柴胡桂枝干姜湯方歌方解,臨床應(yīng)用醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-24 18:20:46
導讀：本文提供了柴胡桂枝干姜湯方歌方解
，柴胡桂枝干姜湯癥狀解析
、用藥解析
、病機解析，柴胡桂枝干姜湯臨床運用醫(yī)案等知識
。
【原方組成】柴胡半斤 桂枝三兩（去皮）干姜二兩 瓜蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩（熬）甘草二兩（炙）
用醫(yī)案.png)
【現(xiàn)代用量】柴胡24克 桂枝9克 干姜9克 栝樓根12克 黃芩9克 牡蠣6克(熬) 甘草6克(炙)
【方歌】柴胡桂姜痛脅背，大便不實尿欠利
。陽邪向陰氣化衰
，柴芩姜桂草粉蠣。
本文目錄
1 柴胡桂枝干姜湯方解2 柴胡桂枝干姜湯醫(yī)案3 柴胡桂枝干姜湯癥狀解析4 柴胡桂枝干姜湯用藥解析5 柴胡桂枝干姜湯病機解析6 柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用
柴胡桂枝干姜湯方解此少陽太陰并病治方
，臨床使用以寒熱往來
，寒多熱少， 胸脅滿結(jié)
，心煩口渴
，腹脹便溏為目標。
本方系遵小柴胡湯增減法而成
，因口渴不嘔
，加天花粉去半夏；因胸脅滿結(jié)
，去大棗加牡蠣
；因發(fā)熱，去人參加桂枝
；因下后里寒
，加干姜以溫里。是方柴胡黃芩和解樞機
，桂枝干姜溫陽化氣
，天花粉止渴潤燥，牡蠣軟少陽之結(jié)
，甘草和調(diào)諸藥
，為少陽太陰相兼、寒熱互見之治方
。
本方適用于少陽有熱
，中州呈寒，肝脾不和
，運化無力者
。少陽證表現(xiàn)有寒熱往來，熱多寒少，頭汗出
，或上半身出汗
，胸脅滿痛，眩暈
，心悸
，噯逆，嘆息
，心煩
，目赤，咽痛
，口苦
，口臭，口渴
，口唇干燥等癥狀
；脾家虛寒可見寒多熱少、或但寒不熱
，神疲乏力
，飲食不思，臍腹隱痛
，腹脹
，子夜尤甚，大便溏瀉
，得冷益甚
，小便不利
，下肢水腫
，后背疼痛，手指不溫
，舌淡潤
，苔白滑，脈象弦細
，或沉緩無力
。似此肝郁脾虛之狀，正乃慢性胃腸炎
、胃腸神經(jīng)官能癥
、慢性肝炎、肝硬化等病之臨床表現(xiàn)
。仲圣《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈癥》第一篇云：“見肝之病
，知肝傳脾，當先實脾?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！甭愿窝?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">、肝硬化之腹脹滿，大便溏
，為肝病傳脾
，脾虛中寒之象。此時之治
，舍溫陽健脾別無他法
，用柴胡桂枝干姜湯最為恰當。若囿于肝炎之炎
，為火上之火
，予以苦寒清利，必致病情惡化
。是方桂枝干姜辛溫散寒
，可溫益脾胃之陽，一如釜底加薪
，薪高則火自旺
，火旺則土自厚，土厚則萬物生
。臨床證明
，服本方三至五劑，陰寒諸癥多能減輕
，脾胃運化漸可復(fù)常
。
柴胡桂枝干姜湯之腹癥：腹肌無力，腹壁柔軟
，胸脅苦滿
，或可觸及肝脾，臍上動氣應(yīng)手
