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加減四逆湯

中醫(yī)世家 2023-05-16 20:05:19

加減四逆湯

處方 : 柴胡

、芍藥、甘草
、枳實(shí)(麩炒黃)各等分

功能主治 : 瘧疾瀉痢并作者。

用法用量 : 上(口父)咀

。每服5錢
,水2盞
,粟米1捻,煎至1盞
,去滓溫服
。小便澀
,加茯苓
;痢后重,加薤白10寸

摘錄 : 《普濟(jì)方》卷一九七

姚老四逆湯解析

本篇文章講傷寒論厥陰病中的一個(gè)重要藥方:當(dāng)歸四逆湯,其組成為:

當(dāng)歸四逆湯 7味 :

當(dāng)歸三兩    桂枝三兩

。去皮    芍藥三兩    細(xì)辛三兩    甘草二兩
。炙    通草二兩    大棗二十五枚(擘
。一法十二枚)

其組方其實(shí)就是桂枝湯去生姜
,加當(dāng)歸通草細(xì)辛。

桂枝湯是用來(lái)補(bǔ)表里虛的
,而當(dāng)歸通草細(xì)辛是通血的運(yùn)行的。因此這個(gè)藥方整個(gè)就是用來(lái)通血的運(yùn)行的


這個(gè)藥方還有一個(gè)變種藥方,就是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜
。吳茱萸生姜都是熱藥
,加上之后,相當(dāng)于帶動(dòng)熱血運(yùn)行
,那就是除寒痹的靈丹妙藥。

但是
,由于桂枝運(yùn)行血偏表
,因此這個(gè)藥主要針對(duì)上焦(表)寒痹起作用


接著再說(shuō)說(shuō)什么是厥陰?div id="d48novz" class="flower left">
。贺赎幉∈侨梭w氣血都非常虛弱的一種病
,因?yàn)槿梭w氣血很少
,也就是人體的陰陽(yáng)都很少,所以大部分厥陰患者都是體寒的。但是
,如果患者在局部為陰更少,則局部可能產(chǎn)生熱
。比如
,上焦有熱說(shuō)胡話
,或者下焦有熱小便黃
,都是可能發(fā)生的。

上面是背景知識(shí)介紹
,下面講講姚老對(duì)此方的應(yīng)用。

姚老講了四個(gè)病例:

第一個(gè)是單純的厥陰風(fēng)寒表證
,就是說(shuō)在氣血都很匱乏的狀態(tài)下
,表有寒
,且表血流不暢(痹)

第二個(gè)是厥陰表證兼里
,就是說(shuō)在氣血都很匱乏的狀態(tài)下,表有寒
,而里可能陰虛而導(dǎo)致有熱。

第三個(gè)是厥陰表有風(fēng)濕
,還有瘀。

第四個(gè)是錯(cuò)雜證候
,寒熱風(fēng)濕瘀都有


我們先來(lái)看第一個(gè)病歷:

1、皮肌炎(類似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
,濕疹等)

患者癥狀:四肢相當(dāng)冷(說(shuō)明脾胃寒)脈沉細(xì)(說(shuō)明氣血少,是厥陰)她腳上有一個(gè)一個(gè)的結(jié)節(jié)
,結(jié)節(jié)有點(diǎn)輕度壓痛(說(shuō)明有瘀血)

診斷:厥陰風(fēng)寒表證(解釋:厥陰病本來(lái)就是個(gè)里病
,厥陰風(fēng)寒表證的意思是
,不是單純的里病
,而是表里均病)

用藥:當(dāng)歸四逆湯加田七


道理:姚老認(rèn)為
,當(dāng)歸四逆湯針對(duì)血滯效果較好,針對(duì)血淤
,藥效就不夠了,所以要加上三七來(lái)除血瘀


當(dāng)歸四逆湯中,甘草大棗補(bǔ)脾胃
,算是補(bǔ)里。桂枝芍藥運(yùn)行血
,算是補(bǔ)表
,當(dāng)過(guò)細(xì)辛通草都是貫通表里
,因此這個(gè)藥方是表里兼治
,但是里只到脾胃,不涉及肝腎


