摘要：目的探討閆詠梅教授辨證治療顫證的臨床經(jīng)驗(yàn)
。方法在前人認(rèn)識的基礎(chǔ)上閆詠梅老師認(rèn)為本病的病機(jī)是肝腎不足
，風(fēng)邪內(nèi)擾，筋脈失養(yǎng)
，并多兼痰瘀之邪
，且日久積毒
。本病病程偏長
，病程初期本虛不明顯
，當(dāng)以治標(biāo)為主
，后期病勢纏綿
，患者年老體弱，臟腑虧虛
，陰陽失調(diào)
，當(dāng)以調(diào)補(bǔ)肝腎為本。筆者在臨床跟師過程中
，對本病淺有認(rèn)識
，擬從病因病機(jī)出發(fā)，結(jié)合臨床病例對本病進(jìn)行淺述
。結(jié)果與結(jié)論閆詠梅教授對顫證的治療取得較好的療效
。
閆詠梅老師是陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師
，從事臨床
、教學(xué)工作30余年，在中西醫(yī)結(jié)合治療腦病方面經(jīng)驗(yàn)豐富
，對顫證的認(rèn)識有其獨(dú)特的見解
，并且取得了較好的臨床療效，使患者癥狀改善
，生活質(zhì)量得到一定的提高。筆者有幸在研究生階段隨診老師左右
，對本病的中醫(yī)辨證治療淺有體會
，現(xiàn)介紹如下。
,顫證的中醫(yī)辨證治療方法.png)
1 病因病機(jī)
顫證是以頭部或肢體搖動顫抖
，不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一種病證
。輕者表現(xiàn)為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖
，肢體顫動不止
，甚則肢體拘急，失去生活自理能力
。本病又稱為“振掉”
、“顫振”、“震顫”[1]
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！端貑枴の宄Ｕ笳摗分袑Ρ静∮小捌洳u動”
、“掉眩巔疾”、“掉振鼓栗”等描述
，指出本病以肢體搖動為主要癥狀
，屬風(fēng)象，與肝
、腎有關(guān)
。明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》說“顫，搖也
；振
，動也。風(fēng)火相乘
，動搖之象
，比之瘛疭，其勢為緩
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！辈⒅赋觯骸帮L(fēng)顫者，以風(fēng)入于肝臟經(jīng)絡(luò)
，上氣不守正位
，故使頭招面搖，手足顫掉也
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！薄蹲C治準(zhǔn)繩·顫振》指出“此病壯年鮮有，中年以后乃有之
，老年尤多
。夫老年陰血不足，少水不能制盛火
，極為難治”
。并提出了補(bǔ)金平木，清痰調(diào)氣等法
，詳述了本病的發(fā)病特點(diǎn)
、預(yù)后和治療。至清代
，張璐結(jié)合臨床
，對本病的病因、病機(jī)
、辨證論治及預(yù)后有了更為全面的認(rèn)識
，認(rèn)為本病多因風(fēng)、火、痰
、瘀
、虛導(dǎo)致，并列出相應(yīng)的治療方藥
。以上可以看出
，古代醫(yī)家多認(rèn)為氣血不足，臟腑陰陽失調(diào)為本病發(fā)病之本
。并與肝腎密切相關(guān)
，治療多以調(diào)補(bǔ)肝腎為主。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病乃稟賦不足
、肝腎虧虛為本
，風(fēng)、火
、痰
、瘀為標(biāo)之證。治療多以滋補(bǔ)肝腎
