筆者臨證運(yùn)用經(jīng)方治療一些較為棘手的病證
，取得很好療效。現(xiàn)就麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯臨床應(yīng)用舉隅如下
。
1 典型病例
1.1 腰椎間盤突出癥
案例1：患者，男
，43歲
，2010年7月20日因反復(fù)腰腿疼痛，突發(fā)全身乏力
、雙下肢癱瘓2 d來診?div id="4qifd00" class="flower right">
；颊哂醒甸g盤突出病史4年余，曾多次在中國人民解放軍第73312部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)門診予牽引加針灸治療
。2 d前于勞動(dòng)中
，無明顯原因，突然癱坐地上
，雙下肢動(dòng)彈不得，遂由工友抬來就診
，在門診經(jīng)針灸治療2 d后未見明顯好轉(zhuǎn)
，要求服中藥治療。發(fā)病以來無發(fā)熱
、口渴，無咳嗽
、咳痰
，無頭痛
、頭暈
、惡心、嘔吐
，小便清，大便尚可
，睡眠差
，飲食不多，喜食溫?zé)?div id="m50uktp" class="box-center"> 。查體：神志清楚，身體瘦弱
，精神差
，對(duì)答切題
，頭顱五官無異常
，舌無偏斜。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：上肢肌力正常
，雙下肢淺感覺減弱，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)
，肌張力及腱反射減退
，巴氏征（-）。余無異常
。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥
。中醫(yī)證候：神疲，少氣懶言
，面色青，舌黯淡
，苔薄白潤(rùn)
，脈弦細(xì)，四肢不溫
。中醫(yī)診斷：痹證。證屬腎陽虛損
，寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)
。根據(jù)六經(jīng)辨證乃太陽
、少陰合病
。治則：辛溫發(fā)散以通絡(luò)，益氣活血以溫陽
。予麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加味：炙麻黃10 g，制附子（先煎至不麻口舌為止）30 g
，細(xì)辛10 g
，桂枝15 g，白芍12 g
，干姜15 g，甘草6 g
，大棗20 g
，杜仲20 g
，狗脊20 g
，川牛膝20 g，續(xù)斷20 g
。水煎服，每日1劑
。囑服藥后服熱稀粥一碗
，覆被取汗。
患者服藥1 h后
，全身汗出
，渾身覺輕松，腰以下至雙下肢如過電一般
，雙下肢便能抬起
，傍晚便能在家人的扶持下下地行走
。服藥3劑后，雙下肢癱瘓緩解
，但覺雙下肢疼痛不適，大便硬
，余無不適
。白芍加至20 g，甘草加至10 g
，繼服6劑
，雙下肢癱瘓及疼痛痊愈。囑再服6劑鞏固療效
，隨訪2年，原由于腰椎間盤突出癥引起的腰腿酸痛也基本消失
。
1.2 耳鳴
案例2：患者
，女
，33歲
，2011年3月18日因“感冒”后耳鳴2周來診?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊呔売诖汗?jié)回家省親，因勞累及受風(fēng)寒而感冒
，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療
，感冒癥狀緩解，但乏力未見好轉(zhuǎn)
，隨后出現(xiàn)耳鳴。經(jīng)某醫(yī)院五官科檢查
，除鼓膜內(nèi)陷外
，余無異常
，按“神經(jīng)性耳鳴”予以口服藥物治療2周（具體用藥不詳）
，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)
，遂要求改用中藥治療
?div id="jfovm50" class="index-wrap">；颊甙l(fā)病以來無發(fā)熱、頭痛
，頭暈，視物模糊
，睡眠差
、多夢(mèng)，飲食尚可
，小便清，大便正常
。查體：身體瘦弱
，精神差，面色黯
，心肺腹部無異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征
