加味參術(shù)苓桂湯
中醫(yī)世家
2023-05-17 06:01:25
加味參術(shù)苓桂湯
處方 : 人參5錢(qián)
，茯苓5錢(qián)
，麥冬5錢(qián)
，山藥5錢(qián)，白術(shù)1兩
，破故紙1錢(qián)，蘇子1錢(qián)
，肉桂1錢(qián)
。
功能主治 : 胃氣上逆，咳逆倚息短氣
，其形如腫
，吐痰不已，胸膈飽悶
。
苓桂湯.png)
用法用量 : 水煎服
。
摘錄 : 《辨證錄》卷九
茯苓四逆湯方解之我見(jiàn)
茯苓四逆湯系東漢張仲景所創(chuàng)，原方由茯苓四兩
，人參一兩
，生附子一枚(去皮，破八片)
，炙甘草二兩
，干姜一兩半組成。仲景原文論述該方僅第69條云:“發(fā) 汗
，若下之
，病仍不解，煩躁者
，茯苓四逆湯主之
。”而對(duì)其方解卻歷代爭(zhēng)論頗多
，給今人學(xué)習(xí)和應(yīng)用該方帶來(lái)許多不便
。
筆者認(rèn)為方中茯苓利水滲濕，人參救陰補(bǔ) 津
，附子
、干姜回陽(yáng)，共成回陽(yáng)補(bǔ)陰
、利水伐邪之功
。
方中生附子、干姜
、炙甘草及其劑量即四逆湯原方
，附子生用回陽(yáng)救逆，干姜溫中散寒
，炙甘草既益氣補(bǔ)中
，又可緩解附子的毒性
，這是歷代醫(yī)家所共同認(rèn)識(shí)的。
對(duì)方中之人參
、茯苓二味
，歷代卻有很多爭(zhēng)論。
成無(wú)己云:“茯苓人參以養(yǎng)陰”
；
柯韻伯認(rèn)為“茯苓以滋陰”
；
程郊倩云:“茯苓清熱除煩”
尤在徑曰:“茯苓人 參甘草之甘所以養(yǎng)正”；
南京中醫(yī)學(xué)院《傷寒論語(yǔ)釋》認(rèn)為茯苓“安神煩除”
；
四版高等教材《傷寒論選讀》認(rèn)為“茯苓用量較大
，在于養(yǎng)心寧神”。
只有《醫(yī)宗金 鑒》認(rèn)為“四逆湯壯陽(yáng)勝陰
，更加茯苓抑陰邪”
，
又說(shuō)茯苓“伐水邪”最為正確，
此說(shuō)得到日人丹波元堅(jiān)和近人陸淵雷的贊同
。
王占璽先生認(rèn)為該方茯苓“淡滲利 水”
，非常正確。愿加佐證如次
。
筆者對(duì)《傷寒論》用茯苓的規(guī)律進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)
，
含茯苓的方劑共11首，條文20條
。
11首方分別是
茯苓四逆湯
、
苓桂草棗湯、
苓桂術(shù)甘湯
、
桂枝去桂加茯苓白術(shù) 湯
、
真武湯.
附子湯、
茯苓甘草湯
、
五苓散、
豬苓湯
、
麻黃升麻湯
、
柴胡加龍骨牡蠣湯。
20條條文中見(jiàn)“小便不利”癥者6條5方
；分別是：
第28條表邪未解
， 水氣內(nèi)停用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，
第316條脾胃陽(yáng)虛水氣不化用真武湯
，
第110條少陽(yáng)不解
，邪熱內(nèi)陷，熱盛傷氣用柴胡加龍骨牡蠣湯
，
第226條陰虛有熱 水氣不利用豬苓湯
，
第71條蓄水證
、第161條蓄水證致心下痞用五苓散。
見(jiàn)“悸”證者3方
；即第65條心陽(yáng)虛水停下焦的苓桂草棗湯證“臍下悸”
，第84條 陽(yáng)虛水泛真武湯證“心下悸”，第355條水停心下的茯苓甘草湯證“心下悸”
。見(jiàn)“?div id="4qifd00" class="flower right">
！闭?方：即第84條真武湯證，第67條脾虛水停之等桂術(shù)甘湯證
。再觀 《傷寒論》方加減法第40條小青龍湯下“若小便不利……加茯苓”
，第96條小柴胡湯下“心下悸，小便不利者加茯苓”
，385條理中丸方下“悸者加茯苓二 兩”
