吳茱萸湯臨床驗案舉隅
吳茱萸湯源于漢代張仲景《傷寒論》，由吳茱萸
、人參
、生姜、大棗4味藥物組成
。《傷寒論》原著中論及吳茱萸湯的條文有三：243條“食谷欲嘔
，屬陽明也，吳茱萸湯主之”
，[1]309條“少陰病
，吐利
，手足厥逆
，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”
，[1]378條“干嘔，吐涎沫
，頭痛者
，吳茱萸湯主之”。[1]3條原文中張仲景為吳茱萸湯開列了5個癥狀：頭痛、手足厥逆、煩躁、嘔吐、下利。
姜莉云主任醫(yī)師
，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才
，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，碩士生導(dǎo)師
，昆明市名中醫(yī)
，從事中醫(yī)臨床、科研工作20余年
。筆者師從于姜莉云主任醫(yī)師
，導(dǎo)師尤其擅長中醫(yī)脾胃疾病的臨床辨證，跟師近一年
，導(dǎo)師在臨床上使用吳茱萸湯在消化疾病中的應(yīng)用廣泛，學(xué)習(xí)十之一二
，總結(jié)如下
。
1 陽明病證治
《傷寒論》“陽明病篇”的第243條說：“食谷欲嘔
，屬陽明也
，吳茱萸湯主之，得湯反劇者
，屬上焦也?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！标柮鲗傥福魇芗{
、腐熟水谷，其氣以下降為順
。胃氣虛寒，不能腐熟水谷而氣上逆
，則食谷而欲嘔吐
，故用吳茱英湯溫胃散寒，降逆止嘔
。尤在涇曾說：“陽明中虛
，客寒乘之，食谷則嘔
，故宜吳茱萸湯以益虛而溫胃?div id="m50uktp" class="box-center"> ！焙蹩杉痈阶訙囟⒅瑖I吐
、噦逆甚加丁香
、蔻仁溫而降之。在臨床使用中243條非單純陽明胃中寒
，常與厥陰肝經(jīng)相關(guān)。清·沈明宗《傷寒六經(jīng)辨證治法·卷四》所說：食谷欲嘔
，雖屬陽明
，恐挾肝經(jīng)逆胃所致
，先以吳茱萸溫肝下逆而探之
，若得湯反劇，則非厥陰之嘔
，乃少陽或太陽之邪傳入陽明腑病之嘔，為屬上焦也
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！盵2]
患者李某
，女
，36歲
，工人
。2012年4月2日就診，患者以“間斷食后嘔吐4月
，加重1周”來診?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊叻磸?fù)食后嘔吐
，嘔吐胃內(nèi)容物及清水，不思飲食，曾間斷服用“嗎丁啉”等效不佳。近1周來，嘔吐頻繁，精神萎靡，頭昏
、乏力，飲食寒涼后癥狀加重
，時有反酸，大便偏稀
，小便調(diào)
。舌質(zhì)淡夾青，苔薄白
，脈沉?div id="m50uktp" class="box-center"> ？紤]寒濕中阻，脾陽虧虛
，胃失和降
。治療以溫中和胃，降逆止嘔為主
，方以吳茱萸湯加味：吳茱萸10 g，黨參24 g
，法夏10 g，陳皮10 g
，丁香6 g
，小茴10 g，藿香10 g，佩蘭15 g，砂仁粒10 g，生姜3片，大棗5枚。服5劑后，2012年4月9日復(fù)診，患者嘔吐明顯減少，飲食增加，乏力、頭昏改善，守上方再服3劑，患者未再嘔吐，其后以理中丸善后。
按：本案屬陽明經(jīng)辨證
，為胃中虛寒，故以吳茱萸湯溫中散寒。陳古愚曾說：“此陽明之正方也，或謂吳茱萸降濁陰之氣，為厥陰之專用方，然溫中散寒，又為三陰并用之藥，并佐以人參 、姜
、棗，又為胃陽衰敗之神方
。”方中吳茱萸溫胃散寒，開郁化滯，兼下氣降濁；人參改為黨參健脾補胃；生姜溫胃散寒；大棗益氣滋脾，既溫胃補虛，兼調(diào)和營衛(wèi)。加用法夏、陳皮健脾燥濕，丁香、小茴溫中止嘔，藿香、佩蘭芳香醒脾化濕，砂仁粒溫脾和胃。
2 少陰病證治
《傷寒論》“少陰病篇”309條“少陰病
