn)識(shí)更加清晰
      。如對(duì)溫經(jīng)湯方證，臨床常用本方
      ，但對(duì)其六經(jīng)歸類一直舉棋不定
      。因從條文看：“婦人年五十，所病下利（血）數(shù)十日不止
      ，暮即發(fā)熱
      ，少腹里急，腹?jié)M
      ，手掌煩熱
      ，唇口干燥，何也
      ？師曰：此病屬帶下
      。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)
      ，瘀血在少腹不去
      。何以知之？其證唇口干燥
      ，故知之
      。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">！保ā督饏T要略·婦人雜病》第9條）
      此時(shí)上熱下寒明顯
      ，似可歸屬于厥陰病。從方藥分析
      ，治屬上熱下寒亦似屬厥陰
      。但在臨床中，常有患者不見唇口干燥
      、暮即發(fā)熱
      ，辨六經(jīng)是否還為太陰?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">。慷R床常以溫經(jīng)湯去麥冬治療
      ，療效頗佳
      。這樣看來，溫經(jīng)湯治上熱下寒
      ，麥冬清上熱可屬陽明
      ，那本方亦可歸屬陽明太陰合病
      ？這樣屬厥陰還是屬陽明太陰
      ？方證的六經(jīng)歸屬猶豫不定。
      而今受一方二法啟發(fā)
      ，對(duì)其歸類心中較為明了
      ，即溫經(jīng)湯由芎歸膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散
      、吳茱萸湯
      、桂枝茯苓丸、麥門冬湯諸方合并組成
      。既用吳茱萸湯去大棗加桂枝降逆止嘔以溫胃驅(qū)下寒
      ，又用麥門冬湯去大棗滋枯潤燥以補(bǔ)胃之虛，涼血清上熱
      。
      同時(shí)
      ，又以桂枝、生姜引邪外出
      ，故本方當(dāng)屬清上溫下
      ，為治厥陰半表半里較為合理。溫下寒主用吳茱萸湯
      、當(dāng)歸芍藥散
      ，清上熱主用麥冬，如無口干
      、手掌煩熱則去麥冬
      ，則治由厥陰變?yōu)樘帪橹鳌?/p>
      這樣在臨床治病，遵循經(jīng)方辨證論治規(guī)律
      ，先辨六經(jīng)
      ，繼辨方證，當(dāng)辨六經(jīng)為太陰病時(shí)
      ，辨方證不必拘泥溫經(jīng)湯原屬治厥陰，可選用原治厥陰病的溫經(jīng)湯加減治療
      ，做到方證對(duì)應(yīng)治愈疾病
      。
      此正是體現(xiàn)有是證用是方
      、“觀其脈證，知犯何逆
      ，隨證治之”之道
      ，其道亦即一方二法。由一方二法也可知
      ，六經(jīng)是諸多方證一方二法變化而成
      。
      | 作者簡(jiǎn)介 |
      馮世綸，男
      ，1938年5月出生于河北?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">，F(xiàn)任主任醫(yī)師、教授
      。1965年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)
      ，先后任職于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院
      ，胡希恕名家研究室
      ，多年來一直從事中醫(yī)的臨床、科研
      、教學(xué)工作
        ，20世紀(jì)80年代，從事氣管炎研究
        ，獲國家科技大會(huì)獎(jiǎng)
        。90年代從事類風(fēng)濕研究，獲衛(wèi)生部科技進(jìn)步獎(jiǎng)
      。
      馮世綸教授師承于董建華
      、趙紹琴、胡希恕等著名中醫(yī)
      ，數(shù)十年來一直從事經(jīng)方的研究和臨床應(yīng)用
      ，系統(tǒng)整理總結(jié)了經(jīng)方大師胡希恕先生對(duì)經(jīng)方研究成果，并考證了經(jīng)方理論體系的形成
      ，率先提出《傷寒論》屬中醫(yī)獨(dú)特的經(jīng)方理論體系
      ，發(fā)表了“《傷寒雜病論》是怎樣撰成的”等論文。馮世綸教授多年潛心于學(xué)術(shù)研究及臨床
      ，破解了多個(gè)學(xué)術(shù)困惑
      ，指出經(jīng)方是有獨(dú)特理論體系，不同于以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系
      。其臨床應(yīng)用經(jīng)方治療內(nèi)
      、婦、兒
      、外科等病
      ，藥簡(jiǎn)而效彰
      。
      

          
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