，318條四逆散方下“小便不利者加茯苓”，第316條真武湯下“若小便利者去茯苓”
。這些條文中的小便不利非屬津源不足而是水邪內(nèi)阻
、膀胱氣化不利 所致?div id="m50uktp" class="box-center"> ！凹隆笔撬皟?nèi)阻
、水氣上逆所致?div id="m50uktp" class="box-center"> ！把
！笔撬懊杀吻尻?yáng)所致，附子湯主寒濕痹阻之身痛
，以茯苓利濕
，麻黃升麻湯唾膿血泄利證以茯苓滲濕以達(dá)止瀉。惟 柴胡加龍牡湯治誤下后煩驚譫語(yǔ)
，但也有小便不利一癥
，已見(jiàn)前述。且已用龍骨牡蠣重鎮(zhèn)寧神
，而非茯苓之寧神
。
再看《金匱》用茯苓的規(guī)律，除與《傷寒論》重復(fù)的方劑外有23個(gè)方含茯苓
，惟酸棗仁湯之茯苓可解為寧心安神
，卻已用棗仁為主藥，其余雙方均與水
、濕
、痰、飲有關(guān)。
考?xì)v代本草對(duì)茯苓的記載
，總括其功效有三
，即利水(或者滲濕、除濕)
、健脾
、寧心。筆者以為茯苓的健脾作用是以滲濕為基礎(chǔ)的
，而白術(shù)之利濕卻以健脾為基 礎(chǔ)
，此二藥之別也。茯苓的寧心作用也是以滲利為基礎(chǔ)的
，水氣上凌之心神不寧最宜茯苓
，然欲單純寧心安神宜棗仁、遠(yuǎn)志
、牡蠣
、龍骨更優(yōu)?div id="4qifd00" class="flower right">
？梢?jiàn)健脾
、寧心非茯 苓的直接作用和主要作用。而言茯苓益陰養(yǎng)陰者
，更非茯苓直接功效
。丹波元堅(jiān)氏指出:“余謂滲利之品恐無(wú)其功”。
茯苓四逆湯證原文指出：“病仍不解
，煩燥”
。歷代醫(yī)家認(rèn)為已經(jīng)汗下傷陽(yáng)傷陰而認(rèn)為煩躁乃陰陽(yáng)兩虛，從而推斷茯苓四逆湯純屬陰陽(yáng)兩救之劑
。其實(shí)
，對(duì)仲景條文 的理解，除弄通文義
，更應(yīng)于文外求其深義
，而主要方法是以方測(cè)證，不能將茯苓四逆湯僅用于煩躁
，更不能一見(jiàn)煩躁便投該方
。那么我們何不以方測(cè)證而不拘于汗 下之詞，認(rèn)為茯苓四逆湯證是陰陽(yáng)兩虛
，抑或濕邪內(nèi)阻？就如通過(guò)對(duì)苓桂草棗湯的分析知其“臍下悸
、欲作奔豚”
，是水寒之氣上沖而非肝氣上沖。
再觀方中之人參。筆者認(rèn)為
，《傷寒論》之參皆系生品
，取其養(yǎng)陰益津之功。觀仲景用人參規(guī)律
，第26, 173條白虎加人參湯證“大煩渴不解”
，“大渴、舌上干燥而煩
，欲飲水?dāng)?shù)升者”是白虎湯證所不具
，此因陰液大傷故加人參于白虎湯中。384條四逆加人參湯 主“利止亡血”(血屬陰液
、汗血同源)
；62條發(fā)汗后營(yíng)陰受損，筋脈失養(yǎng)“身疼痛
、脈沉遲”
，用桂枝加芍藥、生姜各一兩
，人參三兩之新加湯
；317條通脈 四逆湯下“利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”是陰血大虛
，脈道不充
，故加人參。
《本經(jīng)》謂人參“味甘微寒”
，《唐本草》
、《千金翼方》卻謂“味甘微寒微溫”，同一藥之藥性兼有寒溫
？讀《本草備要》可知人參“生
，甘苦微涼；熟
，甘 溫”
。可見(jiàn)經(jīng)過(guò)特定的炮制后人參由性微寒變成微溫
，而這種所謂的“熟”人參始于宋朝
，漢時(shí)未知這種炮制?div id="jfovm50" class="index-wrap">！吨匦拚徒?jīng)史證類(lèi)備要本草》有“柴?div id="jfovm50" class="index-wrap">；馃顭?絕，用盞子合研為末”