，吐利，手足厥逆，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。此篇后世各注家多有爭議，其焦點在于此條所指是否是少陰以及吳茱萸湯能否治療少陰病證。清代柯韻伯認(rèn)為吳茱萸湯“鼓動先天之少火，而后天之土自生，培植下焦真陽，而上焦之寒自散，開少陰之關(guān)，而三陰得位”，當(dāng)代傷寒學(xué)泰斗劉渡舟先生亦認(rèn)為吳茱萸湯并不是少陰病的正治方法。陸淵雷則更明確指出：“吳茱英湯證，為胃腸局部之寒，非全身虛寒
，當(dāng)屬太陰，非少陰也”
。[3]而導(dǎo)師認(rèn)為在臨床醫(yī)案中有不少吳茱萸湯治療少陰病案例
。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中以吳茱萸湯治療少陰下利的病案。少陰病證可有吐利
、手足厥冷及煩躁等癥狀（見第292，296，315
，317，324條），陽明病證及厥陰病證也可以出現(xiàn)這些癥狀。對于服務(wù)于臨床的醫(yī)生，不妨在臨床實踐中結(jié)合患者伴隨癥狀及舌脈綜合分析，不必拘泥于何經(jīng)之證。
；颊呤軟龊蟾忻埃苑幬锖蟾忻鞍Y狀緩解，其后出現(xiàn)嘔吐清涎，心煩，畏寒怕冷患者張某
，女，48歲，無業(yè)。2012年6月4日就診，患者以“嘔吐、心煩1周”來診?div id="d48novz" class="flower left">，四末欠溫，精神萎靡
，乏力，夜眠欠佳
，大便稀溏
，小便調(diào)。舌質(zhì)淡嫩夾青
，苔水滑，脈沉細(xì)
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？紤]脾陽虛寒夾有水飲之證。治療以溫陽和胃
，祛痰除煩為主
，方以吳茱萸湯加減：吳茱萸12 g，黨參24 g
，法夏10 g，陳皮10 g
，炒白術(shù)15 g
，砂仁粒10 g
，白扁豆20 g
，生姜3片，大棗5枚
。服5劑后，2012年6月12日復(fù)診
，患者無嘔吐、心煩
，四末欠溫改善
，夜眠改善，大便基本成形
，其后以理中丸善后。
按：本案屬少陰經(jīng)辨證
，為少陰陽虛胃寒
，故以吳茱萸湯溫胃散寒。方中吳茱萸溫胃散寒
，下氣降濁
；人參改為黨參健脾補胃；生姜辛溫
，助吳茱萸溫胃散寒
，降逆止嘔；大棗甘溫
，既溫胃補虛
，兼調(diào)和營衛(wèi)
。加用法夏
、陳皮健脾燥濕
，炒白術(shù)健脾以制陰濁
，砂仁粒溫脾和胃
，白扁豆補脾暖胃，化濕止瀉
。
3 厥陰病證治
《傷寒論》“厥陰病篇”378條“干嘔，吐涎沫
，頭痛者，吳茱萸湯主之”
。厥陰肝脈，挾胃屬肝
，上貫隔
，布脅肋
，上入頏顙
，連目系，上出與督脈會于巔頂
。寒邪傷于厥陰，下焦?jié)彡幹畾庋?jīng)上犯于胃
，則胃寒氣逆
，水飲不化，故見干嘔
，吐涎沫
，厥陰肝寒循經(jīng)上逆
，故見頭痛且以巔頂部為甚
。其治當(dāng)用吳茱萸湯暖肝溫胃，降濁散飲
。在厥陰，吳茱萸湯屬于正治之方
，各家看法基本一致
。378條病機為厥陰肝胃虛寒
，濁陰上逆
。肝寒犯胃，胃失和降
，其氣上逆則干嘔
；胃陽不布，產(chǎn)生涎沫
，隨濁氣上逆而吐出；肝經(jīng)寒邪循經(jīng)脈上沖則頭痛
，故用溫降肝胃，泄?jié)嵬栔畢擒镙菧玔4]。
；颊咭浴胺磸?fù)頭痛、眩暈、干嘔2年”來診。患者2010年以來，反復(fù)頭痛患者錢某
，女，32歲，公務(wù)員?div id="4qifd00" class="flower right"> 、眩暈
、干嘔
，甚則暈倒，多家醫(yī)院皆診斷為“美尼爾氏綜合癥”
。反復(fù)住院，癥狀可緩解
，但時常反復(fù)
。2012年4月27日來本院就診
，患者頭頂痛甚
，干嘔
，吐涎沫
；頭昏
、頭暈，時有天旋地轉(zhuǎn)
，如坐舟船；四肢無力，四末欠溫，舌淡潤，脈微細(xì)。此為肝胃虛寒，濁陰上逆，病屬厥陰寒逆頭痛眩暈。方以吳茱萸湯加減：吳茱萸10 g，黨參24 g，蒿本6 g，生姜3片，大棗5枚。服5劑后，嘔吐止。頭痛，眩暈，明顯減輕。但仍眩暈，其所以眩暈者，因其病在肝，而其根在腎。宜繼進溫補脾腎之劑，以理中湯加味緩圖。
