導(dǎo)讀：本文總結(jié)了四逆湯的運(yùn)用原則
，四逆湯的功效與作用，并列舉出多個(gè)四逆湯的臨床運(yùn)用醫(yī)案。之前本站也發(fā)布過(guò)多篇關(guān)于四逆湯的文章
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四逆湯出自《傷寒論》
，為少陰病主方
，由附子、干姜
、炙甘草組成
。其組成藥對(duì)貫穿于少陰病始終
，四逆湯的主要功效為回陽(yáng)救逆?div id="jfovm50" class="index-wrap">！秱摗吩模褐蜗吕骞?div id="jfovm50" class="index-wrap">，三陰厥逆惡寒，脈沉微者
。筆者多年喜用此方，屢起沉疴
，對(duì)凡是陽(yáng)虛引起的汗出惡寒
、頭冷痛
、腹痛
、水腫
、手足冰涼
、下利清水
、完谷不化、背涼如水
、畏寒倦臥、夜尿頻多等用四逆湯加減
，均獲良效
。
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本文目錄
1 四逆湯方歌2 四逆湯方解3 四逆湯運(yùn)用的三大原則4 四逆湯病案舉例5 四逆湯治驗(yàn)案6 四逆湯治療虛寒證舉隅7 四逆湯的現(xiàn)代應(yīng)用8 禁忌與注意事項(xiàng)
四逆湯方歌溫中散寒四逆湯，附子甘草與干姜
，脈微欲絕可復(fù)元，四肢厥逆可回陽(yáng)
。
四逆湯方解四逆湯為回陽(yáng)救逆之代表方劑
。凡屬陰盛陽(yáng)衰或陽(yáng)氣將亡而見(jiàn)吐利、脈微肢厥之證
，均屬本方的適應(yīng)范圍。因該方治四肢厥逆為其特長(zhǎng)
，故有“四逆”之稱
。曾有人對(duì)四逆湯之名作這樣的解釋：“四逆者，四肢逆而不溫也……此湯中發(fā)陽(yáng)氣
，卻散陰寒，溫經(jīng)暖肌
，是以四逆名之?div id="m50uktp" class="box-center"> ！弊憧梢?jiàn)仲景立方名之中寓治厥之義。
方中附子大辛大熱
，為回陽(yáng)祛寒要藥
，其力迅速，走而不守
，為主藥
；干姜溫中補(bǔ)陽(yáng)，既能助附子破陰回陽(yáng)
，又能挾制其走散
，減低其毒性，為輔藥
；甘草益氣溫中，既助干姜
、附子回陽(yáng)，又可緩和二者之燥烈
，為佐藥
。三藥協(xié)同
，共奏回陽(yáng)救逆，溫里祛寒之功
。
加減在本方的基礎(chǔ)上，加人參
，名四逆加人參湯，具有回陽(yáng)救逆
，益氣生津的功效；在本方的基礎(chǔ)上
，加人參、茯苓
，名茯苓四逆湯，能寧心安神
，健脾利濕
，共成回陽(yáng)益陰，化氣利水之劑
；在本方的基礎(chǔ)上去甘草加蔥白，名白通湯
，是為少陰虛寒嚴(yán)重
，陽(yáng)氣下脫而下利者而設(shè)。如下利甚
，四肢獨(dú)厥逆，脈微欲絕
，倍用干姜，加強(qiáng)溫中之力
，名通脈四逆湯
；如陽(yáng)亡正虛
、煩躁之證，可重用附子
、人參以溫陽(yáng)固本；久利不止
，虛寒滑脫，可加赤石脂以固澀
；癲狂后期，病情虛寒
，可用龍骨
、牡蠣以潛陽(yáng)斂神；虛寒眼疾
，血不充目，可加芍藥
、何首烏以補(bǔ)血疏肝
；若外感久治不愈
，陽(yáng)弱正虛，可加柴胡
。
四逆湯運(yùn)用的三大原則1 辨證要準(zhǔn)。凡一切陽(yáng)虛俱可應(yīng)用
，不囿于少陰病，太陰或太陽(yáng)病亦可根據(jù)實(shí)際情況運(yùn)用
，不必定要等到“脈微細(xì)
、但欲寐也”，譬如太陽(yáng)病發(fā)汗引起的冷汗淋漓
，一身疼痛，太陰病自利不渴
，腹?jié)M不食，腹部喜溫喜按等
。
