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       首頁 >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識 >> 偏方秘方
    
    

    


    
    
    
        
    名中醫(yī)四逆散臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)
    
        
    
            道醫(yī)
            2023-06-25 02:00:52
        
    

        
    
           
    四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病，四逆
    ，其人或咳
    ，或悸，或小便不利
    ，或腹中痛
    ，或泄利下重者，四逆散主之”
    。主治少陰病之四逆證
    ，是疏肝解郁、調(diào)和肝脾的祖方
    。后世疏肝諸方
    ，如《景岳全書》之柴胡疏肝散
    、《和劑局方》逍遙散等皆是從本方發(fā)展而來。唐宗?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">！堆C論》認(rèn)為四逆散乃“疏平肝氣
    、和降胃氣之通劑，借用處尤多”
    。
    內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)米子良教授是內(nèi)蒙古自治區(qū)首批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師
    ，一直從事中醫(yī)教學(xué)、臨床
    、科研工作
    。米老臨床應(yīng)用四逆散經(jīng)驗(yàn)包括：①緊扣仲景原文，抓主癥“手足發(fā)涼”
    ，證屬陽氣郁滯即可加減或合方應(yīng)用
    ；②本方屬少陽柴胡類方，脈弦病機(jī)屬肝胃氣滯證
    ；③四逆散具有宣暢三焦氣機(jī)
    、通利三焦水道之功，用于肝膽
    、脾胃
    、婦科雜病等證屬三焦氣機(jī)與水液代謝障礙同時(shí)為病者，手足厥冷
    、小便不利為其關(guān)鍵證候
    。茲結(jié)合案例對米老應(yīng)用四逆散臨證經(jīng)驗(yàn)作一介紹，以期指導(dǎo)臨床治療
    。
    　1 慢性膽囊炎
    慢性膽囊炎屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”范疇
    ，為內(nèi)蒙古地區(qū)高發(fā)疾病。米老常用柴胡類方——小柴胡湯
    、大柴胡湯
    、四逆散治療本病。小柴胡湯善治兩脅苦滿
    ，能疏利肝膽之郁
    ，疏肝和胃，側(cè)重三焦氣機(jī)障礙兼胃虛
    ，虛實(shí)夾雜證較好
    ；大柴胡湯善治少陽陽明兩經(jīng)俱病，實(shí)熱內(nèi)結(jié)
      ，具有疏利肝膽
      、泄熱降逆之效，尤以實(shí)熱體質(zhì)者佳
      ；四逆散則既調(diào)氣又可利水
      ，以脅痛伴小便不利者效更佳
      。
    案例1：患者，女
      ，55歲
      ，2011年3月14日初診。有慢性膽囊炎病史10余年
      。近幾個(gè)月出現(xiàn)納差
      ，胸脅疼痛加重，伴眠差
      、多夢
    ，背部不適，甚則疼痛
    。刻診：胸脅脹痛
    ，惡心
    ，納呆，口干不欲飲
    ，自覺手足腫脹
    ，四肢關(guān)節(jié)疼痛，大便偏干
    ，小便不利
    ，頭暈煩躁，失眠多夢
    ，舌淡紅
    ，苔微膩，脈弦細(xì)
    。中醫(yī)診斷：脅痛
    ，證屬肝
    胃氣滯、三焦失樞
    。治以疏肝和胃
    、利膽止痛。方用柴胡10 g
    ，白芍15 g
    ，枳實(shí)12 g，炙甘草6 g
    ，郁金12 g
    ，虎杖15 g，山萸肉15 g
      ，首烏藤30 g
      ，黃芩12 g
      ，焦三仙各15 g，酒大黃8 g
      。每日1劑
      ，水煎服。服上方7劑后
      ，患者諸癥減輕
      ，守方加決明子15 g，繼服10劑善后
      。
    按：本案患者乃膽火內(nèi)郁
      ，肝胃氣滯，故胸脅疼痛
      、納差
      、惡心；膽火內(nèi)擾心神
      ，則頭暈失眠多夢
      ；三焦失樞，膀胱氣化失司
      ，故小便不利
      、口干不欲飲；手足腫脹
      、脈弦等皆為少陽失樞
      ，陽氣郁惡所致。諸癥病機(jī)恰合四逆散證
      ，故以四逆散加郁金
      、虎杖、黃芩疏利肝膽
    ，以治脅痛
    ；山萸肉、首烏藤柔肝養(yǎng)心血以治失眠
    ；焦三仙
    、酒大黃消食通腑治脾胃。全方調(diào)理肝胃