，增入藁本為使，引藥入?jīng)，故主之。按：本例厥陰頭痛眩暈之證
，與美尼爾氏綜合癥相似。根據(jù)辨證，多屬肝腎。《靈樞·海論篇》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見”，亦即此理。邪入厥陰，從陰化者居多，常見干嘔，吐涎。其標(biāo)在胃寒，其病在肝寒，其根在腎寒，故先后投以燠土、暖肝、溫腎之劑，病祛根除而暈痛皆止。方中吳茱萸溫降肝胃，泄?jié)嵬?div id="d48novz" class="flower left">本文來源：云南中醫(yī)中藥雜志
?從「開闔樞」理論談活用金匱溫經(jīng)湯
龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授臨床善于從五運六氣「開闔樞」理論運用經(jīng)方
，屢獲良效。顧植山用五運六氣「開闔樞」理論闡釋了「天癸」與女性生殖周期關(guān)系，并從「開闔樞」不同時相對女性月經(jīng)周期進行了闡述，提出根據(jù)經(jīng)期不同時段，按少陰、厥陰、少陽
、太陰
、陽明，分別選用當(dāng)歸四逆湯
、烏梅丸、柴桂干姜湯
、固沖湯
、溫經(jīng)湯等進行調(diào)經(jīng)（本文主要討論溫經(jīng)湯
，其他諸方與「開闔樞」時相論治關(guān)系另文介紹）
。
按照「開闔樞」理論，女性在排卵期后即進入太陰
按照「開闔樞」理論，女性在排卵期后即進入太陰
、陽明階段，太陰開
、陽明闔
，月經(jīng)才會如期而至
，否則會出現(xiàn)月經(jīng)失常
，甚至閉經(jīng)，影響生育。針對月經(jīng)衍期、原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)、部分不孕癥，選用《金匱要略》溫經(jīng)湯調(diào)治，多收佳效。現(xiàn)簡要說明之。
立方本意在降陽明、調(diào)沖任
溫經(jīng)湯方出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：「問曰，婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱
立方本意在降陽明、調(diào)沖任
溫經(jīng)湯方出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：「問曰，婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱
，少腹里急
，腹?jié)M，手掌煩熱
，唇口干燥，何也
？師曰：此病屬帶下
。何以故
？曾經(jīng)半產(chǎn)
，瘀血在少腹不去。何以知之
？其證唇口干燥，故知之
。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?br>組成：吳茱萸三兩
，當(dāng)歸二兩、芍藥二兩
，川芎二兩，人參二兩
，桂枝二兩
，阿膠二兩
，牡丹皮二兩（去心）
，生姜二兩，甘草二兩
，半夏半升
，麥冬一升（去心）。上十二味
，以水一斗
，煮取三升，分溫三服
。亦主婦人少腹寒
，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多
，及至期不來。
該方組方配伍巧妙嚴(yán)謹(jǐn)
該方組方配伍巧妙嚴(yán)謹(jǐn)
，被視為婦科調(diào)經(jīng)的經(jīng)典方劑
。方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒
、通利血脈為君；當(dāng)歸
、川芎
、芍藥
、丹皮養(yǎng)血祛瘀為臣
；阿膠、麥冬養(yǎng)陰潤燥
，人參、甘草益氣健脾
，半夏
、生姜降逆溫中為佐
；甘草調(diào)和諸藥為使
。諸藥相配，共奏溫經(jīng)散寒
、養(yǎng)血祛瘀之功。雖然經(jīng)文有「亦主婦人少腹寒」可以佐證
