、干姜黃芩黃連人參湯證，血虛寒凝之當(dāng)歸四逆湯證
，厥陰肝寒之吳茱萸湯證
，陰虛經(jīng)脈失養(yǎng)之芍藥甘草湯證，陰陽(yáng)俱虛之芍藥甘草附子湯證
，厥陰熱證下利之白頭翁湯證
。
此外
，以痞滿為主脾胃失調(diào)之“三瀉心湯證”、外寒內(nèi)熱之附子瀉心湯證
。以腹痛為主上熱下寒之黃連湯證
，以下焦蓄血為主的抵當(dāng)湯證，以胃痛為主痰熱內(nèi)阻之小陷胸湯證
，以懸飲為主的十棗湯證
，水熱互結(jié)之大陷胸湯證、大陷胸丸證等
，諸多方證尚難以臟腑定位
，但以法歸類，在糖尿病診療中均具有指導(dǎo)作用
。
2．從糖尿病切入
（1）糖尿病全程辨治
目前有關(guān)糖尿病中醫(yī)辨證不囿古代“三消之說(shuō)”
，而從臨床實(shí)際出發(fā)，依據(jù)地域
、就診人群體質(zhì)及學(xué)術(shù)師承
、經(jīng)驗(yàn)積累之不同，形成了不同流派或?qū)W說(shuō)
。如：主白虎加人參湯之“陰虛燥熱說(shuō)”
，主葛根黃芩黃連湯之“濕熱說(shuō)”，主桃核承氣湯之“瘀熱說(shuō)”
，主茯苓四逆湯之“陽(yáng)虛說(shuō)”
，主四逆散之“肝郁說(shuō)”等。其學(xué)說(shuō)以一為主
，或二三組合
，同時(shí)結(jié)合臨床辨證。雖各執(zhí)一端
，但無(wú)一不以《傷寒論》方證為立足點(diǎn)，并獲得良好療效
，實(shí)為糖尿病中醫(yī)臨床辨治一大特色
。
一般言，糖尿病初發(fā)期
，往往多由體檢發(fā)現(xiàn)
，患者尚無(wú)特殊不適，偶爾問(wèn)及
，方感覺(jué)體重下降
，或口渴多飲?div id="jfovm50" class="index-wrap">；颊唧w質(zhì)較實(shí)
，年紀(jì)較輕
，病在胃、腸
、膽
、膀胱之腑；中期
，患糖尿病五年以上
，或初次發(fā)現(xiàn)血糖高，但癥狀已存在多年
，或由于慢性并發(fā)癥
，檢查時(shí)方發(fā)現(xiàn)血糖高。病由腑傳臟
，多虛實(shí)挾雜
；后期，病程多在十年以上
，往往出現(xiàn)多臟器功能衰竭
，如腦溢血、心肌梗塞
、心衰
、腎衰、失明
、截肢等
，病重在肝腎心脾肺之臟，以虛為主
，或虛中挾實(shí)
。
（2）并發(fā)癥階段辨治
① 大血管病變
冠心病 從證候言，以心悸
、胸悶
、甚或氣促為主；從病機(jī)言
，主心陰陽(yáng)虛損
，邪氣上擾。心陽(yáng)虛有桂甘系列
，如桂枝甘草湯
、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯
、桂枝加桂湯
；脾虛有苓桂系列，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯
、苓桂甘姜湯
；腎陽(yáng)虛有姜附系列，如真武湯
、茯苓四逆湯
、白通湯、通脈四逆湯
；心陰陽(yáng)兩虛之炙甘草湯
；氣血不足，邪氣內(nèi)擾之小建中湯
；心陽(yáng)受損
，兼表邪未盡之桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯
；氣機(jī)郁滯之四逆散
；熱擾心膈之梔子豉湯。
腦中風(fēng)后遺癥 從病機(jī)言瘀熱互結(jié)有桃核承氣湯
、抵當(dāng)湯
；從病證言，主眩暈者
，脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯
，腎虛水泛有真武湯，肝郁氣滯有小柴胡湯
、柴胡加龍牡湯
；痰熱內(nèi)阻有小陷胸湯。
糖尿病足 以下肢疼痛
、麻木
、拘攣為主，血虛寒凝有當(dāng)歸四逆湯
，陽(yáng)虛寒盛有真武湯
、附子湯，陰陽(yáng)兩虛有茯苓四逆湯
、芍藥甘草附子湯
，肝陰不足有芍藥甘草湯。
② 微血管病變
腎病 從病證言
，以全身浮腫、小便減少為主
，病機(jī)責(zé)之于脾腎陽(yáng)虛
，不能制水。腎虛水泛之真武湯
，脾虛水停之苓桂術(shù)甘湯
、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯
，兼外感有麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯
。
眼底病變 從病機(jī)言
，兼水腫者有苓桂術(shù)甘湯、真武湯
、五苓散
；兼出血者有黃連阿膠湯。從病證言
