臌脹中醫(yī)辨證論治：香砂六君子湯加味治療鼓脹病
道醫(yī)
2023-06-25 23:56:07
何某，男
，30歲，蒲江縣教師
?div id="jfovm50" class="index-wrap">；颊哂?980年7月初發(fā)病，全身乏力
、腹脹
、食欲減退、厭油
、全身皮膚及鞏膜發(fā)黃
，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療半月，經(jīng)保肝
、抗病毒及對(duì)癥治療
，無好轉(zhuǎn)。進(jìn)而出現(xiàn)腹水
、兩肋脹滿
、嘔吐腹瀉。查肝功能：轉(zhuǎn)氨酶389U
，腦絮（+++）
，麝濁18U，黃疸指數(shù)35U
。于7月下旬轉(zhuǎn)送某醫(yī)院
，以病毒性肝炎活躍期收入住院部，診斷為亞急性肝壞死
。治療中病情持續(xù)加重，肝功能惡化
，腹水迅速增多
，下肢浮腫，小便極少
，蛋白比例倒值
，總蛋白5.9g，白蛋白2.55~3g
，牙齦時(shí)出血
，咳痰和鼻孔中有血絲和少量紫黑色血塊，精神衰憊
，脘腹脹悶
，納差，時(shí)欲泄
，便溏不爽
。除用西藥常規(guī)治療并用激素、乙肝靈及輸血外
，兩月內(nèi)連續(xù)輸入人體白蛋白10支
，水腫短暫得控
，停用白蛋白則腫脹如故。醫(yī)生認(rèn)為
，患者肝功能損害嚴(yán)重
，難以挽救?div id="4qifd00" class="flower right">
；颊呒覍俦б痪€希望
，轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。當(dāng)時(shí)患者面色萎黃晦暗
，全身皮膚發(fā)黃
，精神委頓。腹周77cm
，膨隆如鼓
，兩肋痞脹微痛，雖矢氣而腹?jié)M不減
。小便短赤
，夜尿頻少，用大劑西藥利尿
，小便僅能維持700mL/d
，下肢浮腫，按之凹陷
。肛門墜脹
，頻頻欲泄，但泄少而不爽
。日納食100~150g
，食后痞脹更甚。唇深紅而干
，口甜膩乏味
。舌質(zhì)紅，無苔少津
。脈象左弦細(xì)
，右沉緩無力。動(dòng)則氣短
，夜寐不安
，多夢(mèng)易驚。
初診：1980年10月5日
。癥如前述
，脈癥合參，乃肝脾失調(diào)
，土虛木敗
，氣郁水結(jié)
，而致痞滿鼓脹。急當(dāng)扶正固本
，大力培運(yùn)脾土而疏肝木
。以香砂六君子湯加味。
辨證論治：香砂六君子湯加味治療鼓脹病.png)
白曬參6g 潞黨參18g 焦白術(shù)10g 茯苓18g 陳皮6g 法夏10g 砂仁（后下）4.5g 棗仁10g 黃連3g 枳實(shí)1.5g 枸杞子18g 牡蠣（先煎）18g 甘草3g
4劑
。
二診：10月11日
。藥后小便稍增，下腹墜脹稍減
，不矢氣
，但噯氣，腹?jié)M硬脹
，大便日四五行
，小便黃赤。舌質(zhì)光紅
，舌苔中后部黃膩
。再運(yùn)脾理氣，佐以利濕通絡(luò)
。
枳實(shí)10g 白術(shù)18g 青皮6g 砂仁（后下）6g 茯苓皮18g 焦山梔10g 丹皮10g 白茅根30g 茵陳10g 蒼術(shù)10g 玄參10g 車前子（包煎）10g 佛手10g 香櫞4.5g 通草6g 絲瓜絡(luò)10g
3劑
。
三診：10月20日。尿量增加
，可達(dá)1100~1300mL/d
，脹滿已減?div id="4qifd00" class="flower right">
？谀苤?div id="m50uktp" class="box-center"> ，腸鳴矢氣，大便稍成形