。臍腹部溫度較低
，或有腹水癥者。
條文謂初服微煩
，再服汗出便愈
。因本證之心煩，為火郁于內(nèi)
，桂姜辛溫助火
，故初服心益煩，再服則郁火發(fā)
、汗出而愈
。藥后汗出非解表使然，乃少陽樞機通利、陽郁得宣
，病愈之兆也
。
柴胡桂枝干姜湯醫(yī)案1. 肝炎
吳某，女
，43歲
，干部，2003年3月13日初診
。云1982年體檢
，發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，以肝功能正常
，未認真以治
。1998年春，因家遭不造
，長期操勞任重
，出現(xiàn)飲食不思，體倦無力
，脅痛腹脹
。住省醫(yī)院檢査，轉(zhuǎn)氨酶360U
，膽紅素27umol/L
，白蛋白31g/L，球蛋白34g/L
，經(jīng)抗病毒
、保肝、對癥治療
，癥狀減輕
，肝功能好轉(zhuǎn)而出院。五年中治療未停
，癥狀時輕時重
。望其面色微黯，顴頰晦斑甚顯
，精神萎靡，形體消瘦
，舌質(zhì)淡
，苔白膩。詢知納谷無味
，食雖少而午后
、子夜脘腹脹甚。口干口苦
，胸脅苦滿
，大便日一二行，或溏或秘
，食水果則泄瀉
。小便短黃，時尿急灼痛
。旦暮寒熱
，腰背疼痛畏寒，失眠多夢
，不耐繁勞
。經(jīng)行先期，量多
，延期十余日
，帶下淋漓。診其脈
，弦細無力
。觸其腹，腹壁軟
，右脅下壓
，脾不大，當臍悸動
。上月肝功能檢驗：轉(zhuǎn)氨酶126U
，膽紅素19umol/L，白蛋白33g/L
，球蛋白32g/L
。索閱所服方藥，西藥有多種維他命
、水飛薊素
，中藥方多有板藍根、大青葉
、龍膽草
、黃柏等苦寒品。
脈證觀之
，此肝郁脾虛
，上熱下寒證也。據(jù)說我國有一億多乙肝病毒攜帶者
，其中約10%發(fā)展為慢性肝炎
。肝炎除陽黃外
，單純濕熱者少若晨星。板藍根抗病毒
，僅抗?jié)駸岵《?div id="4qifd00" class="flower right">
，寒濕病毒，非所宜也
。不辨寒熱
，皆投苦寒，顯屬謬誤
。本案所呈
，太陰虛寒為主，及肝郁氣逆
、氣血兩虛之證
。故宜健脾疏肝，匡扶中氣為治
。擬柴胡桂枝干姜湯加味：
柴胡15g 桂枝10g 干姜10g 黃芩10g 牡蠣15g 天花粉15g 炙甘草6g 黨參15g 白術(shù)15g 茯苓15g 五劑
二診：腹脹減
、胃納增，諸癥見輕
。然實脾之治
，絕非旦暮之期。
守方續(xù)服
。
之后
，脅痛加川芎、郁金
，經(jīng)期或減桂枝
，或加三七，治療半年余
，服藥百余劑
，臨床癥狀消失。2004年11月23日作肝功能檢驗
，結(jié)果顯示各項指標正常
，乙肝五項呈小三陽，DNA呈10^3
。
2. 脘脹
張某
，女，45歲
，河拱村人
。中年喪偶，失伴孤鴻
。人生旅途之不幸
，養(yǎng)老撫幼之艱辛，招致胸脘脹悶
，納化呆滯
，遇事驚悸，夜間不寐等諸多病癥附身
。某醫(yī)院診斷為神經(jīng)衰弱
，輕度胃下垂（鋇餐），經(jīng)治不效
。
患者胸脅苦滿
，咽中梗塞，如有炙臠
，肩背發(fā)冷
，口干苦，不思飲
，不思冷
，冷則腸鳴，腹內(nèi)不適
，大便二三日一次
，便前腹痛，便后即止
。舌淡紅
，苔薄白，脈弦細
。腹診
，心下痞滿，腹皮薄弱