，氣郁有小柴胡湯
、四逆散，瘀熱有桃核承氣湯
。
心肌病變 臨床表現(xiàn)為心悸
，甚或氣促、水腫
，可參考冠心病心陽(yáng)虛或兼水飲相關(guān)方證辨析
。
③ 小血管病變
周圍神經(jīng)病變 表現(xiàn)為以肢體疼痛、麻木
、或灼熱感
。血虛寒凝者有當(dāng)歸四逆湯，氣津不足者有桂枝新加湯
，陽(yáng)虛寒凝有附子湯
、四逆湯，肝郁氣滯有小柴胡湯
、四逆散
。
內(nèi)臟植物神經(jīng)病變 合并胃輕癱，表現(xiàn)為胃脘痞滿者
，寒熱錯(cuò)雜有半夏瀉心湯
、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯
，胃熱為主有大黃黃連瀉心湯
、兼腎陽(yáng)不足者有附子瀉心湯，氣虛氣滯有厚樸生姜半夏甘草人參湯
，脾虛兼痰濕者有旋覆代赭湯
，脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯，胃虛停水有苓桂甘姜湯
；合并神經(jīng)源膀胱
，表現(xiàn)為小便不利，偏寒有五苓散、真武湯
，偏熱有豬苓湯
，氣郁有小柴胡湯、四逆散
；合并心臟植物神經(jīng)損傷
，表現(xiàn)為心悸者，多氣陰不足或陰陽(yáng)兩虛
，兼夾肝郁
，即炙甘草湯與四逆散合方運(yùn)用。
④ 脂肪肝
從病機(jī)言
，多為肝氣郁滯
，兼夾痰熱或痰濁。如四逆散證
、小柴胡湯證合并苓桂術(shù)甘湯證
，或小陷胸湯證之類。
⑤ 感染
合并肺部感染咳喘
，熱者有麻杏甘石湯
，寒者有小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯
，濕熱者有葛根芩連湯
；合并上呼吸道感染發(fā)熱者，辛溫解表有麻黃湯
、桂枝湯
、桂麻各半湯；合并腸道感染下利
，寒者有葛根湯
、桂枝加葛根湯，熱者有黃芩湯
、葛根芩連湯
、白頭翁湯，虛寒有理中湯
、真武湯
、四逆湯之類，陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯
；尿路感染
，小便不利，寒者有五苓散
，熱者有豬苓湯
，氣郁者有四逆散
、小柴胡湯。
（3）常見(jiàn)證候辨治
① 抑郁 “木郁達(dá)之”
，臨床疏肝，潛鎮(zhèn)為之常法
。然疏泄太過(guò)則耗氣
，鎮(zhèn)逆日久則損陽(yáng)。治宜扶正祛邪為本
，貴在通補(bǔ)
，即補(bǔ)而不滯，行而不散
，其扶正與祛邪之多寡在于守病情之進(jìn)退
。臨床常以解郁行滯之四逆散、或小柴胡湯為基礎(chǔ)方
，多與補(bǔ)氣
、溫陽(yáng)、養(yǎng)肝
，滋腎諸法合用
。
② 失眠 根據(jù)失眠產(chǎn)生的原因不同，審證求因
，審因論治
。如郁熱者有梔子豉湯，氣郁者有柴胡加龍牡湯
，胃氣不和有旋覆代赭湯
，痰熱者有小陷胸湯，陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯
，腎陰不足
、心火獨(dú)亢者有黃連阿膠湯，心陽(yáng)虛有桂甘龍牡湯
，腎陽(yáng)虛有干姜附子湯
、茯苓四逆湯，營(yíng)衛(wèi)不和用桂枝湯
。③ 饑餓 胃熱者用白虎加人參湯
，胃寒者吳茱萸加生姜湯。
④ 關(guān)節(jié)痛 “風(fēng)寒濕三氣雜至
，合而為痹”
，病邪經(jīng)皮毛而入，次之肌肉
、次之筋骨
，次之臟腑
。在痹證急性發(fā)作或加重期，以祛邪為要
，尤宜從表散邪
。如《傷寒論》之麻黃湯、桂枝湯
、桂枝加葛根湯
、桂枝新加湯、桂枝加附子湯
、柴胡桂枝湯等
，均是治痹之有效方。陽(yáng)虛寒濕凝結(jié)有附子湯
，血虛寒凝有當(dāng)歸四逆湯
，熱盛有白虎加桂枝湯。
3． 從臨床特點(diǎn)切入
由于在糖尿病進(jìn)程中常并發(fā)或伴發(fā)多種疾病
，甚至部分患者臨床上西醫(yī)診斷多達(dá)10種病以上
。多臟器損害，內(nèi)外相聯(lián)
，同時(shí)糖尿病屬于心身疾病
，與環(huán)境、不良生活習(xí)慣密切相關(guān)
，因而臨床極具復(fù)雜性與多樣性
。從中醫(yī)言，證型常呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜
、虛實(shí)夾雜
，表里相兼。而《傷寒論》六經(jīng)辨證體系為此樹(shù)立了典范
。如表里雙解
，攻補(bǔ)兼施，寒熱同調(diào)之法之方
，比比皆是