此外姚老還指出,如果單純用雷公藤這樣電動(dòng)活血化瘀通竄藥
,治不好患者的病


這是必然的
,因?yàn)榛颊呤秦赎幉?div id="d48novz" class="flower left">
,單用雷公藤哪里有那么多氣血供雷公藤通竄?如果患者身體強(qiáng)健
,就是局部感濕寒,手部變性風(fēng)濕
,那么單用雷公藤應(yīng)該能治好


我們?cè)賮?lái)看第二個(gè)病歷:

2
、精神分裂癥(亢奮型)

患者癥狀:毫無(wú)目標(biāo)的罵詈不休
,語(yǔ)無(wú)倫次,徹夜不寐
,難以安坐,到了丑時(shí)
,諸癥加劇
。(這種情況叫做譫語(yǔ),通常是上焦有熱導(dǎo)致的
。)

診斷:厥陰病
,寒包火,熱在上焦


姚老的診斷根據(jù)是:丑時(shí)加重(半夜1-3點(diǎn))。因?yàn)楦鶕?jù)人體氣血運(yùn)行的子午流注理論
,丑時(shí)是人體的足厥陰肝經(jīng)當(dāng)令
,這時(shí)候疾病得旺時(shí)而甚
。因此斷定此人為厥陰病


另一個(gè)依據(jù)是,患者手足厥冷
,脈細(xì)如絲。說(shuō)明患者氣血不足
?div id="jfovm50" class="index-wrap">;颊卟⒉皇顷?yáng)明高熱而導(dǎo)致的亢奮型精神病


用藥:當(dāng)歸四逆湯加左金丸

道理:左金丸就是黃連加吳茱萸
。黃連除上焦熱,吳茱萸溫中
。當(dāng)歸四逆湯運(yùn)血通滯,里面沒(méi)有寒涼藥
,算溫補(bǔ)
。再用吳茱萸溫補(bǔ)
,最后只用黃連除上焦火


那么,如果單純用黃連除上焦火
,患者是不是就不譫語(yǔ)了呢?應(yīng)該是的
。但是這樣做
,會(huì)導(dǎo)致患者陷入更為可怕的抑郁狀態(tài)
,因?yàn)榛颊叩恼w寒涼沒(méi)有解決
,精神疾病并不會(huì)痊愈
,只是轉(zhuǎn)換了發(fā)作方式而已


精神疾病除了寒熱失調(diào)的
,還有合并痰濕的,痰迷心竅
,這種情況就要用白術(shù)茯苓甘遂芫花之類的化痰除濕藥。

我們?cè)賮?lái)看第三個(gè)病歷:

3
、硬皮?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。愃频谝粋€(gè)皮肌炎
,也是風(fēng)濕表病)

患者癥狀:手掌發(fā)黑二十多年
,雙手指腫脹活動(dòng)不靈及手指疼痛十多年
。手的皮膚變厚
,變硬
,變得像蠟一樣光,像鏡面一樣光
,也有十幾年了。

診斷:厥陰風(fēng)寒表癥(與第一個(gè)相同)
,瘀血阻痹
,有濕
,有郁熱
,有飲,氣虛甚于血虛


姚老的診斷依據(jù)是:

第一,有寒:冬天病就厲害
,手指變紫暗
,到春、夏
、秋,這個(gè)紫暗就基本消失
,一遇寒冷
,比如一吹空調(diào)就就變紫暗,洗熱水就會(huì)好一點(diǎn)
。寒主痛
;一遇寒
,她的皮膚就增厚
,她手上的皺紋就逐漸消失,以后就慢慢變成蠟樣光澤
,嚴(yán)重的地方光澤如玻璃。寒主收引
;還有脈沉
,當(dāng)然主要是關(guān)尺的脈沉,這也是寒象


