名中醫(yī)運(yùn)用四逆散治療脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)
道醫(yī)
2023-06-25 01:58:41
薛伯壽先生為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、全國(guó)著名臨床學(xué)家
，20世紀(jì)70年代師從全國(guó)中醫(yī)大家蒲輔周
，深得真?zhèn)?div id="d48novz" class="flower left">
。薛老具有扎?shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)
，精于辨證，善用經(jīng)方
，用藥輕靈，以擅治熱病及內(nèi)
、婦、兒疑難雜癥而著稱。筆者作為第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修人員
，有幸跟師侍診1年，獲益匪淺?div id="4qifd00" class="flower right">
，F(xiàn)將薛老以四逆散為底方治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)初步總結(jié)如下
。
1 病因病機(jī)
運(yùn)用四逆散治療脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn).png)
薛老認(rèn)為
，凡病之發(fā)生與轉(zhuǎn)歸莫不與脾胃有關(guān)
，故治病者，必先顧脾胃之盛衰
。如防治外感須助胃氣，因衛(wèi)氣來(lái)源中焦
，胃氣強(qiáng)者
，衛(wèi)氣始固，玉屏風(fēng)散用白術(shù)健脾即本于此
。凡治內(nèi)傷雜病尤應(yīng)重視胃氣。脾胃為后天之本
，五臟六腑皆稟氣于胃
，胃氣受戕
，則內(nèi)傷難復(fù)
，故治療內(nèi)傷雜病須時(shí)刻不忘胃氣。調(diào)理脾胃
，則講究升降潤(rùn)燥通補(bǔ)，權(quán)宜而施
。用藥上
，四逆散為疏肝和胃
、升清降濁
、以通為補(bǔ)的效方。
五臟之中
，脾胃居中央，為后天之本
，素有“中州”之稱
。脾主運(yùn)化，胃主受納
，一納一化
，完成后天的納化功能。脾屬臟
，為陰土，喜燥惡濕
、主升
，以上升為順；胃屬腑
，為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥
，主降
，以下降為和
。脾胃一臟一腑
、一陰一陽(yáng)、一升一降
、一納一化、一表一里
，形成制約
、互用、協(xié)調(diào)
、和合的平衡關(guān)系，共同完成后天的受納
、運(yùn)化
、培育
、濡養(yǎng)功能
。脾胃居于中焦，是精氣升降運(yùn)動(dòng)的樞紐
，升則上輸于心肺，降則下歸肝腎
。故脾胃健運(yùn)才能維持“清陽(yáng)出上竅
，濁陰出下竅……清陽(yáng)實(shí)四肢
，濁陰歸六腑”的正常升降運(yùn)動(dòng)
。倘若升降失調(diào)
，出入障礙
，必會(huì)產(chǎn)生病理現(xiàn)象，《素問(wèn)·六微旨大論篇》所謂“出入廢則神機(jī)化滅
，升降息則氣立孤?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！薄Ｓ纱丝梢?jiàn)
，脾胃行使的特殊功能主要是通過(guò)升降出入運(yùn)動(dòng)體現(xiàn)。
薛老認(rèn)為
，脾胃病的病因不外乎飲食失節(jié)
、勞逸過(guò)度
、情志內(nèi)傷
、外感時(shí)邪，這四種因素相互影響
、綜合作用而損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃病變