。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴
。中醫(yī)證候：神疲
，舌黯淡
， 苔薄白潤(rùn)，脈弦細(xì)
，四肢不溫。中醫(yī)診斷：耳鳴
。證屬腎陽虛損
，少陰傷寒直中。根據(jù)六經(jīng)辨證為太陽
、少陰合病。治則：辛溫發(fā)散以通絡(luò)
，益氣活血以溫陽
。予麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加味：炙麻黃10 g，制附子（先煎）30 g
，細(xì)辛10 g
，桂枝15 g，白芍12 g
，甘草6 g， 干姜
、大棗
、葛根各20 g。水煎服
，每日1劑。并服右歸丸
，每日2次，每次1丸
。3劑后
，癥狀顯著改善
，但大便秘而不暢
。囑自服濃蜂蜜水。效不更方
，繼服10劑，諸癥皆除
。
1.3 頸肩綜合征
案例3：患者
，男，31歲
，2011年2月18日因頸、項(xiàng)
、肩背部酸痛不適1周來診
。患者因近日較勞累及受風(fēng)寒
，出現(xiàn)頸
、項(xiàng)、肩
、背部酸痛，并覺肩背部寒冷感，右上肢時(shí)常發(fā)麻
，口服芬必得等藥物
，癥狀無明顯緩解
，且乏力
、畏風(fēng)寒明顯?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊甙l(fā)病以來無發(fā)熱、頭痛
，頭暈
、視物模糊，睡眠差
、多夢(mèng)，飲食量少
，偶感口渴
，有口氣，小便清長(zhǎng)
，時(shí)有大便溏薄。查體：身體瘦弱
，精神差
，面色淡黃
，心肺腹部無異常
，神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征。西醫(yī)診斷：頸肩綜合征
。中醫(yī)證候：神疲，舌質(zhì)黯淡
，苔薄白潤(rùn)
，脈弦遲，四肢不溫
。中醫(yī)診斷：痹證。證屬陽虛寒凝
，少陰傷寒直中
，寒濕阻絡(luò)
。根據(jù)六經(jīng)辨證為太陽
、少陰合病
。治則：辛溫發(fā)散以通絡(luò)，益氣活血以溫陽
。予麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加味：炙麻黃10 g，附子（先煎）20 g
，細(xì)辛10 g
，桂枝15 g
，白芍12 g
，干姜20 g
，甘草6 g，大棗20 g
，葛根20 g
，制半夏10 g
，桑枝12 g。水煎服
，每日1劑。服1劑后
，頸項(xiàng)及肩部出大汗
，肩背不適頓時(shí)緩解十之七八。繼服4劑
，諸證皆愈。
2 討論
桂枝湯功用是解肌發(fā)表
、調(diào)和營衛(wèi)
，用于外感風(fēng)寒表虛證及營衛(wèi)不和證
，是調(diào)和營衛(wèi)代表方
。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽中風(fēng)
，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)
，陰弱者汗自出
，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱
，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”
、“太陽病
，頭痛，發(fā)熱
，汗出，惡風(fēng)
，桂枝湯主之”便是本方的證治要點(diǎn)
。筆者在臨床運(yùn)用中傾向于黃煌教授提出的“桂枝體質(zhì)”[1]2及“桂枝舌”
，即體型消瘦
，肌肉不發(fā)達(dá)，皮膚比較細(xì)膩
，少光澤，腹壁薄而無力
，但按之表皮較硬
，腹直肌緊張，舌質(zhì)淡紅或黯淡
，舌體柔軟，舌面濕潤(rùn)
，舌苔薄白
，脈象以虛緩為多見，體力低下
，容易疲勞，耐力差
，容易失眠
、多夢(mèng)等。只要符合“桂枝體質(zhì)”和“桂枝舌”者
，均可以桂枝湯為基礎(chǔ)加味或合方。
麻黃附子細(xì)辛湯功用助陽解表
，是為素體陽虛
、復(fù)感風(fēng)寒表證而設(shè)?div id="jfovm50" class="index-wrap">！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》“少陰病