，《小兒衛(wèi)生總微論方》始有“微炒”
。故漢時(shí)人參皆用生品，性微寒。大凡養(yǎng)陰之品性多寒涼
，補(bǔ)氣之品性多偏溫
，故人參生用重在養(yǎng)陰， “熟”用重在補(bǔ)氣
。另外
，需要指出的是，漢時(shí)黨參
、人參未分
，清《本草從新》始得從識(shí)。
從上述可見(jiàn)
，《傷寒論》中茯苓四逆湯中之茯苓仍取滲濕利水之功
，人參系生用，功能救陰補(bǔ)津
。方中茯苓得附子壯陽(yáng)利水
；附子得人參陰陽(yáng)兩救，剛?cè)嵯酀?jì)
；人參
、甘草之甘，緩生附子藥性之烈
。配伍填密
，共成回陽(yáng)、救陰
、利水三顧之劑
。
或言茯苓四逆湯何以與真武湯、附子湯
、苓桂術(shù)甘湯
、苓桂草棗湯區(qū)別呢？真武湯也含附子和茯苓
，但其附子炮用
，姜生用，方中有白芍
，功能溫陽(yáng)化氣行水
，主水 飲內(nèi)阻、陽(yáng)虛
，病屬漸成者
；而茯苓四逆湯附子生用，更配干姜
，取回陽(yáng)救逆
，且用人參
，故陰陽(yáng)兩救兼除水濕，力宏效捷
，此其別也。附子湯也用炮附
，取其溫通 經(jīng)絡(luò)扶助陽(yáng)氣
，以除濕止痛，方中人參
、白芍養(yǎng)營(yíng)血以通血痹
，主“少陰病，身體痛
，手足寒
，骨節(jié)痛，脈沉”之證
。而苓桂術(shù)甘湯無(wú)姜附回陽(yáng)
，取桂枝通陽(yáng)，主心 腎陽(yáng)氣未虛
，僅水停脾虛之證
。茯桂草棗湯則心腎不交，水停下焦
，欲作奔豚
，故以桂枝溫通心陽(yáng)，茯苓利水滲濕
，此皆其別也
。
（作者：程志文）
黃芪50g.黨參.首烏.丹參.各30g.當(dāng)歸.川芎.白術(shù).桂枝各20g.郁金.乳香.沒(méi)藥.甘...
您好！
此方是八珍湯合苓桂術(shù)甘湯化裁加味而成
。
其中不用茯苓
，未知其故，恐脾濕不明顯之故
。
其中黃芪之量達(dá)50克
、黨參30克、白術(shù)20克
，看來(lái)是重在補(bǔ)氣健脾
。
而丹參、當(dāng)歸
、川芎之用量亦大
，知其在于活血。
配郁金
、乳香
、沒(méi)藥理氣止痛
，首烏補(bǔ)腎，此方可用于婦科調(diào)經(jīng)
、外科生肌斂瘡定痛等病證
。
只是其用量有些大了，要視病家體質(zhì)狀態(tài)定奪
。我的建議是如果是一般身材
、病情不重，則減半量服用會(huì)比較合適
，當(dāng)然最好是將病情發(fā)上來(lái)
，否則不能最終肯定。
千古名方——參苓白術(shù)散
I導(dǎo)讀： 參苓白術(shù)散為千古名方
，本方為脾虛之證而設(shè)
，可廣泛應(yīng)用于證屬脾虛不運(yùn)、脾虛內(nèi)濕
、脾虛正衰的慢性胃炎
、慢性腹瀉、慢性肝炎
、慢性氣管炎
、糖尿病等疾患。
名稱(chēng)
參苓白術(shù)散
、參苓白術(shù)丸
。
方劑組成
人參（去蘆）、白術(shù)
、白茯苓
、甘草（炒）、山藥各2斤
，蓮子肉
、桔梗（炒至深黃色）、薏苡仁
、縮砂仁各1斤
，白扁豆1.5斤（姜汁浸去皮微炒），為細(xì)末
，或制成小丸
。
源流發(fā)展
本方出于《和劑局方》（公元1151年），實(shí)為益氣湯的加味方
。兩方都是該書(shū)的著名方劑
。原方屬調(diào)理脾胃、益氣安胎之劑
，后人有所發(fā)展
，加減衍化成多種方劑用于治療脾胃虛弱
，如《醫(yī)方集解》以本方加陳皮治脾胃虛弱兼氣滯或痰多之證。 現(xiàn)代作為調(diào)理胃虛弱而兼濕的常用方劑廣泛應(yīng)用于臨床
。
性能效用
本方為補(bǔ)氣劑
，具有補(bǔ)氣健脾、和胃滲濕的功用
。重在健脾
，其次益氣，不僅調(diào)理