。但腹圍如故，肋脹引兩背
，動(dòng)則氣短心累
。脈象左弦，右緩弱無力
。再擬培土泄木
、調(diào)理肝脾。
潞黨參18g 白曬參6g 焦白術(shù)10g 茯苓18g 陳皮6g 法夏10g 砂仁（后下）4.5g 車前子（包煎）10g 枳殼3g 佛手4.5g 雞內(nèi)金10g 炒谷芽15g 甘草3g
四診：12月2日
。服上方10劑后
，病情明顯好轉(zhuǎn)，胸脅及脘腹痞脹更為減輕
，小便量白天有所增多
，下肢水腫消失
，腹圍減至70~73cm。眠
、食均較前好轉(zhuǎn)
。11月28日，病員食油膩和生冷水果后
，病情驟然反復(fù)
，嘔吐3次，食物殘?jiān)袔倭孔虾谘獕K
，頭昏乏力
，心空悸，汗出
，呃逆頻作
，噯氣腥腐。脈沉細(xì)
，舌質(zhì)光紅
、少苔。乃中氣受損
，肝胃氣逆之象
。急固氣養(yǎng)陰、和胃降逆
，擬生脈散合旋覆代赭湯
。
白曬參10g 陳皮4.5g 麥門冬10g 北五味10g 法夏10g 茯神12g 棗仁12g 焦白術(shù)10g 旋覆花（包煎）10g 代赭石15g 竹茹10g 柿蒂7個(gè)
3劑。
囑熬糊米水頻頻呷服
。
五診：12月8日
。連服3劑后，前述癥情明顯緩解
，再續(xù)服原方4劑
，病情穩(wěn)定。但小便量又少
，日僅800~1000mL
；胸脘及脅背痞脹，心下滿悶
；腹脹腸鳴
，便溏，口干
，每餐僅食50g許
，食后猶感脘悶腹脹。唇紅，舌燥少津
，脈細(xì)弦微數(shù)
。系虛熱與水濕搏結(jié)，中焦升降失司
，擬清熱利濕以消痞滿
，瀉心湯加減。
黃連4.5g 黃芩10g 法夏10g 枳實(shí)2.5g 淡干姜4.5g 白豆蔻（后下）6g 豬苓10g 澤瀉10g
4劑
。
六診：12月18日
。脘痞及腹、脅脹滿有減
，腹部按之和軟
，小便增至1200mL/d，色漸清
。但小便余瀝不盡
，舌苔中后復(fù)膩。依前法加寬脹清利之品
。
白曬參10g 黃芩6g 黃連4.5g 干姜10g 法夏10g 厚樸4.5g 白豆蔻6g 大腹皮10g 廣玄參12g 花粉10g 茅根30g 車前子（包煎）10g
2劑
。
此后，在瀉心湯的基礎(chǔ)上
，酌情配合六君子湯以補(bǔ)胃氣
，并兼與寬氣、利尿
、滋液復(fù)方并進(jìn)
，約20劑，病情穩(wěn)步好轉(zhuǎn)
，下肢水腫未再發(fā)生
，腹部膨隆消失，腹圍減至68cm
，脹滿大減
，大便成形，日1次
。納食增加
，每日可進(jìn)食150~300g，精神漸復(fù)
，可輕微活動(dòng)，小便增至1400mL/d
。肝功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶正常
，蛋白仍偏低。于12月底出院
，繼續(xù)服用中藥調(diào)治
，除配合少量西藥利尿外
，停服其他西藥。
七診：1981年1月5日
。小便量恢復(fù)正常
，每天1700~1800mL，但白天尿少
，夜間尿頻
。納食后尚覺脘腹飽脹、口中乏味
，腸鳴
，大便時(shí)溏。腰膝酸軟
，目睛干澀
，唇干，舌紅少津
，脈仍細(xì)弦緩弱
。患者中土生機(jī)雖復(fù)
，但病久精氣虧虛
，當(dāng)補(bǔ)益脾腎、培補(bǔ)根本
。
紅參6g 焦白術(shù)10g 黃芪18g 茯苓18g 砂仁（后下）10g 木香（后下）6g 陳皮6g 法夏10g 熟地黃18g 菟絲子18g 巴載10g 懷山藥12g 棗皮10g 澤瀉10g 車前子（包煎）10g
此后
，在六君子湯的基礎(chǔ)上，或合一貫煎養(yǎng)陰柔肝