。但情志失調(diào)的先導(dǎo)作用尤其重要
，現(xiàn)代臨床許多消化系統(tǒng)疾病都與情志失調(diào)有關(guān)
，被稱為“心身疾病”
，如功能性消化不良、腸易激綜合征
、胃食管反流病及慢性胃炎、消化性潰瘍甚至腫瘤等均與情志失常有關(guān)
。脾胃升降有序和協(xié)調(diào)統(tǒng)一
，維持著人體氣機(jī)調(diào)暢和五臟六腑功能的正常運(yùn)行，機(jī)體宜陰陽(yáng)平衡
、陽(yáng)升陰降。脾胃內(nèi)傷主要因氣機(jī)失調(diào)
、升降失司
，脾胃升降失常
，納運(yùn)失司，清濁不分
，相干于中而為病
。故調(diào)和陰陽(yáng)、去其偏盛
、補(bǔ)其不足
，使脾升胃降、氣機(jī)調(diào)暢
，乃治療大法。調(diào)暢脾胃氣機(jī)
，是順應(yīng)陰陽(yáng)的自然規(guī)律
，其目的是使脾之清陽(yáng)上升、胃之濁氣下降
，同時(shí)還應(yīng)協(xié)調(diào)其他臟腑。另外
，六腑以通為用
，胃腸正常的受納
、吸收
、傳導(dǎo)和排泄，需要由“胃實(shí)而腸虛
，腸實(shí)而胃虛”，虛實(shí)交替完成
。各種原因作用于脾胃
、大小腸，都可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯
，使正常的虛實(shí)交替運(yùn)動(dòng)失常。氣滯日久
，可形成濕阻
、食積
、痰結(jié)
、血瘀等復(fù)雜病變。胃腸病的疼痛脹滿等都與氣機(jī)不通有關(guān)
。
2 治療
四逆散原方藥僅4味：柴胡
、白芍、枳實(shí)
、甘草
，但組方精妙
，配伍奇絕
，其中包涵4個(gè)方根——柴胡-甘草、白芍-甘草
、枳實(shí)-白芍、柴胡-枳實(shí)-白芍
，此4個(gè)方根巧妙組合是四逆散臨床療效顯著的基礎(chǔ)。
柴胡配甘草
，即為小柴胡湯之雛形，此二味乃四逆散最重要的配伍
。柴胡味苦平
，甘草味甘平，二藥配伍
，實(shí)為助肝用、補(bǔ)脾體
、舒肝氣
、暢脾道
。
甘草配白芍
，即為《傷寒論》芍藥甘草湯，白芍甘草相伍酸甘化陰
，以生津血，降泄郁結(jié)
，宣暢道路
。四逆散實(shí)為芍藥甘草湯的衍化方。
枳實(shí)配白芍來(lái)源于《金匱要略》枳實(shí)白芍散
。枳實(shí)苦寒，《本經(jīng)逢原》總結(jié)其功用為“入肝脾血分
，消食瀉痰
，滑竅破氣”
；白芍
，《本草求真》謂其“斂肝之液
，收肝之氣”。兩藥合用
，共奏祛痰、宣暢氣機(jī)之功
。
柴胡配枳實(shí)
、白芍，此三味則是大柴胡湯的重要組成部分
，其配伍功用全在肝脾氣血陰陽(yáng)上求之。
四逆散全方四藥相合
，可疏升肝木
、理通脾滯
、和解樞機(jī)
、條暢道路、宣布陽(yáng)氣
。
薛老治療脾胃病以四逆散為基本方，根據(jù)病變不同階段和病情寒熱虛實(shí)
，配合不同的方藥
。若肝經(jīng)火郁、肝胃不和者
，癥見(jiàn)脅痛胃痛、嘔吐吞酸
，常配合左金丸加減
；若痰熱郁結(jié)
、按之心下疼痛者
，合用小陷胸湯；若痛如針刺
、痛有定處、伴口干不欲飲
、唇舌紫黯者
，合用失笑散
；若虛證明顯者
，則以健脾益氣為主
，合用小建中湯或六君子湯；若脾胃虛寒者
，合用吳茱萸湯或理中湯；若寒熱錯(cuò)雜
、心下痞滿者
，合用半夏瀉心湯；若濕濁較重者
，合用平胃散；若陰虛肝郁胃痛者
，常配伍一貫煎
；若陰虛氣滯較重者
，則合用一貫煎加百合烏藥湯；若五臟三焦不和
、冷熱壅結(jié)腸胃之間而致便秘者
，合用升降散
。
3 善用經(jīng)方，用藥輕靈純正
薛老臨證善用經(jīng)方
，不但擅長(zhǎng)輕靈，且力求純正
，常于清淡處見(jiàn)神奇，從簡(jiǎn)練里收療效
。既不死守古人成方去治病