第二,有“風(fēng)”(風(fēng)就是動(dòng)):患者眩暈特別厲害
,有時(shí)候覺(jué)得周圍的東西都會(huì)旋轉(zhuǎn)
,這是內(nèi)風(fēng)
;食指尖相當(dāng)麻木
,嘴唇也有麻木的感覺(jué),這是表風(fēng)
;指關(guān)節(jié)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也是表風(fēng)。

第三:有瘀血:腎經(jīng)風(fēng)濕
,腰痛如刀割
,這是風(fēng)濕加上瘀血的痹阻
。指尖會(huì)有針扎樣疼痛
,她的腰像刀割樣疼痛,她的脈細(xì)澀
,到了血分當(dāng)然也可能是瘀血,何況她的指頭腫的地方是暗紫色
,那往往就是有瘀血了
。而且皮膚厚得很
,這應(yīng)該也是瘀血


第四
,有濕:指頭腫脹,且很硬很脹
,持續(xù)了多年,濕性纏綿
;腰痛
、膝痛與陰雨天有關(guān)系
;舌苔細(xì)膩或者厚濁有裂紋是濕的極限
;小便混濁,幾乎每天早晨起來(lái)的小便都混濁
,像洗米的水一樣;脈象澀
,這也是濕阻經(jīng)脈的表現(xiàn)


第五,有郁熱:口干口苦
;半年以上
,上門齒
,從第二門齒起
,包括犬齒在內(nèi)
,腫脹、疼痛
、流膿、出血
,就說(shuō)明這個(gè)病涉及到了陽(yáng)明
;甲溝,大拇指
、右食指,甲溝發(fā)炎
,一年發(fā)炎好幾次


第六:有飲:腹部絞痛
,痛得厲害時(shí)就嘔吐清水
,痛得手都不可觸
,就是拒按
;天旋地轉(zhuǎn)
,可能不光是血虛生風(fēng),可能中焦有飲阻滯了清陽(yáng)的上升
,所以她還會(huì)天旋地轉(zhuǎn),還會(huì)嘔吐
,難怪脈象弦澀
,弦主飲。

第七:氣血均虛
,氣虛更甚:脈象虛弱很明顯,很弱
?div id="d48novz" class="flower left">
!疤摗笔歉∪“粗疀](méi)有力
,“弱”是沉取沒(méi)有力
,而她兩個(gè)寸部不沉,所以講它虛
,關(guān)、尺
,尤其尺沉得很
,因此能講它弱;疲倦得不得了
,坐在那里就打瞌睡,稍微動(dòng)一下就一身大汗
,這都說(shuō)明是氣虛
;門齒發(fā)黑
,并已開始殃及到其他的齒
,有點(diǎn)像四環(huán)素牙,說(shuō)明腎氣
、腎陽(yáng)也不足;

用藥:當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯, 加陽(yáng)和湯
,加左金丸(黃連與吳茱萸)
,加黃芪,加炒甲珠
,加鹿角霜,加千斤拔


道理:主要矛盾是厥陰表寒兼飲
,厥陰里寒
。選方是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯(因?yàn)楹?div id="jfovm50" class="index-wrap">,所以加吳茱萸生姜);有郁熱
,加黃連;有脾虛
,加30g黃芪
;有瘀結(jié),加10g炒甲珠
;有寒傷腎陽(yáng)的趨勢(shì),又有瘀血
,治腎陽(yáng)
、祛瘀血用鹿角霜
;有腎經(jīng)之表
,經(jīng)脈里面有寒濕瘀阻
,腰痛如刀割
,用千斤拔祛風(fēng)濕(就是祛腎經(jīng)表濕)


患者食指的膿頭一直很難消
,一碰到就痛,用了陽(yáng)和湯
,就是從腎治療,腎由陽(yáng)氣虛
,寒深入到腎經(jīng)
,產(chǎn)生了瘀毒。

陽(yáng)和湯成分:熟地(一兩) 肉桂(一錢
,去皮
,研粉) 麻黃(五分) 鹿角膠(三錢) 白芥子(二錢)姜炭(五分) 生甘草(一錢)