，始得之，反發(fā)熱
，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”便是本方的證治要點(diǎn)
。張仲景創(chuàng)制本方以治太少兩感證
。黃煌教授提出本方證為無汗、惡寒感明顯
、發(fā)熱或不發(fā)熱；精神萎靡
、倦怠感明顯
、面色晦滯而缺乏光澤
、手足冷
；脈沉弱或沉細(xì)或沉遲；舌質(zhì)淡
、苔白潤(rùn)；并認(rèn)為本方是止痛興奮劑
，尤其是在治療急性腰痛及腰椎間盤突出癥中效果最佳[1]40。李翰卿認(rèn)為“始得之”為使用本方證應(yīng)注意的地方
，強(qiáng)調(diào)本方證應(yīng)用為寒的因素多
，如果日久則偏于虛，則應(yīng)加味如人參等[2]
。王氏[3]總結(jié)運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯使用的經(jīng)驗(yàn)
，認(rèn)為本方證為：①腰背酸楚冷痛；②畏寒怕冷
，四肢不溫；③惡寒發(fā)熱
，寒多熱少
；④患處局部有冷感
；⑤舌淡胖嫩
，多有齒痕
，苔白或水滑；⑥脈沉
，或沉遲而弱。并認(rèn)為6條方證不必悉具
，但見其中二三癥即可
。這些觀點(diǎn)給我們臨床使用麻黃附子細(xì)辛湯帶來便利。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明
，桂枝湯對(duì)體溫、汗腺分泌
、腸蠕動(dòng)
、免疫功能等具有雙向調(diào)節(jié)作用，具有擴(kuò)張血管和促進(jìn)發(fā)汗
、解熱、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜
、抗菌抗病毒
、抗驚厥
、抗過敏
、健胃、增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能等作用[4-6]
。麻黃附子細(xì)辛湯具有抗炎、抗過敏
、抗氧化
、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)作用[7-9]
。當(dāng)然，桂枝湯與麻黃附子細(xì)辛湯合方經(jīng)煎煮后其藥理作用是否發(fā)生改變
，需要現(xiàn)代藥理學(xué)的進(jìn)一步研究證實(shí)
。
以上案例患者雖然西醫(yī)診斷疾病各不相同，但在中醫(yī)證候中均為“桂枝體質(zhì)”
，且病機(jī)均為素體陽虛
，少陰傷寒直中，乃太少兩感證
，因此
，根據(jù)六經(jīng)辨證及辨方證
，運(yùn)用桂枝湯合麻黃附子細(xì)辛湯加味治療
，取得理想的效果。桂枝湯以桂枝助衛(wèi)陽
、通經(jīng)絡(luò)、發(fā)汗解表祛在表之風(fēng)寒
；白芍益陰斂營且有監(jiān)制桂枝發(fā)散作用
，使汗勿傷津液。麻黃附子細(xì)辛湯則以附子溫腎壯陽以祛里寒
，用麻黃宣肺降氣以解外寒，佐細(xì)辛既能助附子以解在里陳寒
，又能助麻黃解外寒
，使由太陽直入少陰之寒仍由太陽作汗而解，即給邪以出路
。合方中桂枝湯既增強(qiáng)了麻黃附子細(xì)辛湯的祛邪及溫里作用，同時(shí)桂枝湯中的白芍
、大棗
、甘草又起到了養(yǎng)血營陰
，兼補(bǔ)中益氣作用
，因此，全方具有補(bǔ)腎
、活血
、通絡(luò)的作用
。
總之，麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯臨床應(yīng)用特點(diǎn)為：平素體質(zhì)較虛弱而又風(fēng)寒直中少陰的患者
，即太少兩感的患者
，同時(shí)對(duì)陽虛寒凝
、寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)也有良好的效果
。桂枝湯解肌發(fā)表
、調(diào)和營衛(wèi)，改善患者虛弱性體質(zhì)
；麻黃附子細(xì)辛湯助陽解表、振奮機(jī)能
，起到溫陽祛邪的功效
。對(duì)患者病情無論新舊均能取得良好的效果
，但以急性起病起效迅速
，療程短。具體來說本方證為：精神萎靡
、倦怠感明顯
、惡風(fēng)寒
、面色晦滯而缺乏光澤
、手足冷，脈沉弱或沉細(xì)或沉遲
，舌質(zhì)淡、淡紫
，苔薄白潤(rùn)