2 劑量要大。劑量太小則達(dá)不到治療效果
。猶如戰(zhàn)場(chǎng)用兵
，寡不敵眾，筆者用熟附子輕則30g
，重則100g，干姜輕則20g
，重則30～50g
，從未發(fā)生不良反應(yīng)。筆者認(rèn)為對(duì)一些急癥
、痛癥劑量要大，如大汗淋漓后四肢發(fā)冷
，屈伸不利
，腹痛所伴發(fā)的冷汗大出，但對(duì)一些慢性的陽(yáng)虛證劑量要小些為宜
。
3 隨癥加減
。方以藥成，藥味加減變化直接影響所治病證的主次輕重
，所謂“泥其法而不泥其方”
，如寒濕困脾可去甘草之壅滯，加半夏
、白術(shù)燥濕健脾
，伴腹痛者加芍藥緩急止痛，下利日久加赤石脂澀腸
，兼外感風(fēng)寒加桂枝
、羌活解表散寒，嘔吐者加半夏
、生姜化飲止嘔……
。
四逆湯病案舉例案例1：張某
，男，49歲
，患者患腹瀉3年
，呈反復(fù)發(fā)作，瀉下物為清水
，無(wú)膿血便
，無(wú)嘔吐、腹痛及里急后重
，每遇食生冷油膩后發(fā)作
，日達(dá)十幾次以上，多次拜訪名醫(yī)診治無(wú)效
，經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療亦無(wú)明顯效果
。于2006年3月來(lái)我處求治，查形體消瘦(呈脫水貌)
，面色萎黃
，自覺(jué)身倦乏力，脘腹脹悶
，食欲不振
，舌淡苔白，脈緩弱
。筆者認(rèn)為“本證乃脾胃虛弱
，使胃腸功能減退，不能受納水谷
，不能運(yùn)化水谷精微
，反聚水為濕
，積谷為滯
，致使脾胃升降失司，清濁不分
，混雜而下
，遂成泄瀉，便處方參苓白術(shù)散
，無(wú)效
。觀夫前之醫(yī)者處方皆為參苓白術(shù)散，余甚不解
，故按六經(jīng)分析：證屬太陰
，足太陰屬土，土虛水亢
，濕從水類
，直走腸道
，火能暖土，使水有所制
。遂處方四逆湯加減
，熟附子50g、干姜30g
、赤石脂30g
、人參20g、半夏20g
、粳米20g
，服1劑其效如神，腹瀉次數(shù)減至每日2-3次
，服2劑后
，腹瀉消失，大便調(diào)和
，后服理中湯5劑善其后
，至今約一年未復(fù)發(fā)。
方劑剖析：方中附子溫腎陽(yáng)(蓋腎為胃之關(guān)
，主司二便)
，干姜溫脾陽(yáng)，以暖中土
，赤石脂澀腸止瀉
；半夏燥濕健脾，久瀉耗傷氣陰
，故用人參培補(bǔ)氣陰
，粳米和胃。
案例2：李某
，女
，46歲，反復(fù)性上腹部疼痛5年
，呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重
。時(shí)伴有惡心嘔吐，經(jīng)醫(yī)院檢查為：1．慢性胃炎
；2．慢性膽囊炎
。每次疼痛發(fā)作劇烈經(jīng)西醫(yī)常規(guī)的抗菌消炎、解痙止痛無(wú)效
，需用度冷丁注射才能緩解
。2006年5月，患者再次發(fā)作
，疼痛難忍
。經(jīng)醫(yī)院系統(tǒng)治療并注射度冷丁后
，疼痛緩解，于6小時(shí)后疼痛再次出現(xiàn)
，來(lái)我處求治
，查：表情痛苦，強(qiáng)迫仰臥位
，輾轉(zhuǎn)反側(cè)
，冷汗淋漓，惡寒身倦
，手足不溫
，喜溫喜按，苔薄白
，脈細(xì)弱
，隨即處方四逆湯加芍藥(熟附子50g，干姜30g
，炙甘草30g
，芍藥50g)，用水1000ml煎至500ml
，一服疼痛立減
，諸證解除，后劑量稍減
，連服5劑至今未復(fù)發(fā)
。
方劑剖析：痛處喜溫喜按并伴冷汗淋漓，手足不溫系由中陽(yáng)大虛
，故用附子
、干姜溫中補(bǔ)陽(yáng)，芍藥伍炙甘草緩急止痛
。
四逆湯治驗(yàn)案筆者臨證27年