、平肝熄風(fēng)
、清熱化痰、活血祛瘀之法
。顧錫鎮(zhèn)[2]認(rèn)為
，顫證乃肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)
，肝風(fēng)內(nèi)動所致
，治療以滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)止顫
、活血祛瘀為法
。崔玲[3]認(rèn)為，氣血虧虛
，肝腎不足為顫證發(fā)病之本，治療可益氣養(yǎng)陰
，滋補(bǔ)肝腎
，熄風(fēng)定顫等，皆在臨床取得一定療效
。
老師認(rèn)為本病病位在腦及筋脈
，腦主生命活動、精神思維
、感覺運(yùn)動
。因此肢體功能活動失常與腦密切相關(guān)，“腦為髓之海”
，故《靈樞·海論》云：“髓海不足
，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒
，目無所見
，懈怠安臥?div id="m50uktp" class="box-center"> ！鼻夷X的生理功能依賴于肝腎精血濡養(yǎng)及脾胃運(yùn)化水谷精微
，輸布?xì)庋铣溆谀X。肝藏血
，主疏泄
，在體合筋，其華在爪
。肝之陰血充盈
，則肢體關(guān)節(jié)活動正常。因此《素問·六節(jié)藏象論》稱肝為“罷極之本”
?div id="4qifd00" class="flower right">
！澳I為先天之本”，主藏精
，生髓通腦
。腎精虧虛，無以化血
；肝血不足
，不能生精。脾胃虛弱，氣血生化乏源
，筋脈失養(yǎng)
，因此本病與肝腎密切相關(guān)，并及于脾
。肝腎不足，精血虧虛
，臟腑功能失調(diào)
，風(fēng)邪內(nèi)生，虛者陰虛血少
，筋脈失養(yǎng)
；或水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動
。實(shí)者肝陽化風(fēng)或熱極生風(fēng)
。脾失健運(yùn)
，水運(yùn)失司，聚濕生痰
。痰濕化火或情志不遂
，肝郁化火。久病入絡(luò)
，瘀阻經(jīng)脈
，痰瘀交結(jié)，日久成毒
。因此本病的病機(jī)是肝腎不足
，風(fēng)邪內(nèi)擾，筋脈失養(yǎng)
，并多兼痰瘀之邪
，且日久積毒。其病理因素包括風(fēng)
、火
、痰、瘀
、毒
，為本虛標(biāo)實(shí)之證。老師認(rèn)為臨床辨治首先要分清標(biāo)本虛實(shí)
，發(fā)病初期多以實(shí)證為主
，可見風(fēng)陽內(nèi)動，痰熱內(nèi)擾之證
，治療以清熱
、化痰、熄風(fēng)為主
。病久多為虛證或虛實(shí)夾雜之證
，表現(xiàn)為肝腎不足、氣血虧虛明顯
，治療可給予滋補(bǔ)肝腎
、補(bǔ)養(yǎng)氣血、調(diào)整陰陽為主
。并指出痰瘀互結(jié)是腦病主要致病因素之一
，痰邪為病，病勢纏綿
，病程較長。且痰瘀致病多阻滯氣機(jī)
，壅阻脈道
，日久積毒
。因此在本病的治療中當(dāng)注重化痰通絡(luò)、活血祛瘀之法
。痰飲阻于經(jīng)絡(luò)
，上蒙腦竅，髓海不榮
；瘀阻脈道
，新血不生，而清竅失養(yǎng)[4]
。張學(xué)文教授[5]認(rèn)為痰瘀多互相兼挾為病
，治療當(dāng)痰瘀同治，并以調(diào)氣為先
。
2 辨證分型
2.1腎虛毒損證肝腎同源
，腎精不足，髓海不充
，水不涵木
，肝風(fēng)內(nèi)動，病程纏綿
，日久化瘀生痰
，痰瘀互結(jié)成毒，濁毒內(nèi)盛
，侵襲腦絡(luò)
，故可見震顫，頭暈
，目眩
，耳鳴，失眠
，多夢
，呆傻健忘，腰膝酸軟