，加重谷麥芽
、砂仁、雞內(nèi)金等健胃運(yùn)脾
，或合茅根
、椒目、防己等利水化濕
，同時(shí)配合杞菊地黃丸早晚服用
。并注意和情志、節(jié)房室
、慎飲食
。服藥2個(gè)月，脹滿消除
，飲食及二便正常
，腹圍恢復(fù)正常（66cm）。1981年2月底，復(fù)查肝功能
，各項(xiàng)指標(biāo)顯示正常
，蛋白總量由原來5.9g增至6.6g，白蛋白由2.5g增至3.8g
，基本治愈
。續(xù)用六味地黃丸調(diào)理收功。
按：鼓脹起于肝脾不調(diào)
，發(fā)病在肝
，累及脾腎。治療應(yīng)始終以調(diào)理脾胃為主
，《金匱要略》說：“見肝之病
，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！庇昧訙珵橹骷訙p化裁，貫穿始終
，有補(bǔ)益中氣
、榮灌四旁、扶土榮木
、升清降濁
、去脹消鼓的妙用。后期以脾腎雙補(bǔ)為法
，因病久
，肝脾日虛，累及腎臟
，腎氣不足
，無以充養(yǎng)脾土。本病例為腎陰虧虛
，水不涵木
，以致肝脾益衰，虛者愈虛
；又腎虛則膀胱氣化不利
，水濕為患，故后期在實(shí)脾中兼用滋補(bǔ)肝腎之劑以收全功
。本例舌紅少津
，陰精虛耗，故用六味地黃丸合莬絲
、巴戟等滋陰精以扶腎氣
，助疏泄以升津利水
，是乙癸同治、脾腎雙補(bǔ)之義
。
治療這類本虛標(biāo)實(shí)的肝疾腹水，不可妄用攻伐
，忌求速效
，應(yīng)慎選行氣利濕、消積化瘀之品
。本例以扶正固本為主
，兼以疏利，是使鼓脹和水腫漸次消減
，肝腎功能逐步恢復(fù)的關(guān)鍵
。《顧氏醫(yī)鏡》說：“鼓脹起于脾虛氣損
，治之當(dāng)以大補(bǔ)之劑培其根本
，少加順氣以通其滯
，有類積者
，以消導(dǎo)去其積
，有夾熱者
，加寒涼以清其熱
，如單用大補(bǔ)而佐使不明
，則必致壅滯
，而脹愈甚矣
?div id="4qifd00" class="flower right">
！北纠委熂大w現(xiàn)了補(bǔ)中有通
、陰陽互濟(jì)、滋陰助陽的原則
。而達(dá)到扶正祛邪
、補(bǔ)而不滯的目的。
——本文摘自《宋鷺冰60年疑難雜癥治驗(yàn)錄》一書
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中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《中醫(yī)兒科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo)：常見病癥——哮喘
［概述］
1.定義
哮喘是小兒時(shí)期常見的一種以發(fā)作性的哮鳴氣促
，呼氣延長(zhǎng)為特征的肺部疾患
。哮指喉間哮鳴，喘指呼吸氣促
。哮必兼喘
，故通稱哮喘。
2.發(fā)病情況
本病四季均可發(fā)病
，尤好發(fā)于春秋兩季
，秉承遺傳或?yàn)檫^敏體質(zhì)。遇氣候驟變
，寒溫失常而引發(fā)
。魚腥發(fā)物
、花粉、絨毛及特殊氣味也可誘發(fā)
。
3.小兒哮喘較之成人哮喘有其特點(diǎn)
本病在小兒各個(gè)年齡階段皆可發(fā)病
，嬰幼兒及學(xué)齡前期最為多見。重視預(yù)防
，治療及時(shí)
，年長(zhǎng)后能夠痊愈；發(fā)作頻繁
，長(zhǎng)期不愈者
，則可成為終身痼疾。
［病因病機(jī)］
病因
1. 內(nèi)因：伏痰內(nèi)蘊(yùn)