。其中附子可視情況加大劑量，并增加煎煮時(shí)間
，以不麻舌為宜，也可在增加附子用量的同時(shí)加大干姜及甘草的用量
，可視具體情況加味
。
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本文來源：中國中醫(yī)藥信息 ? ?作者：黃思進(jìn)
傷寒論祖方 ，桂枝湯加減
桂枝湯是《傷寒論》里一首經(jīng)方，只有五味藥：桂枝
、芍藥
、甘草
、生姜
、大棗，姜和棗還都算是生活中能接觸到的食材
。在《傷寒論》里是治療太陽中風(fēng)證的方劑
，然而就是看似簡(jiǎn)單的幾味藥
，一個(gè)治療外感的發(fā)汗方
，被后世醫(yī)家研用至深，注述詳實(shí)
，清代的柯琴稱 “此為仲景群方之魁”，坊間更有“桂枝湯加減治萬病”的說法
，雖然基于科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木?div id="d48novz" class="flower left">
，這種美譽(yù)值得商榷，但時(shí)至今日
，桂枝湯的加減變化在臨床各科中的應(yīng)用都極為廣泛，這自然不是一首簡(jiǎn)單的發(fā)汗方能達(dá)到的
。
桂枝湯的配伍
原書記載桂枝湯組成：桂枝三兩
、芍藥三兩
、甘草三兩
、生姜三兩、大棗十二枚
。大道至簡(jiǎn)
，五味藥之間相互配合就演繹出對(duì)立統(tǒng)一的經(jīng)方配伍規(guī)律。
桂枝湯之所以稱其為調(diào)營衛(wèi)
、和陰陽的第一方，關(guān)鍵就在于桂枝配芍藥
，這也是本方的靈魂所在
。桂枝溫衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)
，解肌驅(qū)邪于外；芍藥斂營陰
，固腠理
，緩中和里于內(nèi)。兩藥等量
，勢(shì)似彼此對(duì)立，互相抵抗
，但一陽一陰
，一動(dòng)一靜，一開一合
、一散一斂，互相配合
，二藥同用后因和合而產(chǎn)生一種新的作用
，它含有二藥之個(gè)性而又中和之，藥雖“相反”而實(shí)能“相成”
。看似相互對(duì)立
，又以對(duì)方的存在而發(fā)揮自身作用
，達(dá)到協(xié)調(diào)統(tǒng)一。
桂枝與甘草配伍
，體現(xiàn)辛甘化陽之意，有桂枝甘草湯治療發(fā)汗過多、心陽耗傷的心動(dòng)悸
；芍藥與甘草配伍
，體現(xiàn)酸甘化陰之意
，有芍藥甘草湯治療陰津不足腳攣急
。這是桂枝湯里體現(xiàn)的兩組協(xié)調(diào)統(tǒng)一的配伍原則。五味是自有陰陽屬性的
，辛味開泄發(fā)散屬陽
，酸味收斂固澀屬陰
，而甘味為中焦脾胃之本味
，《內(nèi)經(jīng)》說：“脾胃者,倉廩之官,五味出焉”，甘味不具備明確的陰陽屬性
，陰中有陽
，陽中有陰
，既有甘溫的黃芪
、人參健脾益氣，也有甘潤(rùn)的麥冬
、沙參養(yǎng)陰益胃。當(dāng)辛味與甘味同用時(shí)
，辛味能溫運(yùn)脾陽
、甘味能補(bǔ)養(yǎng)氣血，二者相合有辛甘扶陽暖中之效
。酸甘化陰
，從味覺上最易體會(huì)
，一般小孩子最喜歡的就是酸酸甜甜的味道
，一想起到酸甜的味道，就忍不住流口水
，但是單純的酸味或甘味并沒有那么強(qiáng)的效果
。所以酸味能收斂生津
，甘味能益胃滋陰
，一滋一斂，相互配合
，更能促進(jìn)脾胃生化津液的功能
。
大凡姜棗同用，亦為調(diào)和營衛(wèi)之劑
，姜以主衛(wèi)
，棗以主營。大棗可緩和生姜刺激之性
，生姜可防止大棗中滿致脹之偏
，二者合用
，能增進(jìn)飲食，幫助消化
，有利于其他藥物的吸收和作用的發(fā)揮。
全方配伍特色
，一為攻中有補(bǔ)
，攻指驅(qū)邪外出，補(bǔ)主要是補(bǔ)中焦脾胃之氣
，“胃為衛(wèi)之本”，故能扶助衛(wèi)外陽氣
；二為散中有收
，芍藥微酸微寒，收斂止汗
，形成了它散中有收
、散中寓斂
、開中有合的特點(diǎn)
，能散邪而不傷正，扶正而不留邪
；三為“表中有里”，既能從表以解散風(fēng)寒
，又能從里以健脾胃
、助心陽、柔肝木
。這就是桂枝湯被冠以“群方之魁”的最大原因
。
桂枝湯發(fā)汗與止汗
桂枝湯加減變化多
，治療范圍廣
，在《傷寒論》中既說“病常自汗出者……宜桂枝湯 ”又說“可發(fā)汗