，運(yùn)用經(jīng)方四逆湯治療內(nèi)科雜癥，每獲效驗(yàn)
，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則
，現(xiàn)舉驗(yàn)案數(shù)例
，以饗同道
。
1 四逆湯治療頑固性失眠案
李某，男性
，62歲
，2013年9月6日初診。失眠
，心悸
、頭暈3年，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院診治無(wú)效
，本次癥見(jiàn)：失眠少寐（每晚不足2小時(shí)）
，早醒，醒后不能再入睡
，困倦而睡又睡不著，伴心悸
，頭暈
，口干欲飲水，不欲多飲
，倦怠乏力，怕冷
，兩腿膝下冰涼感
，納谷不香，舌質(zhì)淡
，苔薄白，脈沉細(xì)
。辨證：陰陽(yáng)失調(diào)
。治法：扶陽(yáng)抑陰，啟陰交陽(yáng)
，使陽(yáng)復(fù)其位，四逆湯加減：蒸附片45g先煎
， 干姜15g
， 炙甘草30g， 龍骨30g先煎 牡蠣30 g先煎
，棗仁45g
， 遠(yuǎn)志15
， 菖蒲15g
， 磁石20g先煎 ， 黃柏6g
， 紫石英20g先煎，肉桂3g
，頭煎加水2000ml
，文火煎取250ml
，二煎加水1500ml，文火煎取250ml
，二次兌勻
，早晚各服一次。進(jìn)服7劑后
，每晚入睡4小時(shí)
，繼續(xù)服15劑后每晚入睡6小時(shí)，切中病機(jī)
，守方繼服15劑，睡眠正常
，諸證悉除
。
按：失眠與欲寐相近，分為前半夜失眠和后半夜失眠
；前半夜為入睡困難，陰虛者居多
，后半夜為醒后難以入睡
，老年人多見(jiàn)陽(yáng)虛者多，遇到睡眠問(wèn)題時(shí)
，不一定是從 “ 心藏神 ” 著手，而是把病情歸結(jié)到陰陽(yáng)這個(gè)大綱
。如《內(nèi)經(jīng)》的《大惑論》里通過(guò)衛(wèi)氣的循行解釋失眠的病機(jī)：衛(wèi)氣無(wú)法進(jìn)入陰則目不冥
。而阻礙衛(wèi)氣進(jìn)入陰（指體內(nèi)）的原因很多，包括寒盛相火上浮
。少陰條文中說(shuō)“惡寒，身踡
、脈微細(xì)”[1]
，因身體發(fā)冷而不寐。正如后人所謂“水寒而不藏龍也
。”病機(jī)總屬陽(yáng)不潛藏也
。另外還有一些加減
，如加紫石英
，《名醫(yī)別錄》中說(shuō)這味藥有 “ 安魂魄
，鎮(zhèn)下焦 ” 的功效
，既有重鎮(zhèn)性能又溫暖腎臟
。還有磁石（這里應(yīng)用 “ 去性取用 ” 的原則）
。還是一句話：治病必求于本，應(yīng)用此方
，引火歸原
，達(dá)到陰陽(yáng)平衡
，臨床實(shí)踐證明可以發(fā)揮收斂命門火的作用
。平衡調(diào)和，最終達(dá)到治療目
。
2 四逆湯治療難治性低血鉀案
患者
，男
，23歲
，2013年11月15日初診，住院號(hào)：412918
。顱咽管瘤術(shù)后7月，多尿2月
，低血鉀3周
，血鉀2.0mmol/L。上午8：00COR為99.17nmol/L（正常140～440nmol/L）
，TSH0.07mI/L（0.34-5.6mIU/L）
，T31.13nmol/L（正常1.34～2.73nmol/L）
，住院期間每天口服補(bǔ)鉀12g
，靜脈補(bǔ)鉀4g，治療15天血鉀不能糾正
。癥見(jiàn)：畏寒肢冷，身困嗜臥
，面白而無(wú)華
，表情淡漠，腿腳浮腫
，舌體胖
，舌質(zhì)淡，苔薄白
，脈沉細(xì)
。診斷：顱咽管瘤術(shù)后，垂體功能減退癥
。中醫(yī)屬于少陰證，腎陽(yáng)虛憊
，固攝失司
，治宜固腎納氣，四逆湯加減：蒸附片45g先煎