。與素體肺
、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)
。
2. 外因：感受外邪
，接觸異氣，嗜食甜
、咸
、腥、辣等
。
病機(jī)
小兒時(shí)期
，肺脾腎三臟常虛。肺虛失于氣化
，脾虛失于運(yùn)化
，腎虛失于攝納，水液代謝失常
，伏痰留飲內(nèi)蓄
；外邪乘虛而入，引動(dòng)伏痰
，痰阻氣道
，肺失宣肅，氣逆痰動(dòng)而為哮喘
。
［診斷］
1. 常突然發(fā)病
，發(fā)作之前多有鼻癢、噴嚏
、流涕
、咳嗽等先兆癥狀。發(fā)時(shí)氣急
、喘促
，甚則不能平臥
，煩躁不安。
2. 有誘發(fā)因素
，如氣候驟變
，感涼受熱或接觸某些過敏物質(zhì)。
3. 肺部聽診可聞及哮鳴音
，呼氣延長(zhǎng)
。如有繼發(fā)感染可聞及濕性啰音。
4. 可有嬰兒時(shí)期濕疹病史或者家族哮喘史
。
［辨證論治］
辨證要點(diǎn)
1）辨寒熱
2）辨虛實(shí)
治療原則 哮喘發(fā)作期以邪實(shí)為主，故以攻邪為先
；緩解期以本虛為主
，則以扶正為要。攻邪有散寒
、清熱
、滌痰、降氣之分
；扶正有養(yǎng)肺
、健脾、益腎之別
。臨證需審證擇之
。
分型論治
1.發(fā)作期
（1）寒性哮喘
［癥狀］ 咳嗽氣喘，喉間哮鳴
，痰多白沫
，形寒無汗，鼻流清涕
，面色晦滯
，舌淡紅，苔白膩
，脈浮滑
。
［治法］ 溫肺散寒，化痰定喘
。
［方藥］ 小青龍湯
、射干麻黃湯加減。
（2）熱性哮喘
［癥狀］ 咳嗽氣喘
，聲高息涌
，痰黃粘稠，喉間哮鳴
，胸膈滿悶
，身熱面赤
，口干咽紅，溲赤便秘
，舌紅
，苔黃膩，脈滑數(shù)
。
［治法］ 清化痰熱
，定喘止咳。
［方藥］ 麻杏石甘湯
、定喘湯加減
。
（3）寒熱夾雜［癥狀］ 咳喘哮吼，畏寒發(fā)熱
，鼻塞流清涕
，噴嚏，咯痰粘稠色黃
，口渴引飲
，大便干結(jié)，舌紅
，苔薄白
，脈滑數(shù)。
［治法］ 解表清里
，定喘止咳
。
［方藥］ 大青龍湯加減。
（4）虛實(shí)夾雜
［癥狀］ 哮喘持續(xù)不已
，病程較長(zhǎng)
，面色欠華，常伴發(fā)熱
，咳嗽
，喉間有痰，舌淡
，苔薄白
，或舌紅，苔少
，脈細(xì)弱
。
［治法］ 祛邪扶正，標(biāo)本兼顧
。
［方藥］ 射干麻黃湯合都?xì)馔杓訙p
。
2.緩解期（1）肺氣虛弱
［癥狀］ 面色白，氣短懶言
，倦怠乏力
，容易出汗
，素易外感，納食不香
，苔薄白
，脈細(xì)無力。
［治法］ 補(bǔ)肺固表
。
［方藥］ 玉屏風(fēng)散加減
。
（2）脾氣虛弱
［癥狀］ 面黃少華，時(shí)有痰齁
，食少便溏
，倦怠乏力，舌淡
，苔少
，脈緩無力。
［治法］ 健脾化痰
。
［方藥］ 六君子湯加減。
（3）腎氣虛弱
［癥狀］ 畏寒
，畏冷
，動(dòng)則氣短，面白自汗
，腰膝酸軟
，遺尿或夜尿增多，舌淡
，苔白
，脈沉而無力。
［治法］ 補(bǔ)腎固本
。
［方藥］ 金匱腎氣丸加減
。
外治療法 白芥子、延胡索各21g
，甘遂
、細(xì)辛各12g，共研細(xì)末
，分成3份
，每隔10天使用1份。用時(shí)取藥末1份
，加生姜汁調(diào)稠如1分錢幣大小
，分別貼在肺俞、心俞
、膈俞
、膻中穴
，貼2～4小時(shí)揭去。若貼后皮膚發(fā)紅
，局部出現(xiàn)小皰疹
，可提前揭去。貼藥時(shí)間為每年夏天的初伏
、中伏和末伏
，連用3年。
［預(yù)防與護(hù)理］
預(yù)防
1. 避免各種誘發(fā)因素