，又不棄古法標(biāo)新立異以制方。用藥注重分寸
，靈活之中有法度，穩(wěn)妥之下寓變化
。薛老認(rèn)為
，一病有一病之特征
，尤要辨藥
，才能藥與證合
。大凡用藥，貴精不貴多
，用藥簡(jiǎn)練，反對(duì)雜亂無(wú)章
，甚至相互抵消
；處方用量宜輕，常謂治病猶輕舟蕩槳
，尤其脾胃虛弱之病，藥量宜輕
，寧可再劑
，不可重劑；強(qiáng)調(diào)病愈雜
、藥愈精，關(guān)鍵是抓住重點(diǎn)
、擊中要害
。
薛老認(rèn)為
，用藥關(guān)鍵在善于配伍
，要明一藥多用之理，如黃連配吳茱萸
、肉桂、木香
、干姜
、黃芩，其主治就有嘈雜
、失眠、痢
、痞
、毒之異；另外
，還要明補(bǔ)瀉對(duì)立統(tǒng)一之理
、陰陽(yáng)互根之理、寒熱兼施之理等
，且用藥應(yīng)純正。
4 典型病例
案例1：患者
，女
，43歲，2013年12月4日就診
。主訴：胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作1年余。現(xiàn)病史：近年來(lái)胃脘隱痛
，反復(fù)發(fā)作
，時(shí)有脘腹脹滿，四肢發(fā)涼
，夜尿多，受涼后時(shí)有遺尿
，大便稍溏
，失眠多夢(mèng)
，時(shí)頭痛
，月經(jīng)提前，經(jīng)期乳房脹痛
，經(jīng)期和量正常
，舌尖紅
，苔薄白，脈細(xì)稍弦
。中醫(yī)辨證：肝胃不和，陽(yáng)虛氣滯
。治以疏肝理氣
、溫中健脾。方用四逆散合小建中湯加味：柴胡10 g
，枳實(shí)10 g，白芍18 g，炙甘草10 g
，桂枝10 g
，黨參10 g，雞內(nèi)金8 g
，炙吳茱萸6 g，生姜4片
，大棗30枚
，炒谷芽
、炒麥芽各12g
。每日1劑，水煎服
。服藥14劑后，患者癥狀明顯減輕
，守方繼服調(diào)理月余而愈
。
按：本案乃肝胃不和、中虛氣滯所致
，故從疏肝調(diào)氣、溫中健脾入手取得佳效
。
案例2：患者
，女，41歲
，2013年10月9日初診。主訴：胃痛反復(fù)發(fā)作2年余
，加重1個(gè)月?div id="m50uktp" class="box-center"> ，F(xiàn)病史：患者形體消瘦
，面色晦黯
，經(jīng)胃鏡檢查診為“慢性胃炎，反流性食管炎”
，經(jīng)多次治療
，每短期癥狀略有改善，病情遷延
，近期又因工作勞累
、飲食不節(jié)而病情加重
，胃脘脹滿、疼痛
，喜溫喜按
，每于食后2 h較重，嘈雜吞酸
，脅脹，時(shí)有口泛清涎
，口苦而黏
，胸悶善太息
，納呆乏力
，大便干，睡眠差
，經(jīng)量多，舌黯紅
，苔黃膩
，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證：肝氣犯胃
，寒熱錯(cuò)雜。治法：疏肝理氣
、調(diào)和脾胃
。方用四逆散合左金丸、良附丸加減：柴胡12 g
，枳殼10 g，白芍15 g
，浙貝母10 g
，高良姜9 g，黃連6 g，吳茱萸3 g
，甘草8 g
，烏賊骨10 g，香櫞10 g
，延胡索12 g，珍珠母30 g，蒲公英12 g
。每日1劑
，水煎服。服藥7劑后
，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原方繼服7劑后胃痛基本消除
。
按：本案患者胃痛日久
，證屬肝氣郁結(jié)
，橫逆犯胃
，寒熱錯(cuò)雜。薛師從肝論治
，以四逆散合左金丸、良附丸
，數(shù)方相合
，效如桴鼓。
案例3：患者
，女，36歲
，2013年10月23日初診
。患者3年來(lái)大便干結(jié)難下
、四五日一行，常需開(kāi)塞露
、番瀉葉等取效一時(shí)
，停藥復(fù)舊，伴頭暈頭脹
、胸中憋悶，時(shí)有惡心欲吐
，胃中怕涼
，納少腹脹，四肢發(fā)涼