， 干姜15g，補(bǔ)骨脂30g先煎 白術(shù)30g
， 山萸肉45g
，益智仁30g，炙甘草45g
，肉桂3g
，頭煎加水2000ml
，文火煎取250ml
，二煎加水1500ml，文火煎取250ml
，二次兌勻，早晚各服一次
。進(jìn)服3劑后
，尿量減少至2000ml，血鉀3.0mmol/L
，繼續(xù)服
，5劑后尿量減少至1500ml
，2013年11月29日血鉀4.3mmol/L
，切中病機(jī)，守方繼服15劑
，多次查血鉀正常
。
按： 本例為顱咽管瘤術(shù)后
，垂體功能減退癥
，繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥
，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，電解質(zhì)代謝紊亂
，頑固性低血鉀。低鉀血癥是臨床上經(jīng)常見(jiàn)到的病理情況
，頑固性低血鉀一般是指在有些病理情況下所產(chǎn)生的低血鉀癥難以用一般方法來(lái)糾正
。此患者畏寒肢冷
，身困嗜臥
，面白而無(wú)華，表情淡漠
，腿腳浮腫，舌體胖
，舌質(zhì)淡
，苔薄白，脈沉細(xì)
。觀其舌癥脈象，中醫(yī)屬于少陰證
，腎陽(yáng)虛憊
，固攝失司，陽(yáng)衰失統(tǒng)
。腎為五臟六腑之大主
，藏真陰而寓元陽(yáng)
，腎陽(yáng)為人身之原動(dòng)力
，人體五臟六腑皆賴腎中陽(yáng)氣以生化，腎陽(yáng)虛憊
，其溫煦氣化無(wú)能
，鼓動(dòng)無(wú)力
，腎陽(yáng)虛憊
，其根在腎，其治也在腎
，非溫陽(yáng)重劑難以振奮。治宜固腎納氣
，用四逆湯治之
，切中病機(jī)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)是關(guān)鍵。
3 四逆湯治療高血壓案
邵某
，女性，70歲
，2013年11月5日初診
，住院號(hào)：412782。高血壓病13年
，乏力
、頭暈2月
，血壓220/120mmHg
，經(jīng)過(guò)四聯(lián)降壓治療15天，血壓一直在180/110mmHg
，本次癥見(jiàn)：腰膝酸冷，身困嗜臥
，極度乏力
，面白而無(wú)華，表情淡漠
，腿腳浮腫
，口干欲飲水
，不欲多飲
，舌體胖，舌質(zhì)淡
，苔薄白
，脈沉細(xì)
。辨證：陰陽(yáng)失調(diào)
，陰寒濁邪盤(pán)踞陽(yáng)位，陽(yáng)氣不展所致
。治法：扶陽(yáng)抑陰
，啟陰交陽(yáng)
，使陽(yáng)復(fù)其位
，四逆湯加減：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g
， 炙甘草15g
， 龍骨30g先煎 牡蠣30 g先煎，砂仁10g
， 菖蒲15g
， 磁石20g先煎 ， 黃柏6g
，肉桂3g，頭煎加水2000ml
，文火煎取250ml
，二煎加水1500ml，文火煎取250ml
，二次兌勻
，早晚各服一次
。進(jìn)服5劑后，精神明顯轉(zhuǎn)佳
，血壓降至160/100mmHg
，繼續(xù)服15劑后140/90mmHg
，睡眠正常
，諸證減輕。
按：臨床上和教科書(shū)辯治高血壓病多以肝陽(yáng)上亢或肝腎陰虛
、肝熱血瘀立論
，常循“虛者補(bǔ)之”
、“損者益之”和“高者抑之”
、“驚者平之”之旨，把平肝潛陽(yáng)作為基本治法
；筆者臨證常見(jiàn)膝下冰涼
，腰膝酸軟
，夜尿頻多等陽(yáng)虛癥狀
。認(rèn)為陰陽(yáng)失衡、氣血失和為主要病機(jī)
，陽(yáng)虛者亦不少見(jiàn)