，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉
，增強(qiáng)體質(zhì)，防止復(fù)發(fā)
。
2. 注意氣候變化
，適時(shí)增減衣物，預(yù)防感冒
。有外感及時(shí)治療
。
3. 發(fā)病季節(jié)避免過度活動(dòng)和情緒激動(dòng)，以免誘發(fā)
。
護(hù)理
1. 居室宜空氣流通
，陽光充足，溫濕度適宜
。避免接觸特殊氣味
。
2. 飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，忌食生冷油膩
、甜咸腥膻
，以免誘發(fā)哮喘。
3. 發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者
，應(yīng)注意觀察面色
、神志、心率
、脈象
，及時(shí)采取措施，防止險(xiǎn)逆之候出現(xiàn)
脾胃失調(diào)的辨證施治
1.脾胃氣虛
是指由于脾（胃）氣不足而引起的脾胃受納
、腐熟及運(yùn)化功能失職所表現(xiàn)的胃脘隱痛
，腹脹納呆，食后腹脹
，嘔惡噯氣等證候
。本證多因飲食不節(jié)或年老體弱，久病耗傷脾胃氣機(jī)所致。因脾胃氣虛引起的常見的疾病有：胃痛
，痞滿
，泄瀉，腹脹等
，常用方有：香砂六君子湯
、參苓白術(shù)散、六君子丸等
。
2.脾胃陽虛
是指由于脾胃陽氣虛弱
，失于溫運(yùn)，陰寒內(nèi)生而引起的脘腹冷痛綿綿
，喜溫喜按
，犯吐清水，納呆腹脹
，大便完谷不化
，小便短少等癥，常因脾胃氣虛加重或者過食生冷
、誤用寒涼藥導(dǎo)致耗傷陽氣所致
。因脾胃陽虛引起的常見疾病有：胃疼，痞滿
，泄瀉
，腹痛，鼓脹
，嘔吐
，水腫等病
。常見方有：黃芪建中湯
，香砂六君子湯合吳茱萸湯，理中湯
，甘草干姜湯
，小建中湯等。
3.寒濕困阻
是指由于寒濕內(nèi)盛
，脾陽受阻
，胃氣凝滯，而致脾的運(yùn)化失職
，胃失和降
，出現(xiàn)脘腹痞悶脹滿，胃脘冷痛
，惡心嘔吐
，口泛清水，頭身困重，形寒肢冷
，婦女白帶量多清晰等癥
。常因冒雨涉水，或因氣候陰冷潮濕
，或居處寒處引起
。因寒濕困阻中焦引起的常見疾病有：胃痛，痞滿
，泄瀉
，嘔吐，呃逆等
。常用方有：二陳湯
，小半夏湯，苓桂術(shù)甘湯
，丁香散
，良附丸，正氣天香散等
。
4.濕熱內(nèi)蘊(yùn)
是指濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦
，脾胃的運(yùn)化功能受阻所導(dǎo)致的脘腹痞滿，嘔惡
，口苦納呆
，肢體困重，大便黏膩
，小便短黃等癥
。常因外感濕熱之邪，或者過食肥甘厚味
，導(dǎo)致脾胃濕熱蘊(yùn)阻所致
。因濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦常見的疾病有：痞滿，便秘
，痢疾
，黃疸等。常用方有：大承氣湯
，大柴胡湯
，葛根芩連湯，芍藥湯等
。
5.中焦氣滯
是指中焦氣機(jī)失于疏泄
，氣機(jī)壅滯胃脘而致的脘腹疼痛脹滿，噯氣呃逆
，或惡心嘔吐
，食少，納呆等癥，常因情志不遂,肝郁犯胃,或飲食不節(jié)
，少食多動(dòng)
，寒氣入胃引起的中焦氣滯。因中焦氣滯引起的常見的疾病有：胃痛
，痞滿
，嘔吐，呃逆
，腹痛
，脅痛等。常用的方藥有：香蘇散
，柴胡疏肝散
，半夏厚樸湯，丁香散等
。
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