，無抵抗
。
觀其脈癥，知為肝氣郁結(jié)
，犯胃克土
，加之體勞心瘁，心脾兩虛
。肝郁則胸脅苦滿
，脈象見弦；心虛則心悸少寐
，體倦乏力
；脾虛則運化維艱，納谷呆滯
。治宜先調(diào)肝胃
，后補心脾
，擬柴胡桂枝干姜湯：
柴胡12g 桂枝6g 干姜6g 黃芩6g 牡蠣30g 天花粉15g 甘草3g 二劑
二診：脘脹減輕，納谷增加
，大便日一次
，睡眠較前好轉(zhuǎn)，肩冷亦輕
。效不更方
，原方續(xù)服三劑。
三診：脘脹已止
，諸癥均輕
。睡眠仍差，舌淡紅
、少苔
，脈弦細弱。觀其脈癥
，木土已化敵為友
，肝脾亦各司其職，補益心脾
，時機已熟
。擬歸脾丸1斤，早晚各服1丸（10g)
，囑其調(diào)節(jié)情緒
，豁達寬容。
3.顫抖
段某
，32歲
，石家莊村人。絕育手術(shù)時
，膽怯恐懼
，如刃在頸，肢體顫抖不已
，術(shù)后一年余
，時仍顫抖。若耳聞巨響
，目睹異物則抖動尤甚
，強行按壓可得暫止。素日心煩易怒
，胸脅苦滿
，喜太息。生氣則四末厥冷
。納便尚可
，食冷則泄瀉
。口干口苦
，舌淡紅潤
。脈象沉弦
。腹診：心下沖逆悸動
。
沉主里，弦應(yīng)肝
，從脈證分析
，胸脅苦滿者，郁也
；心煩口苦者
，火也；食冷泄瀉者
，寒也
。結(jié)合病史，乃驚氣所傷也
。驚則氣亂
，郁則氣結(jié)，一亂一結(jié)
，故有上述怫郁逆亂
、寒熱錯雜之癥。治當舒肝解郁
，鎮(zhèn)驚安神。擬柴胡桂枝干姜湯：
柴胡12g 桂枝6g 干姜6g 黃芩6g 牡蠣30g 天花粉15g 甘草6g三劑
二診：三劑未盡，顫抖已止
，胸膈松快
。為鞏固其效，囑再服三劑
。
按：驚恐
、惱怒引起之諸癥，臨床上凡脈上魚際
，及胸滿煩驚者
，余多用柴胡加龍牡湯治療。本案軀體荏弱
，且有得冷即瀉之寒證
，故不宜大黃攻下。柴胡桂枝干姜湯舒肝鎮(zhèn)驚
，調(diào)理熱寒
，對柴胡加龍骨牡蠣湯證而體虛脈弱者
，用之最宜。
柴胡桂枝干姜湯癥狀解析1.1 已發(fā)汗而復(fù)下之
傷寒五六日
，醫(yī)用汗下病情不解
。從《傷寒論》59條“大下之后，復(fù)發(fā)汗
，小便不利者
，亡津液故也?div id="m50uktp" class="box-center"> ！?div id="m50uktp" class="box-center"> ，60條“下之后，復(fù)發(fā)汗
，……以內(nèi)外俱虛故也”
。可知邪在表汗之為正治
，但汗之不解
，徒傷津液，復(fù)用下法
，更傷陽氣
，終至“內(nèi)外俱虛”。發(fā)汗則表虛
，誤下則里虛
。邪氣內(nèi)傳，邪犯少陽
，已成變證
。
1.2 往來寒熱、心煩
“往來寒熱”的癥狀是邪犯少陽半表半里
，致樞機不利
，氣機內(nèi)郁，陽氣樞轉(zhuǎn)與升降出入失常的表現(xiàn)
。正邪相爭
，陰陽轉(zhuǎn)化出現(xiàn)往來寒熱?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！靶臒痹凇秱摗妨?jīng)各論均有出現(xiàn)
，但當其與往來寒熱的少陽特征性癥狀一起出現(xiàn)時則是邪陷少陽，郁而化火
，上熱擾心的表現(xiàn)
。
1.3 胸脅滿微結(jié)