其中熟地肉桂鹿角膠補(bǔ)腎陽(yáng)
,姜和白芥子補(bǔ)中上焦陽(yáng)
,麻黃除表濕痹


我們?cè)倏醋詈笠粋€(gè)病例:

4、硬皮病

診斷:厥陰表寒病
,太陽(yáng)病,濕重
,寒輕
,郁熱

與上一個(gè)病例的區(qū)別是
,潮濕程度超過(guò)了第三例
,寒的程度卻沒(méi)有第三例那么厲害。下焦有濕熱
。腳腫,凹陷性水腫
;手腫
,手背腫,手指腫
,但不像第三例那樣很厲害的脹,而是比較軟一點(diǎn)
,腫就更明顯
。另外還有一點(diǎn)不同,患者用過(guò)很多西藥治療
,大量使用了抗菌素,還用了很長(zhǎng)時(shí)間的地塞米松
。地塞米松聚濕的作用特別強(qiáng)


患者的郁熱跟第三例有所不同
,她只要惡寒發(fā)熱就會(huì)喉嚨痛
,說(shuō)明上有熱
;她經(jīng)常心下灼熱,一吃飽飯就心下嘈雜
,甚至心下灼熱;她在治療過(guò)程當(dāng)中還出現(xiàn)過(guò)陰中熱
,陰道里面灼熱
。上
、中
、下都有熱。

患者有流清鼻涕
,額角疼,肌肉疼
,涉及太陽(yáng)病


用藥:第一次:當(dāng)歸四逆湯,薏苡仁
,加羌活,獨(dú)活
,赤芍

道理:寒不重
,所以只用當(dāng)歸四逆湯,沒(méi)有用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯
;薏苡仁除濕,羌活治太陽(yáng)表證
,獨(dú)活除表風(fēng)濕
,赤芍活血化瘀
。(沒(méi)有治郁熱的藥
,可能是寫忘了)

治療效果:左脈有恢復(fù),而右脈反而更弱


分析:是寒去之后
,正氣還沒(méi)有恢復(fù)
,而導(dǎo)致的短暫性的脈微。

但是治療的結(jié)果有點(diǎn)出乎我意料之外
,突然就出現(xiàn)了脈緩澀,脈沉近微,這嚇了我一跳
,左脈的沉倒是見(jiàn)起
,癥狀也見(jiàn)好。但是右脈沉近微
,就是似有似無(wú),細(xì)脈反倒不明顯了
,我心想難道痹到血分的風(fēng)寒一下就通開了
?不但緊脈沒(méi)有了
,細(xì)脈都沒(méi)有了
。我原來(lái)講過(guò),脈細(xì)欲絕跟脈微欲絕在指下的感覺(jué)是不同的
,一個(gè)是細(xì)得好象可有可無(wú)一樣,一個(gè)是弱得好象似有似無(wú)一樣
,這是兩碼事
,微雖然可以兼細(xì),但不是一定必細(xì)
,更不一定細(xì)得那么細(xì),但是這個(gè)就轉(zhuǎn)了微
,我大吃了一驚
。為什么會(huì)近微呢?一個(gè)是她的寒象不為主
,雖然初診時(shí)右脈、關(guān)尺脈有些弦緊
,左脈偏沉緊
,說(shuō)明里面有寒象
,在臨床上
,緊脈在嶺南地區(qū)相當(dāng)少見(jiàn),這個(gè)緊得很典型
,所以當(dāng)時(shí)我開當(dāng)歸四逆湯沒(méi)有猶豫,因?yàn)榫o主寒
,那為什么緊去了反而會(huì)變成右脈近微呢