，筋脈拘急
，動作笨拙等。舌體偏瘦
，舌質(zhì)暗紅
，少苔，脈細(xì)弦或沉細(xì)弦
。本證治療以補(bǔ)腎活血
，化痰疏毒為法。選用止顫沖劑
。
2.2痰瘀阻竅證若飲食不節(jié)
，嗜酒肥甘
，脾運(yùn)失司，痰濕內(nèi)生
，病程遷延不愈
，痰濕不化，日久成瘀
，阻滯經(jīng)絡(luò)
，氣血不暢，腦竅失榮
，筋脈失養(yǎng)發(fā)為本病
。可見動作減少
，屈伸不利
，伴有頭暈，頭昏
，口黏膩不渴
，頭部刺痛，胸脘痞滿之表現(xiàn)
，舌暗或有瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲
，苔白厚膩，脈弦滑或沉滑
。治療當(dāng)以化痰祛瘀通絡(luò)為主
。方選化痰祛瘀湯加減。
2.3髓海不足證腦為髓海
，元神之府
。《素問·上古天真論》云：“五八
，腎氣衰
，發(fā)隨齒槁…七八肝氣衰，筋不能動
，天癸竭
，精少，腎臟衰
，形體皆極
。”人至年老
，臟腑功能較前皆明顯減退
，年高陰氣自半，肝腎陰虛
，或腎中精氣不足
，不能生髓
，髓海空虛
，腦失所養(yǎng)，不能濡養(yǎng)肢體
，筋脈失養(yǎng)則見肢體震顫
，活動不利。兼見腰膝酸軟
，失眠
，頭暈、耳鳴
、健忘
，老年多見神呆、癡傻
。舌紅
，苔薄，或紅絳無苔
，脈細(xì)數(shù)
。治療當(dāng)以填精補(bǔ)髓，育陰熄風(fēng)為法
。方選龜鹿二仙膠合大定風(fēng)珠加減
。
2.4氣血虧虛證《醫(yī)宗己任編·戰(zhàn)振栗》所云：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨
，故為之振搖不能主持也
。”或年老脾胃虛弱
，或情志不調(diào)
，思慮太過，損傷心脾
，或飲食不節(jié)
，損傷脾胃，致氣血生化乏源
，不能濡養(yǎng)筋脈而致振顫
。可伴有面色無華
，神疲乏力
，動則氣短，心悸
，健忘
，頭暈
，納差之表現(xiàn)。舌質(zhì)淡紅
，苔白滑
，脈沉細(xì)弱。治療應(yīng)以益氣養(yǎng)血
，濡養(yǎng)筋脈為法
。方選人參養(yǎng)榮湯加減。
2.5風(fēng)陽內(nèi)動證《素問·六節(jié)臟象論》曰：“肝者
，罷極之本…其充在筋
。”肝藏血
，在體合筋
。因此本病與肝關(guān)系密切。素體陽盛
，肝陽上亢
，或長期情志不暢，氣郁化火
，肝陰暗耗
，風(fēng)陽升動，或腎陰不足
，肝失所養(yǎng)
，肝陽上亢，上擾清竅
，筋脈失養(yǎng)發(fā)為本病
。兼見煩躁易怒，伴肢體麻木
，口苦
，語言遲緩，吐字不清
，流涎
，尿赤，大便干結(jié)
。舌紅
，苔黃，脈弦
。治療當(dāng)以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)
，舒筋止顫為法。方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。
3 典型病案
張某
，男
，62歲。于2015年9月8日初診
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；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢不自主震顫，左手呈搓丸樣抖動
，靜止時明顯
，隨意運(yùn)動時減輕，情緒激動時癥狀加重
。后逐漸累及左下肢及對側(cè)肢體，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院
，診斷為帕金森氏病
，給予美多芭口服，上癥有所減輕
。半年前上癥加重
，并出現(xiàn)面部表情呆板，運(yùn)動遲緩