“胸脅滿微結(jié)”指患者自覺脅肋下氣塞滿悶。脅下為少陽所轄，邪結(jié)此處
，少陽氣機不暢故見胸脅滿悶[1]
。“微”為稍微
，邪結(jié)而不甚的意思
。“結(jié)”不僅有胸脅部位緊張的體征含義
，同時也指邪氣結(jié)聚病理特點
。
1.4 小便不利，渴而不嘔
少陽病出現(xiàn)小便不利
，原因大致可以分為：水飲內(nèi)停和傷津損陽所致[2]
。如《傷寒論》96條有“傷寒五六日，中風
、往來寒熱……或心下悸，小便不利”
，此即為太陽汗下后邪陷水停所致的小便不利
。但是汗下所致的小便不利更多的是傷津損陽所致。如《傷寒論》60條“以內(nèi)外俱虛故也”
。邪在表汗法當為正治
，但汗之不解，徒傷津液
，服用下法
，更傷陽氣終至陰陽兩傷。59條“……小便不利者
，亡津液故也
。”明確指出亡津小便不利
。從本條的已發(fā)汗復(fù)下之的病理過程可知此為小便不利的病機為津液不足
。再者從“渴而不嘔”分析，水氣內(nèi)停隨其所蓄部位可以產(chǎn)生諸如咳
、悸
、嘔、渴
、小便不利等癥
。上文中96條飲停少陽出現(xiàn)“心下悸、小便不利”
，即為水飲上凌心神
，下蓄膀胱所致。若其內(nèi)聚中焦，輕則嘔而不渴
，如《金匱要略》中“嘔家本渴
，渴者為欲解，今凡不渴
，心下有支飲故也
。”《傷寒論》73條“傷寒
，汗出而渴者
，五苓散主之；不渴者
，茯苓甘草湯主之”
。不渴的病機為水飲內(nèi)停不甚，并未影響津液氣化
，但飲水則會助邪致嘔[3]
。如果飲停嚴重的話，影響到水液代謝則會出現(xiàn)渴欲飲水
、飲水即嘔等癥
，往往渴嘔并見。如上文73條中治療水逆證的五苓散
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！督饏T要略》中“先渴后嘔，為水停心下
，此屬飲家”
、“胃反，吐而渴欲飲水者
，茯苓澤瀉湯主之”即為飲邪較重渴嘔并見證治
。此條名言“渴而不嘔”即是與水飲內(nèi)停重癥的渴嘔并見相鑒別?div id="m50uktp" class="box-center"> ！翱识粐I”提示了本證病機在于津液不足兼有少陽無形氣結(jié)所致
，而非水飲內(nèi)結(jié)。
1.5 但頭汗出
“但頭汗出”一癥見于濕熱發(fā)黃之茵陳蒿湯證
、水熱互結(jié)之大陷胸湯證
、陽微結(jié)證、陽明下后余熱未盡之梔子豉湯證等[1]
。各證的病因病機不同
，但“但頭汗出”的機理均為熱郁或者熱結(jié)不得外泄，此證之頭汗出也不例外
?div id="d48novz" class="flower left">
！暗^汗出”和“心煩”都是邪熱內(nèi)郁
、郁而上浮，內(nèi)陷之邪欲從上
、從外解的表現(xiàn)
。
柴胡桂枝干姜湯用藥解析2.1 柴胡、黃芩
柴胡苦
、辛
、微寒，少陽主藥
，驅(qū)邪氣
，散郁火，《
神農(nóng)本草經(jīng)》言其“推陳出新”的作用
，有助少陽氣機外透
。黃芩苦，寒能清解少陽郁熱
，共同作用以樞轉(zhuǎn)少陽
，解半表半里之邪。
2.2 桂枝
、干姜
、甘草
仲景運用干姜多用于溫中，僅在苓甘五味姜辛湯和小青龍湯中配伍以助溫化肺寒停飲之證[2]