    ，使三焦氣機(jī)調(diào)達(dá)
    ，故諸邪皆去。
    2 膽汁反流性胃炎
    膽汁反流性胃炎屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“嘔吐”范疇
    ，乃脾胃升降失調(diào)
    、水飲停滯胃脘，兼有肝氣郁結(jié)
    ，疏泄失職
    ，膽汁不能順利下降而逆流入胃
    。米老認(rèn)為，本病其邪在膽
    ，逆在胃
    ，肝脾失調(diào)，致升降失常
    ，治療關(guān)鍵應(yīng)以疏肝健脾
    、和胃降逆為主，隨證加減
    。臨床常用四逆散為主方疏肝健脾
    、利濕降濁。
    案例2：患者
    ，女
    ，30歲，2011年1月10日初診
    。自訴近來胃脘脹痛加重四五日
      ，伴右脅疼痛，燒心
      ，打嗝，手足發(fā)涼
      ，小便不利
      ，舌偏紅，苔微膩
    ，脈弦細(xì)
    。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝胃不和
    、疏泄失職
    。治以疏肝利膽、降逆止痛
    。方用柴胡10 g
    ，白芍15 g，枳實(shí)12 g
    ，炙甘草6 g
    ，虎杖12 g，焦三仙各15 g
    ，法半夏8 g
    ，延胡索12 g，烏賊骨15 g
    ，桂枝6 g
    ，白術(shù)12 g
    ，丹參10 g，木香6 g
    。每日1劑
      ，水煎服
    。服藥7劑后，患者諸癥減輕，胃不痛
    ，偶有腰背痛。守方繼服20劑調(diào)理而愈
    。
    按：膽汁反流性胃炎主要為幽門括約肌功能失常
    ，胃蠕動功能下降，或胃
    、膽切除術(shù)后
    ，導(dǎo)致膽汁反流入胃，破壞胃
    、食管黏膜屏障
    ，使胃、食管黏膜呈現(xiàn)充血
    、水腫
    、糜爛，甚則出血而引起慢性炎癥
    ?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">！鹅`樞·四時(shí)氣》曰：“善嘔，嘔有苦
    ，邪在膽
    ，逆在胃，膽液泄則口苦
    ，胃氣逆則嘔苦
    ，故曰嘔膽?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">！敝赋瞿懳赶嚆?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">，升降失常，是其主要病機(jī)
    。脾胃升降有賴于肝膽的疏泄
    。本案患者證屬肝胃不和、疏泄失職
    ，故用四逆散和暢氣機(jī)
    、疏肝健脾，法半夏、烏賊骨和胃降逆
    ，烏賊骨味咸澀
    、性微溫，咸能潤下
    ，潤下即可降逆除痞
    ，葉天士《本草經(jīng)解》有“烏賊骨氣微溫，稟天春和之木氣
    ，入足厥陰肝經(jīng)”之說
    ，故米老認(rèn)為烏賊骨為降逆之良藥，膽汁反流性胃炎每多用之
    。木香
    、虎杖、延胡索
    、丹參活血止痛
    ，桂枝、白術(shù)
    、焦三仙健脾消食
    。全方共達(dá)疏肝利膽、降逆止痛之效
    。
    3 心肌缺血
    根據(jù)心肌缺血病變部位及其癥狀
    ，應(yīng)歸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為
    ，導(dǎo)致該病的主要原因是冠狀動脈粥樣硬化致血管狹窄
    、阻塞及冠狀動脈痙攣而引起心肌缺氧、缺血
    ，與中醫(yī)“瘀阻心脈”相吻合。肝郁氣滯是瘀阻心脈常見原因
    。米老常用四逆散合瓜蔞薤白半夏湯治療心肌缺血
    ，取得良效。
    案例3：患者
    ，男
    ，48歲，2011年8月8日初診
    。有右腎結(jié)石
    、脂肪肝病史10余年，胸悶
    、疼痛3 d
    ，心電圖示“心肌缺血”。刻診：胸痛
    ，伴頭暈
    、心悸，胃脘脹痛
    ，腰痛寐差
    ，舌淡，苔白
    、中裂少津
    ，脈弦。中醫(yī)診斷：胸痹
    ，證屬少陽失樞
    、心脈瘀阻。治法：調(diào)肝健脾
    、寬胸除痹
    。方用柴胡10 g，枳實(shí)10 g
    ，白芍15 g
    ，炙甘草6 g，黨參15 g
    ，白術(shù)10 g
    ，法半夏6 g，厚樸10 g
    ，瓜蔞20 g
    ，薤白10 g，焦三仙各15 g
    ，首烏藤25 g
    ，天麻10 g，菊花15 g
    ，續(xù)斷15 g
    ，菟絲子12 g。每日1劑
    ，水煎服
    。服上方7劑后，患者胸不痛
    ，偶左脅壓痛
    。守方加郁金10 g、沒藥10 g
    ，繼服7劑鞏固療效
    。
    按：胸痹病因復(fù)雜
    ，多與內(nèi)傷七情、久病勞損
    、痰飲
    、實(shí)邪、血瘀等因素有關(guān)
    。本案患者胸痹伴有腎結(jié)石