。但如僅從「溫經(jīng)散寒
、養(yǎng)血祛瘀」闡釋組方機理
，對方中大量運用半夏
、麥冬不易解釋
，以致在臨床中出現(xiàn)少用甚而棄用半夏、麥冬的現(xiàn)象
。
《素問·陰陽離合論》：「是故三陽之離合也
《素問·陰陽離合論》：「是故三陽之離合也
，太陽為開，陽明為闔
，少陽為樞……是故三陰之離合也
，太陰為開，厥陰為闔
，少陰為樞……?div id="m50uktp" class="box-center"> ！谷梭w陰陽以「開闔樞」的動態(tài)形式存在
，而不是簡單的對立統(tǒng)一關(guān)系
。陽明之闔與太陰之開是同時發(fā)生的
。因為陰陽首先是運動變化的象態(tài)，三陰三陽氣化的機制是同時進行的
，不能孤立來看某個過程。溫經(jīng)湯治療月經(jīng)衍期
、閉經(jīng)主要取降「陽明」
、開「太陰」
，調(diào)沖任
，進而達到促進月經(jīng)來潮、促排卵
，以治療月經(jīng)不調(diào)和不孕癥。
溫經(jīng)湯中重用半夏
溫經(jīng)湯中重用半夏
、麥冬意義
前已談及對于溫經(jīng)湯的運用
前已談及對于溫經(jīng)湯的運用
，一般多從沖任虛寒兼有瘀血立論，取其「溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀」之功。有人在臨床運用該方時，據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中所載半夏（「主傷寒寒熱、心下堅、胸脹咳逆、頭眩、咽喉腫痛、腸鳴、下氣、止汗」）、麥門冬（「主心腹結(jié)氣、傷中傷饑、胃脈絕、贏瘦短氣」）之功效中無「溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛淤」之義
，認(rèn)為與溫經(jīng)湯所主病證的病機相悖
、證候不合
、治則無關(guān)，提出溫經(jīng)湯當(dāng)無半夏
、麥門冬。也有學(xué)者引白云閣本《桂林古本傷寒雜病論》之溫經(jīng)湯無半夏
、麥門冬
，故臨床運用溫經(jīng)湯時棄用半夏
「暮即發(fā)熱」是陽明不降的一個臨床表現(xiàn)。「少腹里急、腹?jié)M」之「急」與「滿」亦當(dāng)為「開闔樞」氣化升降失調(diào)所致?div id="jfovm50" class="index-wrap">！端貑枴す强照摗氛f：「沖脈為病
從奇經(jīng)八脈論陽明與沖任關(guān)系
沖脈在循行中并于足少陰，隸屬于陽明，又通于厥陰，及于太陽。陽明經(jīng)與沖脈在氣街匯合，沖、任二脈與胃氣相通，半夏辛溫行散，入陽明胃經(jīng)，通降胃氣而散結(jié)
、麥冬
！?br> 從條文看陽明不降、沖任為病 ，殊不知方中該兩味藥是降陽明之主藥，去了半夏、麥冬的溫經(jīng)湯，其療效會大打折扣。
溫經(jīng)湯方中麥冬用量最大，麥冬與半夏相配降陽明也是經(jīng)方的經(jīng)典配伍，如麥門冬湯、竹葉石膏湯。明·繆希雍《本草經(jīng)疏》言：「麥門冬在天則稟春陽生生之氣，在地則正感清和稼穡之甘?div id="d48novz" class="flower left">
！侗窘?jīng)》甘平，平者，沖和而淡也；《別錄》微寒，著春德矣。入足陽明，兼入手少陰、太陰，實陽明之正藥……下氣則陽交于陰，交則虛勞愈而內(nèi)熱不生，內(nèi)熱去則 *** 日盛，故有子?div id="4qifd00" class="flower right">溫經(jīng)湯方中麥冬用量最大，麥冬與半夏相配降陽明也是經(jīng)方的經(jīng)典配伍，如麥門冬湯、竹葉石膏湯。明·繆希雍《本草經(jīng)疏》言：「麥門冬在天則稟春陽生生之氣，在地則正感清和稼穡之甘?div id="d48novz" class="flower left">
「暮即發(fā)熱」是陽明不降的一個臨床表現(xiàn)。「少腹里急、腹?jié)M」之「急」與「滿」亦當(dāng)為「開闔樞」氣化升降失調(diào)所致?div id="jfovm50" class="index-wrap">！端貑枴す强照摗氛f：「沖脈為病
，逆氣里急
！鹅`樞·五音五味》：「沖脈任脈，皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海。其浮而外者，循腹右，上行會于咽喉，別而絡(luò)唇口。」沖脈「絡(luò)唇口」，沖脈郁滯、津血失養(yǎng)而出現(xiàn)「唇口干燥」。?div id="jfovm50" class="index-wrap">！埂干俑估锛薄巩?dāng)需考慮沖脈為病?div id="d48novz" class="flower left">
！复娇诟稍铩挂嗵崾緵_脈為病?div id="d48novz" class="flower left">從奇經(jīng)八脈論陽明與沖任關(guān)系
沖脈在循行中并于足少陰，隸屬于陽明，又通于厥陰，及于太陽。陽明經(jīng)與沖脈在氣街匯合，沖、任二脈與胃氣相通，半夏辛溫行散，入陽明胃經(jīng)，通降胃氣而散結(jié)
，所以降沖脈
，亦即半夏通降陽明胃氣有助于通調(diào)沖任
，沖任通則可助祛瘀調(diào)經(jīng)
。沖為血海，任主胞胎
，二脈同起于胞中，主調(diào)節(jié)月經(jīng)
，與月經(jīng)關(guān)系密切
。
清代名醫(yī)陳修園用麥門冬湯治療倒經(jīng)
清代名醫(yī)陳修園用麥門冬湯治療倒經(jīng)
，亦得之于張仲景溫經(jīng)湯配伍半夏降陽明之氣以降沖脈的用藥啟示和經(jīng)驗
。黃元御《長沙藥解》謂「半夏降陽明之氣以降沖脈?div id="jfovm50" class="index-wrap">！龟愒谄涓戈愋迗@《金匱方歌括》「溫經(jīng)湯」條按曰：「……吳茱萸，肝藥亦胃藥也
；半夏
，胃藥亦沖藥也……胃屬陽明，厥陰沖脈麗（系）之也……以陽明為主
，用吳茱萸驅(qū)陽明中土之寒
，即以麥門冬滋陽明中土之燥，一寒一熱
，不使偶偏
，所以謂之溫也……其余皆相輔而成溫之之用，絕無逐瘀之品。故過期不來者能通之，月來過多者能止之，少腹寒而不受胎者并能治之，統(tǒng)治帶下三十六病
，其神妙不可言矣?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！?br> 臨床實踐發(fā)現(xiàn)手心熱者效佳
從臨床觀察，凡手心發(fā)熱者或手心汗多者服用本方療效佳
從臨床觀察，凡手心發(fā)熱者或手心汗多者服用本方療效佳
，究其原因
，與陽明
、厥陰有關(guān)
。陽明不降，陽不藏陰
，可見手足發(fā)熱。此外
，戴思恭《推求師意·卷之上·雜病門》手心熱條說：「手心者……故心所生病
，掌中熱痛
。心主手厥陰包絡(luò)脈入掌中
，是動則病手心熱，所生病者
，煩心，掌中熱
。是知手心熱者
，皆二經(jīng)之火
，為病百端
，豈一癥一方可言哉？原其方旨
，必是當(dāng)時為憂慮過節(jié)
，津液不布，停聚成痰
，溫郁伏心
，火不得發(fā)越，故用此方
，因集于此
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！缧陌}所生病諸癥中均可有掌中熱
。」《不居集·手掌中熱》：「掌中勞宮穴也
，手厥陰心包所生，是經(jīng)少氣而多血
，是動則病掌中熱
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！?br>從「顧氏天癸解圖」可以清晰看出
，到「二七」天癸至，此時氣化在厥陰時段
，厥陰氣化正常，「天癸」才能更好發(fā)揮生殖功能
；若厥陰氣化失常
，就會造成月經(jīng)不調(diào)乃至不孕
。故「天癸既行
，皆從厥陰論之」?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！督饏T要略》溫經(jīng)湯主婦人「久不受胎」，臨床治不孕癥甚效
，方中君藥為吳茱萸