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首頁(yè) >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識(shí) >> 偏方秘方

李敬孝教授運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯醫(yī)案二則

道醫(yī) 2023-06-25 17:53:45

摘要：本文為總結(jié)歸納胸痹病辨證及治療規(guī)律

，根據(jù)《金匱要略》一書(shū)中張仲景對(duì)胸痹的論述，通過(guò)對(duì)導(dǎo)師李敬孝教授臨床治療胸痹的病例的分析總結(jié)
，從臨床典型病例中選取能體現(xiàn)導(dǎo)師治療思想的病例加以分析?div id="4qifd00" class="flower right">
？偨Y(jié)歸納導(dǎo)師怎樣對(duì)胸痹辨證分型闡釋病因病機(jī)
，以及對(duì)經(jīng)方枳實(shí)薤白桂枝湯的化裁運(yùn)用，從中可見(jiàn)導(dǎo)師對(duì)經(jīng)方的研究及臨床應(yīng)用規(guī)律。

關(guān)鍵詞：李敬孝：金匱要略

；枳實(shí)薤白桂枝湯
；胸痹

李敬孝教授，博士研究生導(dǎo)師

。第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師
。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院金匱教研室教授。在學(xué)術(shù)上全面系統(tǒng)地繼承和發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典著作之一的《金匱要略》一書(shū)的理論
。李敬孝教授臨床認(rèn)證精準(zhǔn)
，療效顯著。學(xué)術(shù)精湛
，醫(yī)技高超
，醫(yī)德高尚。

枳實(shí)薤白桂枝湯記載于《金匱要略》

，構(gòu)成簡(jiǎn)單
，由枳實(shí)
、薤白
、桂枝、厚樸
、瓜蔞五味藥物組成
，為治療胸痹之“瓜蔞薤白三方”中應(yīng)用較為頻繁的方劑，臨床準(zhǔn)確認(rèn)證后根據(jù)患者病情稍加化裁即成效驗(yàn)良方?div id="d48novz" class="flower left">
，F(xiàn)將導(dǎo)師臨床應(yīng)用枳實(shí)薤白桂枝湯效驗(yàn)案例擇其典型記錄如下：

病案一

患者胡某某

，女，60歲
，2013年4月8日初診
，主訴胸背痛1月，伴胸悶
，脘腹部脹滿
，無(wú)腹痛.失眠，舌暗紅苔白厚
，脈細(xì)
。診斷為：胸痹，證屬胸陽(yáng)不振
，飲阻氣滯
。處方：瓜蔞20g枳實(shí)15g薤白25g厚樸15g桂枝15g半夏20g黃連5g遠(yuǎn)志20g，五付
。4月15日復(fù)診
，服藥后胸背痛好轉(zhuǎn)，舌紅苔白厚，脈細(xì)
。處方：上方加竹茹25g
，七付。4月22日三診
，患者訴胸背痛消失
，氣短，倦怠
，予瓜蔞20g枳實(shí)15g薤白25g厚樸15g桂枝15g半夏20g生曬參25g干姜5g炒白術(shù)20g
，7劑，共為細(xì)末煉蜜為丸
，每丸9g
，每日3次。

師按：《金匱·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇中所訴“胸痹心中痞

，留氣結(jié)在胸
，胸滿，脅下逆搶心”
，故而由“枳實(shí)薤白桂枝湯主之”
。此病當(dāng)與真心痛鑒別，胸痹是以胸痛
、胸悶為主證
，伴有喘息咳唾、心下痞滿不適
、兩脅脹痛
、郁怒等癥狀。胸痹之痛
，痛而持續(xù)
，喜捶打，易治而不死
，久不愈可發(fā)展為真心痛
。胸痹病位在經(jīng)絡(luò)。真心痛是以心前區(qū)疼痛為主癥
，多伴有四肢不溫
，面白唇紫，大汗淋漓
，脈微欲絕
。真心痛休作有時(shí)，痛及肩背
，不可觸按
，甚者朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，病位在臟腑
。

此病例屬胸陽(yáng)不振則上焦不通

，上焦不通則氣阻，氣阻則飲停之飲阻氣滯之證
，病位在上焦
，治療當(dāng)溫陽(yáng)化飲、行氣消痞
。用枳實(shí)薤白桂枝湯為基礎(chǔ)方
，薤白、桂枝辛溫通陽(yáng)
，溫陽(yáng)化飲
，通痹散寒，瓜蔞寬胸理氣
，半夏降逆化飲
，枳實(shí)、厚樸行氣消痞
，該患之證兼有飲阻氣滯成郁化熱上擾心神
，故失眠，方中加黃連清心火
，遠(yuǎn)志寧心安神且有化痰作用
。三診
，患者胸背痛癥狀消失
，但仍有上焦陽(yáng)虛癥狀，仲景云“胸痹心中痞
，留氣結(jié)在胸
，胸滿，脅下逆搶心
，枳實(shí)薤白桂枝湯主之
，人參湯亦主之?div id="jfovm50" class="index-wrap">！爆F(xiàn)兩方合一
，為丸劑調(diào)理，以緩緩圖之
。