    、脂肪肝病史，故雖有痰瘀原因
    ，然三焦失樞
      、肝氣郁滯、代謝障礙亦是重要因素
      ，故以四逆散既可疏肝行氣以祛瘀
      ，又宣暢三焦以利濕，達(dá)到標(biāo)本同治目的
      。方中瓜蔞
      、薤白、法半夏寬胸除痹
      ；黨參
      、白術(shù)、焦三仙健脾以調(diào)肝
      ；伍首烏藤
      、天麻、菊花
      、續(xù)斷
      、菟絲子既可調(diào)治頭暈、腰痛
      ，又可調(diào)補(bǔ)肝腎以濟(jì)心血
      。
    4 痛經(jīng)
    痛經(jīng)乃氣血運(yùn)行障礙所致，即“不通則痛
      ，通則不痛”
      。臨床見證屬氣滯血瘀，以寒者
    、實(shí)者為多
    ，虛者
    、熱者較少見
    。米老常采用疏肝解郁、活血化瘀法使氣順血活
    ，經(jīng)行通暢
    ，則無痛經(jīng)之患。
    案例4：患者，女
    ，42歲
    ，2011年5月16日初診。自訴行經(jīng)腹痛
    ，痛連腰骶
    ，伴腹涼腹脹，經(jīng)色黯紅
    、有血塊
    、量偏少，行經(jīng)約4～5 d
    。末次月經(jīng)：2011年5月15日?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ，F(xiàn)腹痛伴惡心、右脅下痛數(shù)月
    ，舌淡
    、邊有齒痕，脈沉細(xì)
    。下肢時(shí)常腫脹約20余年
    。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，證屬肝脾沖任失調(diào)
      、肝郁氣滯血瘀
      。治法：疏肝理脾調(diào)沖任、化瘀祛濕止疼痛
      。方用柴胡10 g
      ，枳實(shí)10 g，白芍15 g
      ，炙甘草6 g
      ，香附10 g，延胡索10 g
      ，續(xù)斷15 g
      ，茯苓15 g，桂枝10 g
      ，白術(shù)20 g
      ，當(dāng)歸10 g，沒藥10 g
      ，黃芪15 g
      ，車前子20 g。每日1劑
      ，水煎服
      。服上方7劑后
      ，患者腹痛減輕，行經(jīng)約5 d
    ，經(jīng)量增加
    ，右脅痛減輕，腿腫減輕
    ，現(xiàn)胃脘不適
    ，時(shí)心煩。守方去炙甘草
    、枳實(shí)
    、白芍等，加牛膝10 g
    、牡蠣（先煎）15 g
    、澤瀉10 g、防風(fēng)10 g
    ，繼服20余劑調(diào)理而愈
    。
    按：本案屬氣滯血瘀濕阻之證?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ；颊呓?jīng)行腹痛伴腹涼脹
    、經(jīng)量少色黯，右脅痛
    ，乃肝郁氣滯
    ，沖任失調(diào)；腿腫20余年
    ，乃陽氣郁遏
    ，水濕停留。米老用四逆散疏肝理脾
    ，調(diào)理氣機(jī)和沖任
    ；香附、延胡索
    、沒藥
    、當(dāng)歸行氣活血，通則不痛
    ；茯苓
    、桂枝、白術(shù)
    、車前子
    、黃芪健脾利濕。全方共奏疏肝理脾
    、化瘀祛濕
    、調(diào)理沖任之效。
    5 體會
    四逆散由柴胡
    、枳實(shí)
    、白芍、甘草4味藥組成
    。方中柴胡苦平
    、微寒，疏達(dá)肝氣
    ，升脾胃之清陽
    ；枳實(shí)辛苦酸、微寒
    ，瀉熱行氣
    ，降脾胃之濁陰；白芍苦酸
    、涼
    ，益陰血、斂肝陰
    、緩中調(diào)胃
    ；甘草甘平，益太陰之氣
    ，緩急止痛
    。柴胡配枳實(shí)，兩者一升一降
    ，可升清降濁
    、疏達(dá)陽氣、宣暢三焦氣機(jī)
    ；柴胡
    、甘草同用，和中疏郁
    ；枳實(shí)配白芍
    ，一氣一血，調(diào)其血?dú)?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ；白芍與甘草相伍
    ，和血利陰、緩急舒攣
    、調(diào)和肝脾
    。四藥辛、苦
    、酸
    、甘
    、寒，共奏疏肝理脾
    、升清降濁
    、緩急止痛之功效。米老認(rèn)為
    ，四逆散證突出“四逆”更多的是或然證
    ，結(jié)合主方及方后加味應(yīng)用，或然證與主證之間有某種內(nèi)在聯(lián)系——少陰為水火之臟
    ，乃三陰之樞
    ，少陰有病，亦有開合樞機(jī)不利之可能
    ，既有三焦氣機(jī)阻滯
    ，又有水液代謝障礙之可能，故出現(xiàn)以上或然證
    。米老每用此方不僅治療肝郁氣滯者
    ，且用于治療陽氣郁遏，樞機(jī)不利
    ，甚則水液代謝障礙者
    。
    

          
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    李敬孝教授運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯醫(yī)案二則
    
                        
    摘要：本文為總結(jié)歸納胸痹病辨證及治療規(guī)律
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    川升麻揩齒散
    
                        
    處方 : 川升麻半兩，白附子1分（炮裂）
    ，密陀僧1分
    ，露蜂房1分，槐枝灰半兩
    。制法 : 上為末，別入生地黃汁1合
    ，拌令勻
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    加味地黃丸
    
                        
    加味地黃丸《古今醫(yī)統(tǒng)》卷九十：加味地黃丸處方 : 熟地黃（煮爛，搗）120克 山茱萸肉 山藥各60克 澤瀉30克 牡丹皮 白茯苓各15克 鹿茸（酥炙）牛膝各6克制法 : 上藥為末
    ，面糊丸
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    和中解托湯
    
                        
    和中解托湯處方 : 柴胡1錢
    ，干葛1錢
    ，山楂1錢，澤瀉1錢
    ，陳皮8分
    ，甘草3分，生姜
      、大棗
      。功能主治 : 外感之癥，手足厥冷
      ，惡寒淅瀝
      ，肢節(jié)酸疼，有似陽微者
      ；口渴欲飲
    ，舌上微苔，有似陰弱者
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    健脾增力丹
    
                        
    處方 : 陳皮1斤
    ，厚樸1斤
    ，蒼術(shù)1斤，神曲1斤
    ，麥芽1斤
    ，山楂1斤，甘草半斤
    ，黑豆半斤
    。制法 : 上為細(xì)末，煉蜜為丸
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    固衛(wèi)御風(fēng)湯
    
                        
    處方 : 炙黃耆9g
    ，防風(fēng)9g，炒白術(shù)9g
    ，桂枝9g
    ，赤芍9g，白芍9g
    ，生姜3片
    ，大棗7枚。功能主治 : 調(diào)營固衛(wèi)
    ，以御風(fēng)寒
      。主冷激性蕁麻疹。用法用量 : 日久發(fā)作不休者
      ，加烏梅
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    保真湯
    
                        
    保真湯《太平惠民和劑局方》卷二：保真湯處方 : 藁本（去蘆）川芎各120克 甘草（炒）60克 蒼術(shù)（洗，銼
      ，麩炒）500克制法 : 上藥哎咀為粗末
      。功能主治 : 治四時(shí)傷寒，不問陰陽二證
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    黃蓍酒
    
                        
    處方 : 黃蓍
      、防風(fēng)、桂心、天麻
      、萆薢
      、石斛、虎骨（酥炙）
      、白芍藥
      、當(dāng)歸、云母粉
      、白術(shù)
      、茵芋葉、木香
      、仙靈脾