用藥:第二次:麻黃加術(shù)湯
、防己茯苓湯、黃芪防己湯(上面三副藥都是除表風(fēng)濕藥)
,加桂枝。

道理:此患者濕重
,多用除濕藥


用藥:第三次:升麻鱉甲湯
,加犀牛角
,牡丹皮,金銀花
。加鹿角、鹿角霜
、天雄
、雄黃。用654-2西藥


道理:患者的腳斑斑如錦紋,黑一道
,紫紅一道
。這是陰陽(yáng)毒,就是陰毒和陽(yáng)毒錯(cuò)雜在一起
。有陰凝,用附子無(wú)效(附子是氣分藥),用鹿角、鹿角霜
、天雄、雄黃(這是血分藥)。654-2(通陽(yáng))

總結(jié):

、當(dāng)歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑
,因此對(duì)應(yīng)的病癥都是表證,如皮肌炎
,硬皮病,其中神經(jīng)病像是里證
,但主要矛盾是營(yíng)血不通


當(dāng)歸四逆湯以通經(jīng)和營(yíng)為主
,微具外發(fā)之力
,以解厥陰經(jīng)脈營(yíng)血之表寒,主要針對(duì)的是厥陰營(yíng)血分風(fēng)寒痹阻的表證
。何謂厥陰之表
?此處所謂的厥陰傷寒表證,是指寒邪主要痹阻于厥陰經(jīng)脈
,當(dāng)然包括一部分體表的組織,但主要痹阻在經(jīng)脈
,而尚未入里傷及厥陰肝臟和心包


而厥陰里寒證
,用吳茱萸湯(吳茱萸
,人參,生姜
,大棗)

當(dāng)歸四逆湯的診斷要點(diǎn)就是具備風(fēng)寒痹阻經(jīng)脈與營(yíng)血痹阻之癥
,而無(wú)明顯的里癥


具體包括:

1.畏寒:肢厥
;2.手足皮膚色暗;3.手足痛
,或指節(jié)、足趾
、腕踝
、甚至肘膝痛。

2.麻木:肢麻
;竄痛時(shí)作,或時(shí)重時(shí)輕
;少數(shù)現(xiàn)筋惕肉瞤
,甚則筋急拘攣;脈常弦


3.表皮病變:脈沉細(xì);面色及手足膚色欠華
;爪甲欠華不堅(jiān)
;或皮下赤絡(luò)隱隱而色暗
,或青絡(luò)較暴露突起
;常有肢痛或循經(jīng)脈痛
;或手足皮下腫,其色或白或紅
;素略眩暈;或素月經(jīng)量少色暗


、當(dāng)歸四逆湯的加減運(yùn)用

1.表皮病變:宜重用桂枝,當(dāng)歸改用當(dāng)歸尾
,芍藥用赤芍,且加川芎
,片姜黃等


2.寒凝結(jié):加皂刺、乳香
、沒(méi)藥。

3.血淤:加乳沒(méi)
、甲珠
、田七。血淤重發(fā)展為陰凝:去木通與白芍
,加鹿角霜、天雄
、桂枝改肉桂
。陰凝發(fā)展為潰爛發(fā)黑:去木通與白芍,加雄黃
、川椒、鹿角
、附子
、桂枝改肉桂,大量生黃芪
,外加654-2靜脈緩滴。血淤發(fā)展為陰陽(yáng)毒:去白芍與木通,合“升麻鱉甲湯”
,加附子
、鹿角、犀角(或羚羊角代)
、黃連、重用丹皮
。(與烏梅丸證的陰陽(yáng)錯(cuò)雜有同有異
。)

4.寒偏:重用桂枝
、細(xì)辛、減芍藥


5.風(fēng)偏重(麻木):加川芎
、羌獨(dú)活、紫荊皮


6.濕重:加重木通,加羌獨(dú)活
、海桐皮
、桂皮、絲瓜絡(luò)
、松節(jié)。

7.兼厥陰里寒:加吳茱萸
、生姜
、花椒、干姜等


8.兼郁熱:加左金丸、黃芩等


9.若血虛重:重用全當(dāng)歸
,加大量雞血藤。

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,生姜
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,蒼術(shù)1斤,神曲1斤
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,甘草半斤
,黑豆半斤。制法 : 上為細(xì)末
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