，尤其諸方合用進(jìn)一步拓展了臨床運(yùn)用空間。結(jié)合臨床實(shí)際
，應(yīng)注意以下問(wèn)題：
（1）突出一個(gè)“全”字
即在診斷與治療上注重整體性原則
，糖尿病治療不止是降糖問(wèn)題，而應(yīng)從代謝綜合征
，胰島素抵抗
，各種急、慢性并發(fā)癥
，全身多臟器損傷
，神經(jīng)內(nèi)分泌免疫等諸多問(wèn)題
，進(jìn)行全局全程通盤(pán)考慮，方不致顧此失彼
，處于被動(dòng)窘地
。
（2）抓住二條主線
一是指標(biāo)-降糖、防治血管并發(fā)癥
降糖是糖尿病基礎(chǔ)治療
，其血糖變化是患者最為關(guān)注的硬道理
、硬指標(biāo)。然而從長(zhǎng)遠(yuǎn)看
，心腦血管慢性并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死根本原因
，直接影響患者生存預(yù)后
，因而降糖與防治血管并發(fā)癥同等重要，并貫穿于治療始終
。
二是癥狀-改善臨床癥狀
，提高生活質(zhì)量
除糖尿病及并發(fā)癥本身給患者帶來(lái)痛苦外，長(zhǎng)期服藥及藥物的不良反應(yīng)
、毒副作用
，以及隨著年齡增長(zhǎng)，體質(zhì)衰退所伴隨的老年退行性病變夾雜其中
，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量
。減輕或消除臨床癥狀，改善生存質(zhì)量至關(guān)重要
。中醫(yī)藥以其整體辨證
，個(gè)體化治療，藥物天然
，多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)
，尤其重視培補(bǔ)正氣、改善體質(zhì)等優(yōu)勢(shì)
，顯示出長(zhǎng)遠(yuǎn)而持久的療效
。
（3）重視三個(gè)結(jié)合
一是局部與整體結(jié)合 如糖尿病壞疽，糖尿病合并骨折
、眼科
、皮膚科、婦科等病變
，局部病變具有一定獨(dú)立性
，其處理往往涉及相關(guān)專科
。但糖尿病仍是其基礎(chǔ)疾病
，宜強(qiáng)調(diào)在降糖基礎(chǔ)上進(jìn)行?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？铺幚怼７駝t
，相互影響
，致病情遷延難愈。
二是短期與長(zhǎng)期結(jié)合
如糖尿病代謝綜合征
，常合并高尿酸血癥
、血脂異常，甚至內(nèi)分泌紊亂
，如甲亢
、多囊卵巢等，在降糖基礎(chǔ)上
，進(jìn)行相關(guān)處理是必要的
。但必須跟蹤觀察，待相關(guān)病癥改善
，適時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整
，以減少藥物用量或種類，將副作用降低至最低程度
。
三是標(biāo)本與緩急結(jié)合
糖尿病常因應(yīng)激狀態(tài)而出現(xiàn)血糖波動(dòng)
，病情反復(fù)。急性應(yīng)激狀態(tài)包括感冒
、各種感染
、外傷、失眠
、精神創(chuàng)傷
、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒
、外傷等
。應(yīng)本著先表后里，急則治其標(biāo)
，緩則治其本
，先治新病，后治痼疾的原則
，適時(shí)處理誘因
，待應(yīng)激狀態(tài)解除，血糖隨之恢復(fù)
，病趨平穩(wěn)
。
三、思考
1．《傷寒論》是中醫(yī)臨床的理論基石與指導(dǎo)源泉
，臨床是中醫(yī)的生命所系
！從臨床實(shí)際出發(fā)
，初步建立糖尿病六經(jīng)辨證體系框架，融《金匱》臟腑經(jīng)絡(luò)辨證
、溫病衛(wèi)氣營(yíng)血
、三焦辨證于一體，對(duì)于拓展中醫(yī)臨床經(jīng)典運(yùn)用領(lǐng)域
，加強(qiáng)雜病中醫(yī)辨證及經(jīng)典方藥運(yùn)用能力
，進(jìn)一步提高臨床療效，促進(jìn)中醫(yī)經(jīng)典理論發(fā)展均具有深遠(yuǎn)的意義
。
2．六經(jīng)辨證體系代表的是一種診療模式和思維方法
。《傷寒論》創(chuàng)立和保留的113方
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