，而三瀉心湯中寒熱錯雜的痞證均用干姜，唯有治療水氣偏盛的生姜瀉心湯卻減干姜用生姜
，足見仲景用生姜偏于散水
，用干姜偏于溫中。至于桂枝的作用
，與干姜配伍時則溫振脾陽結(jié)合黃芩交通寒熱
，以復(fù)升降。其作用和黃連湯中胃熱脾寒
，寒熱上下格拒配伍作用一樣
。甘草與干姜配伍甘草干姜湯用于脾胃陽虛之手足不溫，口不渴
，煩躁吐逆
，肺痿，吐涎沫而不咳者等證同樣佐證了干姜溫運中陽的作用
。三藥辛甘合用
，溫中扶陽。溫因“復(fù)下之”導致的中焦脾胃陽虛
，兼扶少陽相火
。以桂枝、干姜之辛溫升散，合黃芩之苦寒降泄
，寒溫并用
，辛開苦降，是中焦氣機條暢
，升降有序
，溫運中陽兼條暢氣機。
2.3 天花粉
、牡蠣
瓜蔞根苦寒清滋清熱
，治消渴，除心煩胸滿
，有清滋和去微結(jié)的作用
，牡蠣有咸寒軟堅散結(jié)的功效。在《傷寒論》96條方后注：“若脅下痞硬
，去大棗
，加牡蠣四兩”，其治療胸脅痞硬的癥狀不僅有因精神和緊張等因素導致胸脅部位硬滿緊張或者局部跳動或搏動感
。也用于治療由于肝
、脾病變導致的胸脅部位硬塊，甚至包括甲狀腺腫大
、腋下
、腹部和腹股溝等處的淋巴結(jié)腫大[4]。牡蠣還具有清熱止渴除煩除的作用
，與茯苓
、白術(shù)所主因脾虛不化，水飲內(nèi)停所致小便不利口渴不同
。經(jīng)方對于火熱津傷飲滯夾雜之侯的熱郁傷陰或者下焦?jié)駸峒嬗嘘巶叨嘤媚迪犈湮楣鲜V根
，如瓜蔞牡蠣散、瓜蔞瞿麥丸
、牡蠣澤瀉散等
。
柴胡桂枝干姜湯病機解析綜合上述癥狀和用藥的解析，本方證的病機正如《傷寒論》下之后
，復(fù)發(fā)汗則“亡津液故也”
。；“以內(nèi)外俱虛故也”
；“脈沉微干姜附子湯主之”
。邪在表法當汗之，但汗之不解
，徒傷津液
，復(fù)用下法
，更傷里陽終至陰陽兩傷。本方證太陽病汗下誤治
，邪陷少陽
，樞機不利，故往來寒熱
；邪熱結(jié)于胸脅部位
，表現(xiàn)為胸脅滿微結(jié)，少陽熱郁故心煩
，郁熱欲外解
，故從頭汗而出；由于津傷陽損
，兼有氣化不利
，故而小便不利，渴而不嘔
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？偟膩碇v就是太陽汗下誤治，邪陷少陽兼有陰陽兩虛
、頭汗
、小便不利的少陽壞證。
柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用關(guān)于本方的臨床應(yīng)用
，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道
；
“余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛
、腹脹
、便溏、泄瀉
、口干者，往往有效
。若糖尿病見有少陽病證者
，本方也極合拍?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！?/p>
臨床運用該方
，應(yīng)當理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量
。該方之義
，主要以柴胡、黃芩清利肝膽
，以干姜
、炙甘草溫補脾陽
，而桂枝則有升達肝木的作用。臨床應(yīng)用之時