，且治大病。藥性中和
，甘溫而不燥不熱
，淡潤(rùn)而不膩不寒。對(duì)治療脾虛腹脹
、飲食不消
、嘔吐泄瀉、胸脘滿悶
，功效尤為顯著
。
方義分析
本方由益氣湯加山藥、扁豆
、蓮肉
、苡仁、砂仁
、桔梗等藥組成
，用以增強(qiáng)四君中的苓、術(shù)的健脾勝濕作用
。方內(nèi)各藥多屬甘溫甘淡之品
。味甘入脾；溫能散寒祛濕
，健脾燥濕
；淡能淡滲利水；甘溫益氣
，甘淡育陰
。白術(shù)、山藥
、扁豆
、蓮子、砂仁健脾化濕
，和胃理氣
；茯苓
、苡米健脾滲濕；人參（黨參代）
、甘草益氣補(bǔ)脾
；此外，山藥
、蓮子
、苡仁尚有益腎之功，故 本方實(shí)為健脾扶正之良方
。
藥理作用
補(bǔ)氣益氣
、和胃滲濕。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看
，大致相當(dāng)于健胃
、增強(qiáng)消化吸收功能、利尿
、止瀉
。方內(nèi)的一些主要藥物，如白術(shù)
、山藥
、扁豆、茯苓
、苡仁等是分別具有以上作用的
。
臨床應(yīng)用
本方為脾虛之證而設(shè)，可用于證屬脾虛不運(yùn)
、脾虛內(nèi)濕
、脾虛正衰的慢性胃炎、慢性腹瀉
、慢性肝炎
、慢性氣管炎、糖尿病等疾患
。 臨床應(yīng)用本方的基本指征為形體消瘦
，倦怠乏力，胃納減少
，食后腹脹
，或吐或?yàn)a，胸悶不舒
，口淡或口甜口粘
，咳嗽痰多，小便不利，舌苔薄白或白膩薄黃
，脈虛緩
，或細(xì)濡細(xì)滑。
一
、治慢性腹瀉
。
屬于脾虛型的慢性腹瀉都可試用本方加減治療。
筆者曾用于治脾虛型的慢性細(xì)菌性痢疾
，證見(jiàn)下痢時(shí)發(fā)時(shí)止
，遷延日久。發(fā)作時(shí)腹痛
、里急后重
，大便有赤白粘液呈膿血便，時(shí)或食欲不振
，食后腹脹
，舌淡紅苔膩，脈濡細(xì)或虛大
。治宜健脾化濕，可用本方加木香
、黃連為基本方
。苔黃而有熱者，酌加白頭翁
、秦皮
、馬齒莧、魚(yú)腥草
；舌淡肢涼有寒者
，加附子、干姜
、肉桂
、肉豆蔻；氣虛下陷者
，加生黃芪
、升麻；腹痛者加炒白芍
、制香附
、烏藥；腹脹納差者
，加炒枳殼
、神曲、內(nèi)金
。
病例介紹：
周
，女
，35歲，工人
?div id="jfovm50" class="index-wrap">；悸跃?shù)年（大便曾培養(yǎng)出B組痢疾桿菌），反復(fù)發(fā)作
，此次復(fù)發(fā)已10天
，解膿血便，每天4 6次
，伴有腹痛
、里急后重，精神疲乏
，食欲減少
。曾用抗菌素及磺胺治療未愈而來(lái)中醫(yī)科就診。望其舌
，質(zhì)淡紅苔薄白稍膩
，按其脈，細(xì)沉濡弱
。大便鏡檢：白細(xì)胞（+++）
，紅細(xì)胞（ ）。辨證屬脾虛下痢
，用參苓白術(shù)散加減治療
。處方：黨參5錢(qián)，白術(shù)4錢(qián)
，陳皮2錢(qián)
，山藥5錢(qián)，薏米5錢(qián)
，蓮子肉3錢(qián)
，木香2錢(qián)（后下），黃連2錢(qián)
，桔梗2錢(qián)
，扁豆3錢(qián)，砂仁1.5錢(qián)（打
，后下）
，魚(yú)腥草5錢(qián)，甘草2錢(qián)
。服藥4劑后
，癥狀消失，大便正常，囑續(xù)服上方
，共服10劑
，療效鞏固。
二
、治糖尿病
。
適用于脾虛型糖尿病患者。
本病在中醫(yī)學(xué)屬“消渴”范疇
，由中焦發(fā)病而累及于脾
，癥狀以多飲、多食
、多尿
、消瘦為特征。屬脾虛型者治宜健脾化濕
、健脾益氣
，用本方加生黃芪、五味子
、生內(nèi)金為基本方以治之
，有熱者酌加生石膏、知母
、天花粉
、葛根、黃連等
，兼腎虛者，酌加萸肉