，行走不穩(wěn)
，精細(xì)動作困難等表現(xiàn)。自覺頭昏
，頭腦不清晰
，胸膈滿悶不適，偶有頭部刺痛
，食納差
，多寐，小便正常
，大便2日1次
。舌暗，苔白膩
，脈弦滑
。既往高血壓、高脂血癥多年
。診斷：顫證
。證屬痰瘀阻竅證。治以化痰祛瘀
，熄風(fēng)通絡(luò)
。選方：化痰祛瘀湯加減。擬方如下：半夏10g，陳皮12g
，白術(shù)12g
，茯苓12g，全瓜蔞12g
，水蛭6g
，白芥子10g，丹參20g
，僵蠶10g
，全蟲5g，磁石20g（先煎）
，枸杞12g
，牛膝12g，甘草6g
。14劑
，日1劑，水煎400mL
，分早晚2次空腹溫服
。二診，肢體震顫較前好轉(zhuǎn)
，食納欠佳
，二便調(diào)，舌脈同前
。上方加砂仁6g
，神曲15g以理氣開胃，守方繼服半月
，諸癥較前減輕
，繼續(xù)上方加減服用3月，肢體震顫較前明顯好轉(zhuǎn)
，多情緒激動時出現(xiàn)
，日常生活基本可自理，短距離可自行行走
，面部表情較前自然
，可與他人正常交流。
按：脾失健運(yùn)
，水濕內(nèi)停
，聚濕生痰，日久成瘀
，阻滯經(jīng)絡(luò)
，氣血不暢
，筋脈失養(yǎng)發(fā)為本病。結(jié)合舌苔脈象
，證屬痰瘀阻竅證
，方選化痰祛瘀湯加減?div id="d48novz" class="flower left">
；奠铕鰷碎Z師自擬方
，方中半夏、陳皮
、白術(shù)
、茯苓、全瓜蔞
、白芥子以健脾
、燥濕、化痰
，丹參
、紅花、郁金活血化瘀
，水蛭、地龍搜風(fēng)通絡(luò)
，甘草調(diào)和諸藥
。上方化裁加磁石以平肝潛陽、鎮(zhèn)靜
，枸杞
、牛膝以滋補(bǔ)肝腎，僵蠶
、全蟲熄風(fēng)通絡(luò)
。諸藥合用共奏化痰祛瘀，熄風(fēng)通絡(luò)之效
。痰瘀互結(jié)
，久病入絡(luò)，因此老師臨證多應(yīng)用全蟲
、僵蠶
、地龍、水蛭以熄風(fēng)通絡(luò)
、活血化瘀?div id="jfovm50" class="index-wrap">，F(xiàn)代藥理研究表明[6-7]，地龍
、僵蠶具有抗凝
、抗血栓的功效。因蟲類藥多具有消痰化瘀之效，可以改善異常的血流變
，故臨床多用于腦血管病治療[8]
。
4 結(jié)語
老師認(rèn)為，本病常見病因包括年老體弱
、情志內(nèi)傷
、飲食不調(diào)、勞逸不當(dāng)?shù)?div id="d48novz" class="flower left">
，發(fā)病與肝腎密切相關(guān)
，并及于脾?div id="d48novz" class="flower left">
；静C(jī)是肝腎不足
，風(fēng)邪內(nèi)擾，筋脈失養(yǎng)
，并多兼痰瘀之邪
，且日久積毒。本病病程較長
，臨證復(fù)雜
，因此在臨床辨治中要首先分清標(biāo)本虛實(shí)，當(dāng)“甚者獨(dú)行
，間者并行
。”發(fā)病初表現(xiàn)實(shí)證為主
，病久多為虛證或虛實(shí)夾雜之證
，虛證當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎，調(diào)補(bǔ)氣血為主
，實(shí)證當(dāng)靈活應(yīng)用平肝熄風(fēng)
、清熱化痰、活血祛瘀等法
。臨床患者多年老體弱
，且病程日久，故治療不可冒進(jìn)
，慎用耗氣傷陰之品
。
參考文獻(xiàn)：
[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：489.
[2]楊立悅
用枳實(shí)薤白桂枝湯醫(yī)案二則.png)