，宜桂枝湯”，可見桂枝湯既能發(fā)汗也能止汗
，有一種雙向調(diào)節(jié)的作用，根本在于桂枝湯可以調(diào)和營衛(wèi)
。
營衛(wèi)是一個(gè)生理概念
，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》講到：“人受氣于谷，谷入于胃
，以傳與肺，五臟六腑
，皆以受氣
，其清者為營，濁者為衛(wèi)
，營在脈中，衛(wèi)在脈外
，營周不休
，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽相貫
，如環(huán)無端?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！睜I氣運(yùn)行于脈中
，能化生血液，營養(yǎng)全身
；衛(wèi)氣運(yùn)行于脈外，能溫分肉
、充皮膚
、肥腠理、司開闔
，營氣屬陰
，也稱營陰
，衛(wèi)氣屬陽
，又叫衛(wèi)陽。張景岳說：“臟腑筋骨居于內(nèi)
，必賴營氣以資之
，經(jīng)脈以疏之
。皮毛分肉居于外，經(jīng)之所不通
，營氣所不及，故賴衛(wèi)氣以煦之
，孫絡(luò)以濡之
。”正常情況下營氣衛(wèi)氣一陰一陽
，一動(dòng)一靜，營衛(wèi)和合
，周行全身
，發(fā)揮濡養(yǎng)臟腑
，固護(hù)肌表的作用
。
唐宗海說：“皮毛一層為衛(wèi)所司，肌肉一層為營所宅”
，體質(zhì)好的人感受外邪只傷及衛(wèi)分皮毛一層
，衛(wèi)陽被遏，皮毛閉塞無汗時(shí)
，發(fā)汗解表法可以驅(qū)邪
。稟賦不足或平素體質(zhì)較弱的人
，營血虛于內(nèi)
，衛(wèi)氣虛于外，營衛(wèi)和合程度不高
，也不甚穩(wěn)定
，就容易感受外邪
。風(fēng)寒邪氣侵犯人體
，容易直透衛(wèi)而入營，導(dǎo)致營陰外泄
，進(jìn)一步打破營衛(wèi)和合的平衡狀態(tài)，造成營弱衛(wèi)強(qiáng)
、營衛(wèi)不和的局面
，病位在肌肉一層，所以要用解肌驅(qū)邪
，就是仲景所說的：“桂枝本為解肌”非發(fā)汗也
，桂枝湯就是調(diào)和營衛(wèi)所設(shè)。前面說桂枝溫衛(wèi)陽
，芍藥助營陰
，兩藥一陰一陽，同時(shí)著力
，并且針對(duì)營衛(wèi)之氣化生之源——脾胃，還用炙甘草
、大棗
、熱稀粥來滋養(yǎng)，通過諸藥配合
，把虛損的補(bǔ)起來
，把不和的調(diào)和起來
，這樣就能自然把邪氣祛除
。所以說桂枝湯既不是發(fā)汗劑，也不是止汗劑
，是一首調(diào)和營衛(wèi)的解肌劑。
桂枝湯的加減應(yīng)用
綜觀《傷寒論》的113方里
，桂枝湯為加減變化最多方劑
。很多方劑都是桂枝湯演化出來的。徐忠可說：“桂枝湯
，外證得之
，為解肌和營衛(wèi)
，內(nèi)證得之
，為化氣和陰陽”。當(dāng)代著名醫(yī)家祝諶予認(rèn)為“對(duì)于一切因脾胃虛弱所引起的疾病
，都可以用桂枝湯為主方”
，由桂枝湯衍變的小建中湯
、黃芪建中湯
、當(dāng)歸建中湯等方劑就是以桂枝湯為底，治療虛勞不足之證
，體現(xiàn)其溫中補(bǔ)虛之能
。
桂枝湯加減變方有26首之多
，用以解表
，有桂枝麻黃各半湯
、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯
、柴胡桂枝湯、桂枝加葛根湯
、葛根湯
、栝樓桂枝湯、桂枝加黃芪湯
；用以補(bǔ)虛降逆氣，有桂枝加桂湯
、桂枝加厚樸杏子湯
；用以補(bǔ)陽助陽，有桂枝去芍藥湯
、桂枝去芍藥加附子湯
、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯
、桂枝加附子湯
；用以調(diào)血治血
，有桂枝加芍藥湯
、桂枝加大黃湯、當(dāng)歸四逆湯
、溫經(jīng)湯；用以調(diào)補(bǔ)陰陽氣血
、有新加湯
、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯
、黃芪建中湯
、當(dāng)歸建中湯、黃芪桂枝五物湯
；用以治水氣病，有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯
