大承氣湯的臨床運(yùn)用醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-25 11:12:05
大承氣湯出自《傷寒論》
，所主之證必須俱備痞
、滿、燥
、實(shí)
、堅(jiān)
，推究其病理
，緣于胃腸實(shí)滯不去
，實(shí)滯不去
，緣于腑氣不通
，腑氣不通
，緣于燥熱內(nèi)擾
。治宜峻下熱結(jié)
。方劑組成：大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙，去皮）枳實(shí)五枚（炙）芒硝三合上四味
，以水一斗，先煎二物
，取五升，去滓
，內(nèi)大黃，更煮取二升
，去滓
，內(nèi)芒硝
，更上微火一
、二沸
，分溫再服
，得下，余勿服
。方義：本方為苦寒峻瀉之劑，方中大黃苦寒瀉熱蕩實(shí)
，芒硝咸寒軟堅(jiān)潤(rùn)燥
，枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯
，破結(jié)除滿，四藥合用可攻下實(shí)熱
，蕩除燥熱，適用于痞
、滿
、燥
、實(shí)具備之陽明腑實(shí)重證
。又主熱結(jié)旁流
，里熱實(shí)證之熱厥
、痞滿或發(fā)狂?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！端貑枴づe痛論》云：“熱氣留于小腸，腸中痛
，瘴熱焦渴則堅(jiān)干不得出，故而閉不通矣
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！薄毒霸廊珪ば母雇础吩疲骸盎鹦盁嵊粽?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，皆有心腹痛證”
，《醫(yī)學(xué)正傳·腹痛》云：“熱郁于內(nèi)
，則腹?jié)M堅(jiān)結(jié)而痛…”?div id="jfovm50" class="index-wrap">！稌r(shí)方妙用·心腹諸痛》云：“如腹脹滿拒按，大便不通宜三一承氣湯下之”
。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“陽明病
，脈遲
，雖汗出，不惡寒者
，其身必重
，短氣
，腹?jié)M而喘
，有潮熱者
，此外欲解
，可攻里也
，手足讖然汗出者
，此大便已鞭也，大承氣湯主之
；若汗多，微發(fā)熱惡寒者
，外未解也，其熱不潮
，未可與承氣湯
；苦腹大滿不通者
，可與小承氣湯微和胃氣
，勿令致大泄下
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！?/p>
一、病例舉隅
楊某某
，女
，32歲
，護(hù)士，第二胎懷孕8個(gè)月
，5天來不進(jìn)飲食
，滿腹疼痛
，大便9天不解
，雙下肢不能支撐人體下床活動(dòng)，臥床1周余
，經(jīng)人介紹，邀吾會(huì)診
，1987年8月12日，吾到患者家中
，見患者臥床不起
，病人痛苦面容
，臉色潮紅
，腹痛難忍
，已九日未更衣
，煩躁不安
，手足躁擾
，時(shí)有譫語
，發(fā)熱（T38．5°C）
，血壓：120︱86mmHg
，口干
，舌質(zhì)紅無津，脈弦緊
，問病史時(shí)，曾用開塞路無效
，平素身體健康，心血管糸統(tǒng)無異常
，家屬本想送上級(jí)醫(yī)院治療，但患者拒絕
，我衛(wèi)生院西醫(yī)建議轉(zhuǎn)大理市二院治療
，我認(rèn)為此病例雖病情危重
，但俱備痞
、滿、燥
、實(shí)之大承氣湯證，不須轉(zhuǎn)院
，便處以大黃15g芒硝30g﹙沖服﹚枳實(shí)15g厚樸15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨
，大便如羊屎
，約有半痰盂鉗
，腹痛大減
，體溫正常
，上述諸癥均減
，患者安靜入睡
，二日后
，患者能下床活動(dòng)，能進(jìn)飲食
，二月后順產(chǎn)一女嬰，女孩現(xiàn)已工作
。
用醫(yī)案.png)
二、病例舉隅
李某某
，女
，16天
，順產(chǎn)5天內(nèi)大便數(shù)次
，余無異常
，爾后不明不因無大便10日
，呼吸困難
，5天前患兒由大理市二院婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)兒科治療
，院方已多次下病危通知
，患兒父親是我院職工
，1992年5月12日患兒父親邀余到大理市二院兒科抱回患兒（患兒西醫(yī)已無法救治
，院方通知家屬放棄治療
，）
，當(dāng)晚12點(diǎn)多到大理市二院兒科時(shí)
，患兒呼吸困難
，無大便10日
，腹脹大
，昏迷不醒，大理市二院兒科西醫(yī)曾用多種方法治療
，但未湊效，院方準(zhǔn)備放棄治療
，患兒家屬亦無望，準(zhǔn)備抱回患兒
，待我看完病歷和查看患兒病情后
，我認(rèn)為此病例雖病情危重
，但俱備痞
、滿
、燥
、實(shí)之大承氣湯證
，不須放棄治療
，便處以大黃5g芒硝5g﹙沖服﹚枳實(shí)5g厚樸5g萊菔子5g生甘草5g水煎分3次服（我親自連夜回我大理市中醫(yī)院配藥
、煨藥）
，于次日早晨，大便如羊屎
，約有半痰盂鉗，隨后體溫正常，上述諸癥均減
，5天后患兒各項(xiàng)體征正常出院。現(xiàn)李某某已上大學(xué)
。
三、病例舉隅
李某某
，女，50歲
，教師，曾患膽結(jié)石
、膽囊炎（未做手術(shù)），擴(kuò)張性心肌病
，由于病痛縱身
，活動(dòng)量少
，近日不思飲食
，腹脹痛
，七天未大便
，發(fā)熱（T38）
，汗出
，面色潮紅，煩躁不安
，手足躁擾，口干
，舌紅苔黃，脈洪實(shí)
，血壓正常范圍
，異常心電圖
，西醫(yī)診為急性腸梗阻
，2005年1月26日住大理州醫(yī)院普外科保守治療，療效不佳
，邀余診治
，我認(rèn)為此病例雖急性腸梗阻
，但俱備痞
、滿
、燥
、實(shí)之大承氣湯證，不須手術(shù)
，便處以大黃15g芒硝30g﹙沖服﹚枳實(shí)15g厚樸15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨
，大便如羊屎，約有半痰盂鉗
，腹痛大減
，體溫正常
，上述諸癥均減
，患者安靜入睡
，二日后
，患者能進(jìn)飲食
，五日后出院
，現(xiàn)健在。
四、體會(huì)
大承氣湯雖有傷正之弊，但往往能救人于頃刻之間
，是以臨床一直沿用不斷，并有所發(fā)展和創(chuàng)新
，如：清代吳鞠通創(chuàng)增液承氣湯
、牛黃承氣湯、宣白承氣湯等廣泛應(yīng)用于臨床
，現(xiàn)代藥理研究證明：大黃具有祛瘀生血
、瀉下通便改善血管脆性
，使纖維蛋白原增加
，增強(qiáng)血管的收宿性，促進(jìn)骨髓制造血小板
，促進(jìn)凝血及保護(hù)胃腸粘膜屏障，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)的功能
；芒硝具有瀉下作用和消炎作用
；厚樸具有抑菌和保肝作用
；枳實(shí)具有對(duì)子宮興奮作用
，興奮平滑肌和升壓作用
。上述三例病例正是辨證準(zhǔn)確、用藥得當(dāng)
，有是證、用是藥
、投是方，是故如桴擊鼓
。大承氣湯還可廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎
、急性囊尾炎
、流行性出血熱等急腹癥
。
本文來源：健康必讀·中旬刊 ? ? ?作者：李育明
附：大承氣湯證臨床新用解析
出處 ?漢·張仲景《傷寒論》
治法 ?峻下熱結(jié)
，急下存陰
。
方藥 ?組成大黃4兩(酒洗)，厚樸半斤(炙
，去皮)，枳實(shí)5枚(炙)
，芒硝3合
。
服法與禁忌 ? 上1味，以水1斗
，先煮四物，取5 L
，去滓，內(nèi)大黃
，更煮取2 L
，去滓
，內(nèi)芒硝
，更上微火一二沸，分溫再服
，得下，余勿服
。
經(jīng)方新用
●大承氣湯配服安宮牛黃丸治療腦溢血，癥見陽明腑實(shí)出現(xiàn)神昏譫語
，躁動(dòng)不寧等癥
。
●大承氣湯加蘇葉30g
，治療腸梗阻屢攻而不下
，形成硬結(jié)
，故加此松解之
。
●大承氣湯加菖蒲12g，郁金15g
，蓮子心12g，治療熱結(jié)腑實(shí)之高熱
、神昏、譫語
。
●大承氣湯去厚樸易雞內(nèi)金30g
，配海金沙30g，瞿麥18g
，滑石20g
，琥珀10g
，金錢草40g
，治療腎結(jié)石。
典型醫(yī)案
病例1 患者
，男，42歲
。素體健康，只因外出助工
，暴食后強(qiáng)力勞作
，開始腹部小痛
，稍有脹感，夜間腹痛劇烈
，惡心，微惡寒
，自認(rèn)與受涼有關(guān)
，服理中暖胃藥
，不見好轉(zhuǎn)
。翌日
，腹痛依然陣作
，壓痛，反跳痛
，不大便，不排氣
，惡心嘔吐，吐物為腐敗宿食
，臭穢難聞
，按脈沉遲，急診入院
。腹透:診為完全性腸梗阻
。建議手術(shù)
，病人堅(jiān)持保守治療
。刻診:痛苦病面
，急腹癥體征已具，口干苔褐少津
。
辨證:腸管燥結(jié)，腑氣不通
。
治法:通腑行氣
，峻下結(jié)實(shí)
。
方藥:大承氣湯加味
。
組成:大黃15g
，芒硝6g(烊化)
，枳實(shí)18g，厚樸30g
，廣木香15g，檳榔片18g
，蘇葉30g(后下)，水煎分2次溫服
。
復(fù)診:服1劑后
，腸見鳴動(dòng)
，小有矢氣
，腹痛稍緩，仍脹痛拒按
，效不更方
，續(xù)服1劑，便下糞團(tuán)硬塊
，痛失
，按腹松軟
，脈見虛緩，后以越菊
、保和丸調(diào)治而安
。
病例2 患者，男
，36歲
。素有不欲飲水
，亦不口渴
，體質(zhì)健康
，從無病恙
。一日夜突發(fā)腹痛，輾轉(zhuǎn)不安
，額出冷汗，面色蒼白
，手足欠溫，急診入院
。B超示:右腎結(jié)石
，有少量積水
。尿檢:紅細(xì)胞(+)，少量白細(xì)胞
。刻診:痛苦面容
，色蒼不榮
。體征:腎區(qū)叩擊痛
，向前陰放射
。腰部酸墜
，臥不敢動(dòng)
，體位稍有不適即疼痛劇作，舌紅苔微黃
，脈弦細(xì)
，重按澀滯。
辨證:腎經(jīng)虛熱
，熬石宿腎。
治法:補(bǔ)腎泄火
，通降排石。
方藥:大承氣湯加減
。
組成:大黃15g
，芒硝5g(烊化)
，枳實(shí)15g
，海金沙30g，滑石18g
，瞿麥30g，金錢草40g
，琥珀9g，冬葵子30g
，雞內(nèi)金30g
，石韋25g
，牛膝30g
。1.5劑/日，分早午晚3次溫服
。服藥后多飲水，配合適當(dāng)跳躍活動(dòng)或小跑
，震動(dòng)結(jié)石下排。
復(fù)診:藥服5劑
，腎區(qū)絞痛漸緩
，自身活動(dòng)尚可
，痛苦面容改觀
。依上方連服7劑，腎區(qū)絞疼消失
，惟有腰酸感
，飲食生活正常。
按語
《傷寒論》中的三承氣湯是陽明腑實(shí)證的名方
御風(fēng)湯.png)
用枳實(shí)薤白桂枝湯醫(yī)案二則.png)