病案二

患者程某某

，女
，43歲，2014年6月10日初診。主訴胸骨右側(cè)悶痛
，心前區(qū)無(wú)異常
，氣短，持續(xù)性阻塞感，胸脘痞悶
，兩脅脹滿，呃逆
，呃逆后自覺(jué)略舒適
，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)
。診斷為：胸痹
，證屬胸陽(yáng)不振，氣郁血滯
，治療當(dāng)溫陽(yáng)通脈
，行氣化郁兼以活血。處方：瓜蔞20g枳實(shí)15g薤白30g厚樸15g桂枝15g三七粉5g
。二診
，胸部悶痛感消失，偶有刺痛
，自覺(jué)輕松
，氣短太息則舒。予處方：當(dāng)歸20g桃仁15g生地10g紅花10g枳殼15g赤芍15g柴胡10g川芎15g桔梗15g枳實(shí)20g薤白25g桂枝20g厚樸20g瓜蔞25g
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊呶磥?lái)三診，電話回訪患者訴諸證消失
，囑其調(diào)情志
，慎起居。

師按：胸痹病名是病位與病機(jī)的概括

，即病位在胸
，病機(jī)為痹?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！督饏T·胸痹心痛短氣病篇》對(duì)胸痹進(jìn)行了進(jìn)一步全面的論述
，原文第一條中明確提出其病機(jī)“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦
，即胸痹而痛
，所以然者，責(zé)其極虛也
，今陽(yáng)虛知在上焦
，所以胸痹、心痛者
，以其陰弦故也”
。闡明正虛與邪實(shí)并存才是胸痹的實(shí)
，上焦陽(yáng)虛、中下焦陰寒痰濁上犯并痹阻胸陽(yáng)才可形成胸痹
，并以“陽(yáng)微陰弦”四字概之
。故本虛標(biāo)實(shí)，“陽(yáng)微陰弦”為胸痹基本病機(jī)而上焦陽(yáng)氣虛弱是本病的關(guān)鍵
。后世醫(yī)家對(duì)胸痹的病因病機(jī)進(jìn)行了進(jìn)一步的細(xì)化
，認(rèn)為寒凝、氣滯
、痰濁
、瘀血是胸痹的病因病機(jī)。

此病例

，患者痹阻滿悶不適感由胸部擴(kuò)展到中焦胃脘及兩脅之問(wèn)
，脅下之氣逆而上沖，而成上中焦合病
，癥候偏于實(shí)證
。主因胸陽(yáng)不振，氣結(jié)于胸
，氣郁而兼有血滯故悶痛中伴有刺痛
。胸陽(yáng)不振，津液不布
，聚而成痰
，痰為陰邪，易阻氣機(jī)
，結(jié)于胸中
，則胸滿悶而痛；痰濁阻滯
，肺失宣降
，故見(jiàn)短氣
；胸陽(yáng)不振則陰寒之氣上逆
，故有氣從下沖逆，而成呃逆之候
，呃逆后氣稍暢達(dá)
，故覺(jué)舒適。治當(dāng)溫陽(yáng)通脈
，行氣化郁兼以活血
。方中瓜蔞味甘性寒人肺，滌痰散結(jié)
，開(kāi)胸通痹
；薤白辛溫
，通陽(yáng)散結(jié)，化痰散寒
，能散胸中凝滯之陰寒
、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽(yáng)氣以寬胸
，乃治療胸痹之要藥
，共為君藥。枳實(shí)下氣破結(jié)
，消痞除滿
；厚樸燥濕化痰，下氣除滿
，二者同用
，共助君藥寬胸散結(jié)、下氣除滿
、通陽(yáng)化痰之效
，均為臣藥。佐以桂枝通陽(yáng)散寒
，三七活血行氣
。諸藥配伍，使胸陽(yáng)振
，痰濁降
，陰寒消，氣機(jī)暢
，則胸痹諸證可除
。二診，患者胸悶消失但仍有刺痛
，考慮為瘀血所致
，方用瓜蔞薤白桂枝湯合血府逐瘀湯加減以寬胸行氣，活血散瘀
。

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