。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，病程遷延
，機(jī)體各臟器逐漸出現(xiàn)虛損正氣虛弱的現(xiàn)象
，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人到中年已開(kāi)始顯露氣虛正想，即“年四十而陰氣自半也”
，《中醫(yī)的特殊治法·陰陽(yáng)雙補(bǔ)法》認(rèn)為陰陽(yáng)互根
。 因此筆者認(rèn)為治療上就要“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在而調(diào)之，以平為期”
。治療疾病
，維持正常生理活動(dòng)，調(diào)和陰陽(yáng)當(dāng)以陰陽(yáng)雙調(diào)為要
，時(shí)時(shí)不忘顧及陽(yáng)虛
，方能使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài)。
4 四逆湯治療難治性腹水案
朱某
，男性
，58歲，2013年9月5日復(fù)診
，住院號(hào)：409232?div id="d48novz" class="flower left">
；家腋尾∈?3年
，乏力、腹脹2年
。住院1月經(jīng)過(guò)規(guī)范利尿治療45天，腹水不減
。腹圍112CM
，B超：腹水深110mm，胸片：右側(cè)胸腔積液（中量）
。本次癥見(jiàn)：腹部脹大
，食后脹增
，身困嗜臥
，極度乏力，面色黧黑
，表情淡漠
，腿腳浮腫，口干欲飲水
，不欲多飲
，小便量少，大便稀
，舌體胖
，舌質(zhì)淡，苔薄白
，脈沉細(xì)
。辨證：脾腎陽(yáng)虛所致，為太陰之傷
，漸及少陰
。治法：溫腎實(shí)脾
，四逆湯加減：蒸附片45g先煎
， 干姜15g， 炙甘草15g
， 白術(shù)30g
，砂仁10g
， 澤蘭葉30g
，茯苓30g，頭煎加水2000ml
，文火煎取200ml
，二煎加水1500ml
，文火煎取200ml，二次兌勻
，早晚各服一次
。進(jìn)服7劑后，精神明顯轉(zhuǎn)佳
，食欲漸增，腹脹減輕
，效不更方
，繼續(xù)治療3周，B超：腹水深23mm
。繼續(xù)服35劑后諸證減輕，胸腹水消失
。
難治性腹水是指對(duì)限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/天
，呋噻米 160 mg/天）無(wú)效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)
，對(duì)多種利尿劑不敏感
，因此治療十分困難。此患者上有胸水
，中有腹水
，下肢浮腫，面色黧黑
，表情淡漠
，腿腳浮腫
，口干欲飲水
，不欲多飲，小便量少等為腎陽(yáng)虛表現(xiàn)
，腹部脹大
，食后脹增
，身困嗜臥
，極度乏力，大便稀
，舌體胖
，舌質(zhì)淡
，苔薄白為脾虛之癥
，以四逆湯加減補(bǔ)火生土，助元陽(yáng)而溫太陰
，使三焦氣化運(yùn)行
，則腹水消減
。
四逆湯治療虛寒證舉隅虛寒證泛指元陽(yáng)不足、寒從內(nèi)生
，或外寒直入臟腑經(jīng)絡(luò)，或誤治損傷陽(yáng)氣
，引起的心腎陽(yáng)虛
、脾腎陽(yáng)虛，陰邪內(nèi)閉等陽(yáng)虛寒盛的證候
。是臨床常見(jiàn)病證
。多年來(lái)
、筆者根據(jù)“寒者熱之”的治則
、運(yùn)用甘溫辛熱的四逆湯為基本方
，隨證加減治之。溫腎多用附子
，溫心多用桂枝，溫脾多用干姜
，溫肝多用吳茱萸
，溫胃多用生姜，溫散肌表經(jīng)絡(luò)之寒邪