、杞子
、黃精、菟絲子
、附子
、肉桂等。
病例介紹：
劉
，女
，43歲，工人
。發(fā)現(xiàn)多食
、多飲已半年，食不解饑
、飲不解渴
，且多尿，飯量雖劇增，而體重反減少15斤
，同時(shí)頭暈乏力
，動(dòng)則出汗。檢查尿糖（++）
，血糖188毫克％
。西醫(yī)診斷為糖尿病，介紹至中醫(yī)門(mén)診
，察舌淡紅
，苔膩薄黃，舌根剝脫
，按脈則細(xì)微弦數(shù)
。中醫(yī)辨證：脾虛消渴，并有熱
。
遂擬下方
，以參苓白術(shù)散加減：黨參5錢(qián)，云苓3錢(qián)
，白術(shù)5錢(qián)
，山藥1兩，薏米1兩
，蓮子肉3錢(qián)
，生黃芪5錢(qián)，生石膏1兩（先煎）
，知母3錢(qián)
，葛根2錢(qián)，天花粉3錢(qián)
，扁豆3錢(qián)
，五味子3錢(qián)，生內(nèi)金2錢(qián)
。
服5劑后
，飲水大減，尿亦減少
，頭昏好轉(zhuǎn)
，動(dòng)不出汗，繼續(xù)工作
，但仍覺(jué)饑餓
，繼服上方5劑，且患者控制飲食
，每天6 8兩糧食
。
三診：口不思飲
，但覺(jué)口粘，饑餓感好轉(zhuǎn)
，黃苔已退
，現(xiàn)舌苔薄白微膩，根剝
，脈細(xì)
。尿糖：弱陽(yáng)性，血糖降為153毫克％
。遂將上方去生石膏
、知母、天花粉
、葛根
，加山萸肉3錢(qián)，枸杞子4錢(qián)
，五倍子2錢(qián)
，砂仁1.5錢(qián)（打，后下）
，10劑
。四診：尿糖：陰性，血糖：132毫克％
，不覺(jué)饑餓
，體力增強(qiáng)又服10劑后，尿糖陰性
，血糖97毫克％
，共服中藥30劑，療程一個(gè)月
，臨床癥狀消失
，檢查正常?div id="4qifd00" class="flower right">
；颊哒麄€(gè)療程中，未休息
，一直堅(jiān)持工作
。囑患者繼服10劑，以資鞏固
。
三
、治慢性氣管炎和支氣管哮喘。
適用于脾虛型慢性氣管炎和支氣管哮喘患者
。
此二種疾病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“咳嗽
、痰飲
、哮喘”等證范疇。其病變部位雖然表現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)
，但 病變實(shí)質(zhì)卻在肺
、脾、腎三臟
。痰
、濕和脾虛為其發(fā)病的重要因素。 脾虛不運(yùn)水濕
，可聚濕成痰濁壅肺
，阻塞氣道，發(fā)為咳喘
，故前人的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)：“脾為生痰之源
，肺為貯痰之器”。 健脾培土
，以絕痰源
，是治療本病的重要手段。
參苓白術(shù)散適宜于有咳嗽咯痰
、痰多清稀
、泡沫或白粘、胸悶不舒
、肢體倦怠
、大便時(shí)稀、舌質(zhì)淡紅
、苔薄膩
、脈濡滑或濡弱的患者，可收健脾勝濕
、宣肺祛痰之效
。 可用本方加陳皮、半夏
、杏仁作為基本方
。
苔白膩，濕濁勝者
，加蒼術(shù)
、厚樸、藿香等
；痰涎壅盛者
，加蘇子、萊菔子
、葶藶子
、白附子
、皂角等；舌淡肢冷
，虛寒較甚者
，加附子、干姜
；苔黃化熱者
，加桑白皮、白毛夏枯草
、黃芩
、山梔子；咳嗽較甚者酌加麻黃
、射干
、白果、貝母等
。
病例介紹：
方
，男，34歲
，工人
。患支氣管哮喘30年
。自幼發(fā)病
，中小學(xué)時(shí)曾緩解7、8年
。此后每于冬末春初時(shí)常發(fā)
，感冒及煤氣、花粉等刺激亦可誘發(fā)
，此次發(fā)作在中醫(yī)科住院治療
。最初用溫腎納氣平喘法，以金匱腎氣丸為主方加減治療
