加減五拗湯
處方 : 麻黃（連根節(jié)）、杏仁（留皮尖）
、紫蘇葉、苦梗
、甘草各等分。
制法 : 上銼
。
功能主治 : 發(fā)散。主外感風(fēng)寒
，咳嗽，灑灑惡寒
，鼻流清涕
，或鼻塞。
用法用量 : 加生姜
，水煎服。得微汗止
。
摘錄 : 《幼科發(fā)揮》卷四
臨床實(shí)踐：十大仲景名方治療耳鼻咽喉疾病
漢·張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方” ，著成《傷寒雜病論》
，經(jīng)后人整理為《傷寒論》
、《金匱要略》。其書(shū)所載之方
，組方嚴(yán)密，藥味少而力專
，療效顯著
。筆者今就仲景方之用治耳鼻喉科疾病略述如下
，以期拋磚引玉。
1 桂枝湯治過(guò)敏性鼻炎營(yíng)衛(wèi)不和型
桂枝湯滋陰和陽(yáng)
，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)
，本用于治療太陽(yáng)中風(fēng)證
。臨床應(yīng)用時(shí)又并不局限于太陽(yáng)中風(fēng)證
，只要病機(jī)是營(yíng)衛(wèi)不和
，都可應(yīng)用
。
營(yíng)衛(wèi)不和所致過(guò)敏性鼻炎
，其臨床表現(xiàn)為突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢
、噴嚏、流清涕
、鼻塞
，多遇寒、遇風(fēng)便發(fā)
，或于早晨起床之際，鼻癢多嚏
、涕多清稀如水，局部檢查見(jiàn)鼻粘膜蒼白水腫
、鼻道有大量水樣分泌物，舌苔薄白脈浮
，可用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛邪利竅
。
方中桂枝辛溫發(fā)散
，溫通衛(wèi)陽(yáng)
，可解衛(wèi)分之邪；芍藥酸苦微寒
，攝養(yǎng)津氣
，收斂涕液
；生姜辛溫，佐桂枝發(fā)散風(fēng)寒以解?div id="d48novz" class="flower left">
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；大棗甘平
，佐芍藥滋補(bǔ)津液以養(yǎng)營(yíng)；炙甘草甘平
，配桂枝
、生姜辛甘化陽(yáng)以助衛(wèi)氣，合芍藥酸甘化陰以滋營(yíng)陰
。
諸藥配伍，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功
。臨證時(shí)
，為了加強(qiáng)脫敏功能，尚可加入蟬衣和徐長(zhǎng)卿之類
，衛(wèi)氣虛者又加黃芪益氣固表。
2 麻黃杏仁甘草石膏湯治肺經(jīng)邪熱所致之急性喉炎
、會(huì)厭炎、鼻竇炎
麻黃杏仁甘草石膏湯所治為肺內(nèi)邪熱壅盛致發(fā)喘咳之候
，用其辛涼宣泄，清肺平喘
，取麻黃之開(kāi)，杏仁之降
，甘草之和，倍石膏之大寒
，除內(nèi)外之實(shí)熱。急性喉炎
、急性會(huì)厭炎證屬肺經(jīng)郁熱，不得宣泄
，蘊(yùn)結(jié)咽喉者，臨床表現(xiàn)除發(fā)熱口渴外
，前者伴聲音嘶啞
、甚則失音
，檢查見(jiàn)喉粘膜充血腫脹
、聲門開(kāi)合不利
，后者表現(xiàn)為咽喉疼痛
、吞咽痛甚
，檢查見(jiàn)會(huì)厭舌面充血腫脹
。
邪熱犯肺
、肺氣不宣，肅降失職
，致聲門開(kāi)合不利，咽痛音啞即來(lái)
，用麻杏石甘湯清宣肺熱，挾痰者
，伍僵蠶、半夏
、天竹黃
；充血嚴(yán)重者
，加山豆根、落得打
；疼痛劇烈者，加馬勃
、金鎖匙
。頑固性的鼻竇炎辨證為肺熱移腦
，臨床表現(xiàn)為涕量奇多，色黃質(zhì)稠（色白質(zhì)稀者屬虛寒）
，頭痛不甚（痛甚者屬膽熱移腦）
，鼻塞不甚（甚者屬清陽(yáng)不升）
，檢查見(jiàn)：雙中甲充血腫大，鼻道內(nèi)有黃色膿樣分泌物
，前組鼻竇區(qū)有壓痛者，可用麻黃杏仁甘草石膏湯
，方中可加魚(yú)腥草
、地龍清肺排膿
。
臨證應(yīng)用時(shí)
，無(wú)論是否兼有表邪都可應(yīng)用，因方中麻黃尚有解表功用
，而石膏尚具有辛透之力。方中麻黃
，又并非僅在解表
，且能引藥入肺，直達(dá)病所
；而石膏在清肺中邪熱時(shí)，具有“火郁發(fā)之”之能
。本方去石膏，《和劑局方》稱之為三拗湯
，可用于治療風(fēng)邪犯肺所致的暴聾。此聾多繼發(fā)于感冒之后
，乃風(fēng)邪犯肺，肺氣不宣
，循經(jīng)上擾耳竅，耳竅為邪所蒙所致
。
表現(xiàn)為耳中憋氣，如塞棉絮
，或兼發(fā)熱惡風(fēng)，舌苔薄白
，脈浮
，音叉試驗(yàn)為傳導(dǎo)性耳聾
。用三拗湯以宣肺利竅，所謂“耳聾治肺”法
，效果尤佳
，同時(shí)配合咽鼓管吹張法更好
。
3 白虎湯治急性咽炎、皰疹性口炎
、鼻大衄屬于肺胃積熱證
白虎湯由石膏
、知母
、甘草
、粳米組成
，功用清熱生津
，原用于治療陽(yáng)明氣分熱盛證
。
方中石膏大寒，用之清肺瀉胃
；知母味厚，清肺生津
；甘草
、粳米養(yǎng)胃
。
急性咽炎、皰疹性口炎臨床表現(xiàn)為咽部及口腔內(nèi)疼痛
，有灼熱感
，口氣臭穢
，伴有發(fā)熱、口干喜飲
，便干溲黃
，舌紅苔黃
，脈數(shù)，檢查見(jiàn)咽粘膜充血紅艷
，或口腔內(nèi)皰疹數(shù)目較多
，局部充血明顯者，證屬肺胃熱盛
。肺胃熱盛必然灼傷津液，故治療當(dāng)清熱養(yǎng)津
。
石膏、知母配伍
，正合此用。至于鼻大衄者
，其特點(diǎn)為出血量多，血色鮮紅
，伴有煩熱
、口渴多飲
，每逢噴嚏、狂咳
、（扌鼻）涕
、熱水洗臉
、咀嚼硬物或劇烈運(yùn)動(dòng)等都可再度出血
，大便秘結(jié)，小溲黃赤
，舌紅苔黃
，局部檢查鼻粘膜干燥
，立氏區(qū)粗糙、充血
，甚則潰瘍
，或有活動(dòng)性出血
，病由陽(yáng)明熱甚，薰灼鼻竅所致
。
雖說(shuō)肺開(kāi)竅于鼻
，但陽(yáng)明之脈夾鼻，且陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)
，故出血量多，血色鮮紅者
，應(yīng)從陽(yáng)明熱盛考慮
，立氏區(qū)血管豐富
，在粗糙
、糜爛時(shí)上面覆蓋痂皮
，一旦干燥裂開(kāi)
，必引起出血
。
此時(shí)須滋潤(rùn)乃可避免出血
。選用白虎湯
，尚可加生地
、丹皮
、赤芍清熱涼血；亦可加白茅根
、側(cè)柏葉涼血止血；大便秘結(jié)者
，加大黃、瓜蔞仁通腑泄熱
。
4 調(diào)胃承氣湯治一切耳鼻喉科急性病需要攻下者
調(diào)胃承氣湯原用治陽(yáng)明腑實(shí)證，君大黃之苦寒
，臣芒硝之咸寒，攻熱泄火
，佐甘草之甘平，可以和中。
凡一切急性的耳鼻喉科疾病
，兼有發(fā)熱口渴、大便秘結(jié)
、小便黃赤、舌紅苔黃
、脈實(shí)
、需要攻下者
，亦均可使用本方，尤其適用于急性化膿性疾病
，如化膿性扁桃體炎
、扁桃體周圍膿腫
、急性鼻竇炎
、急性化膿性中耳炎等
，可使邪熱從下而解。
仲景原方中大黃是經(jīng)過(guò)酒洗的
，酒洗之大黃瀉下力弱，筆者將之改為生大黃
，以增加其通便之力
，效果顯著
。
5 桔梗湯治一切咽喉疾病
桔梗湯是喉科最有名的常用方劑，由桔梗
、甘草兩味藥物組成
。
桔梗性味辛苦
，入肺經(jīng)，走上焦
，善“開(kāi)肺氣之結(jié)
，宣心氣之郁”，為眾藥之舟揖
；甘草性味甘平，入走十二經(jīng)
，不僅補(bǔ)虛益氣，且能“通經(jīng)脈
，利血?dú)狻保瑸a出肺中伏火
。
本方為治療咽喉疾患的基礎(chǔ)方
，隨證加味而衍化的方劑很多
，除張路玉加山豆根
、元參
，顧世澄加天冬
、麥冬仍稱桔梗湯外
，嚴(yán)用和加入桑白皮
、地骨皮等為瀉白散
，劉河間加入訶子名清音湯
，李東垣治療嗌痛頜腫時(shí)在補(bǔ)中益氣湯中加入了本方
，《喉科指掌》加防風(fēng)
、荊芥、天蟲(chóng)
、薄荷稱六味湯
，《重樓玉鑰》加柴胡
、升麻
、川芎等來(lái)治療慢喉風(fēng)等等
，不一而足
。
桔梗湯所治之咽喉病，以咽痛
、咽干或咳為主。桔梗在方中用量不宜大
，一般以6g為宜
，因桔梗對(duì)咽喉有刺激作用會(huì)引起惡心嘔吐
，臨證時(shí)應(yīng)注意。
6 五苓散治水濕內(nèi)停之聤耳
、鼻竇炎
、美尼爾綜合征
五苓散一方
，原為行膀胱之水而設(shè)，主治太陽(yáng)表邪不解
，循經(jīng)入里而影響膀胱氣化功能
，以致水飲內(nèi)停的太陽(yáng)蓄水證。
方用豬苓
、茯苓、澤瀉利小便
、導(dǎo)水下行；白術(shù)健脾燥濕
；桂枝溫陽(yáng)化氣以行水，并解在表之邪
。
現(xiàn)五苓散為逐內(nèi)外水飲之首劑，大凡耳鼻喉科疾病表現(xiàn)為耳鼻部水濕停聚
，水無(wú)所攝，泛溢于肌肉之間
，需助脾扶火滲濕者
，均可應(yīng)用
。
臨床應(yīng)用時(shí)不一定兼有表邪
，如急、慢性非化膿性中耳炎和急性化膿性中耳炎實(shí)熱癥狀已經(jīng)消失而膿性分泌物很多
；頭痛綿綿，涕多色白
，輕度鼻塞，嗅覺(jué)遲鈍的鼻竇炎
；水飲上泛，停滯于耳的眩暈（又稱水眩）等等
。
又：在治療眩暈時(shí)必定要重用澤瀉，乃取仲景用澤瀉湯治痰飲病苦冒眩之意
。
7 真武湯治陽(yáng)虛水泛之過(guò)敏性鼻炎
、美尼爾綜合征
真武湯溫陽(yáng)利水
，主治脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停
，小便不利者。方中附子大辛大熱
，溫腎助陽(yáng)，以化水氣兼暖脾土
，茯苓、白術(shù)健脾利水滲濕
，生姜助附子以溫陽(yáng)祛寒，而尤妙在芍藥酸能泄肝木以疏水
。
腎陽(yáng)虧虛型過(guò)敏性鼻炎，是由于腎陽(yáng)不足
，肺失溫煦，寒水上注鼻竅
，致涕出清稀如水
，淋漓不斷；美尼爾綜合征是脾腎陽(yáng)虛
，不能溫化水濕，寒水內(nèi)停
，上泛于耳而為眩暈。兩者病機(jī)均與真武湯所治病癥吻合
。過(guò)敏性鼻炎取本方加用蟬衣、徐長(zhǎng)卿
、防風(fēng)等
，溫脾腎
，除寒水而止嚏斂涕
。
美尼爾綜合征用之以溫脾腎
，除寒水而止暈眩
，如嘔吐頻繁者加吳茱萸
、陳皮
、半夏
；耳鳴甚者加磁石、五味子
；兼有肝風(fēng)者加天麻
、鉤藤
。
8 射干麻黃湯治喉源性咳嗽喉源性咳嗽。
其特點(diǎn)是喉頭作癢
，然后咳即隨之
，因癢而咳
，咳聲短促而沉悶，有時(shí)愈咳愈癢而無(wú)法中止
，乃病邪獸困肺經(jīng)
，長(zhǎng)期難以外泄所致。此時(shí)宣解是唯一的方法
，但普通宣解當(dāng)然力不能及，須應(yīng)用有力的方藥
，方可攻頑解圍。
以射干麻黃湯最為合適：用射干消痰散結(jié)清熱解毒
；麻黃宣肺平喘
；紫菀
、半夏
、款冬花降氣化痰；細(xì)辛
、生姜散寒行水；麻黃
、細(xì)辛、生姜發(fā)散邪氣
；射干、紫菀
、款冬
、半夏下降逆氣
，共奏宣邪止嗽之功
。
9 葶藶大棗丸治頑固性鼻塞
葶藶大棗丸專用治鼻塞為主的慢性鼻炎
，方雖兩味但力峻性猛
，用于實(shí)證見(jiàn)效甚捷
。此類慢性鼻炎之鼻塞乃肺氣壅塞
，氣血不暢所致
，臨床可見(jiàn)患者鼻塞日久
，持續(xù)不斷
，檢查見(jiàn)雙下甲腫大，粘膜暗紅
，故用葶藶瀉肺通竅。主藥葶藶入肺瀉氣
，主肺壅上氣。葶藶畢竟是峻藥
，盡管配伍大棗以緩和藥性，也不宜久用
，體質(zhì)虛弱之人更需忌用
。
10 桂枝茯苓丸治瘀血型聲帶息肉
桂枝茯苓丸出自《金匱要略》
，原方是用來(lái)治療婦人腹中癥瘕積聚之證，今用其活血化瘀之功效
，作為聲帶息肉的消散劑
，療效較為滿意
。本方為化瘀消癥之緩劑
。方中以桃仁
、丹皮活血化瘀；配伍等量之白芍
，以養(yǎng)血和血
；加入桂枝
，既可溫通血脈以助桃仁之力
，又可得白芍以調(diào)和氣血
；佐以茯苓之淡滲利濕，使水道行
、津四布而利血行
，寓有濕祛瘀化之用。綜觀全方
，乃為化瘀生新、調(diào)和氣血之劑
。
聲帶息肉為有形之物，是敗血離經(jīng)
，瘀滯膜里所致
，患者表現(xiàn)為聲音嘶啞
，經(jīng)年不愈
，檢查見(jiàn)聲帶息肉
，色紫有蒂
，治當(dāng)活血化瘀
，用桂枝茯苓丸
，性緩而功著
，祛邪而護(hù)正
。
一、實(shí)證瀉法六要
1
，先調(diào)中焦
。
也就是胃氣為本
，需要開(kāi)胃
。苔膩的用溫膽湯
。昨天我講了
，溫膽湯四個(gè)主藥：竹茹
、枳殼
、云苓、陳皮
。還有四個(gè)藥不用，半夏能祛痰
，太燥
；生姜能祛痰
，太燥
；甘草
、大棗非常滋膩
，對(duì)痰濁不利
。里面還要配伍：配伍開(kāi)竅的石菖蒲
、郁金
；配伍清熱的連翹
、公英；配伍醒脾的木香
、砂仁；開(kāi)胃的焦三仙
、生內(nèi)金。這是一個(gè)基本的胃氣為本
，先調(diào)中焦。
2
，給邪出路
。
實(shí)邪必須給出路
，使邪能排除體外
。也就是有四條出路：
（1）通過(guò)汗出
。發(fā)汗，從肌表出
。比如用防風(fēng)
、桔梗
、蟬衣、發(fā)汗透表。當(dāng)然要忌大汗
，汗多了要傷心陽(yáng)和胃氣。
（2）通過(guò)潤(rùn)腸緩瀉從大便出
。用全瓜蔞
、草決明、菊花和當(dāng)歸
。但忌俊下，以防傷正
。
（3）通過(guò)淡滲利尿從小便出。主要用車前草
、澤瀉、澤蘭
、石葦、生薏苡仁
、冬瓜仁
。
（4）通過(guò)涼血從營(yíng)衛(wèi)出
。主要用生地、丹皮
、赤芍
、生梔子
，給邪出路
。四條出路里面
，最安全，出的最干凈
，就是利尿
，而且不會(huì)傷正
。
3
，疏通為宜
。
瀉法一定要以疏通為宜，疏通的辦法有四個(gè)辦法。
（1）透竅
。選用川芎和石菖蒲
。
（2）理氣來(lái)疏通
。用柴胡和郁金。
（3）活血來(lái)疏通
。用澤蘭和王不留行
。
（4）用溫通
。用桂枝和花椒。
4
，重視反佐
。
因?yàn)殪钚八幎急容^烈性都有偏性
，往往能祛邪
，但往往也會(huì)帶來(lái)副作用
。為了防止偏差，糾正付作用
，要用反佐
。反佐分兩類
。
（1）第一個(gè)就是寒性反佐
。用溫藥的時(shí)候怕它過(guò)頭
，就選用寒性的反佐，加一兩個(gè)公英
、連翹
、梔子
、黃柏
、白花蛇舌草。
（2）熱性反佐
。用寒藥的時(shí)候，怕太涼傷正
，采取熱性反佐
。選加肉桂
、高良姜
、烏藥
、仙靈脾和鹿角霜
。
5
，注意引經(jīng)。
攻邪加上引經(jīng)是藥到病除提高療效的關(guān)鍵
。
引經(jīng)藥分兩類
；
（1）一部分是分類引經(jīng)
，分部位引經(jīng)。上面部位用小量的升麻
、桑枝
、葛根
、柴胡
、僵黃
；下面部位的取重量的川牛膝
、木瓜
、獨(dú)活和車前草，加于不加引經(jīng)藥療效會(huì)大不一樣
。
（2）分臟引經(jīng)
。
a
，入心的用炙遠(yuǎn)志和琥珀
。琥珀是引經(jīng)的好藥也是安神的好藥，但琥珀現(xiàn)在都用琥珀粉
，琥珀粉不溶于水，你要吃琥珀粉不要用水來(lái)調(diào)
，要用蜂蜜來(lái)調(diào)
，后來(lái)裝在膠囊里面吞服
。
b
，入脾的用砂仁和干姜
。
c
，入肺的用橘紅和桑白皮
。
d
，入肝的用薄荷和川楝子
。
e，入腎的用黃柏和補(bǔ)骨脂
。
6
，中病即止
。
一定要中病即止
，不能常服
，不能久服，尤其用功防過(guò)厲之品
。像半夏
、厚樸的燥性
；附子
、肉桂的熱性；龍膽草
、白頭翁的寒性；蟲(chóng)類藥的毒性
；都要注意中病即止，不能久用長(zhǎng)服
。
二、扶正祛邪法則活用。
其活用的原則是：先祛邪后扶正，祛邪時(shí)防其傷正
，扶正時(shí)防其戀邪
。
“氣虛常伴停水”
“血虛常伴瘀熱”
“陰虛常伴痰濕”
“陽(yáng)虛常夾寒凝”
扶正祛邪
，這在臨床上最矛盾
，最容易疏忽的一個(gè)法則
，臨床上最多見(jiàn)的就是虛實(shí)夾雜。要怎么辦呢
？要掌握一個(gè)原則就是先祛邪后扶正
，祛邪的時(shí)候防它傷正
；扶正的時(shí)候，要防止它戀邪
。你比如說(shuō)治療 冠心病 心絞痛
，他心絞痛也較厲害
，而且在于發(fā)憋發(fā)悶
；二一個(gè)心慌氣短
，腰酸背痛。一看舌苔是膩的
，脈沉細(xì)的
，這就矛盾了，既有痰濁
，又有氣虛和腎虧，這矛盾了
，就虛實(shí)錯(cuò)雜。怎么辦呢
？先祛邪
，化痰濁
，用溫膽湯
，二陳湯祛痰濁
。但是呢在祛痰的過(guò)程中，你不能加半夏
、厚樸化痰濁，它燥啊
，影響它正氣呀，痰化了你才用補(bǔ)氣
，健脾，調(diào)腎的藥
。比如香砂六君子湯
，杞菊地黃湯
，再給它扶正。但這個(gè)時(shí)候你不能用滋膩的藥