，平素月經(jīng)量少
、有塊、色鮮紅
，面色少華，舌尖紅
，苔薄黃
，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證：津血虧虛，傳導(dǎo)失常
。治以養(yǎng)血潤(rùn)燥、行氣通腑
。方用四逆散合升降散加減：蟬蛻4 g，僵蠶8 g
，酒大黃6 g，姜黃8 g
，柴胡10 g
，枳實(shí)10 g，白芍15 g
，肉蓯蓉15 g，當(dāng)歸10 g
，苦杏仁10 g
，桃仁12 g，厚樸8 g
。每日1劑，水煎服
。服藥5劑后
，患者可自行排便，腹脹減輕
，四肢轉(zhuǎn)溫。守方繼服5劑后
，大便日一行
、質(zhì)軟，腹不脹
，余癥基本消失。
按：本證為五臟三焦不和
、冷熱壅結(jié)腸胃之間而致便秘
。辛宣上焦肺氣
，則下焦自通
；同時(shí)疏理中焦氣機(jī)，振奮脾氣暢達(dá)四肢
；兼有津血虧虛證候
，故佐以當(dāng)歸
、白芍
、肉蓯蓉、苦杏仁
、桃仁以達(dá)潤(rùn)腸通腑之功。
?辛智科治脾胃病常用藥對(duì)
辛智科教授治療脾胃病
，組方用藥
，喜用藥對(duì)，并對(duì)其體會(huì)頗深
，應(yīng)用嫻熟，療效顯著
，現(xiàn)將常用的藥對(duì)總結(jié)如下
，供同道參考。
黃連 吳茱萸 黃連與吳茱萸配伍
，名為左金丸，出自《丹溪心法》
。左金丸有清瀉肝火
、和胃降逆制酸之功效。黃連與吳茱萸
，一寒一溫，相互牽制
，達(dá)到平衡
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？芍委熞蚋位鸱肝杆碌穆晕秆装橛忻{痛
、泛酸
、燒心之癥。在治療時(shí)常用左金丸配合其他方藥應(yīng)用
，臨證根據(jù)寒熱之輕重，隨證加減
，熱甚便干
、吐酸者，黃連
、吳茱萸比例為6：1，寒熱相間
、酸甚者
，比例為2：1
，寒甚便稀溏者
，比例為1：6。國(guó)醫(yī)大師顏正華將黃連與吳茱萸6：1的稱為正左金
，黃連用量減至1/3的稱為倒左金
，臨證每收捷效
。
川楝子 延胡索 川楝子與延胡索配伍
，名為金鈴子散，出自《圣惠方》
。川楝子苦寒，疏肝泄熱
，行氣止痛
；延胡索辛苦溫，活血行氣止痛
，李時(shí)珍謂其「能行血中氣滯，氣中血滯
，故專治一身上下諸痛」
。二藥一苦一辛，一寒一溫
，辛散溫通，具有良好的行氣止痛功效。慢性脾胃病常見(jiàn)胃脘痛
、脅下痛脹
，用之得當(dāng)
，其痛立止
。對(duì)慢性腹瀉、小腹疼痛
、寒疝腹痛也可用之
。
黃連 肉桂 黃連配肉桂
，治療心火上炎、心腎不交之失眠
，名為交泰丸
，首見(jiàn)《四科簡(jiǎn)效方》
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！俄n氏醫(yī)通》有其藥，但無(wú)方名
。原方黃連五錢，肉桂五分
。黃連苦寒
，清熱燥濕，肉桂辛熱
，散寒止痛，苦寒降火
，辛熱升浮
，一寒一熱，一升一降
，陰陽(yáng)相濟(jì)，交通心腎
，互相制約
，引火歸元。陳士鐸《本草新編》說(shuō)：「凡人日夜之間
，必心腎兩交，而后水火始得既濟(jì)
；水火兩交
，而心腎不交矣
。心不交于腎
，則日不能寐
，腎不交于心，則夜不能寐矣
。黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻
，又何夢(mèng)之不安乎」
。治療長(zhǎng)期失眠癥，若單純使用鎮(zhèn)靜安神藥往往見(jiàn)效甚微
，加入少量興奮藥，?div id="m50uktp" class="box-center"> ？扇⌒?div id="m50uktp" class="box-center"> ，交泰丸配伍即取其意。對(duì)脾胃病寒熱互結(jié)
，濕熱并存，升降失序
，而出現(xiàn)的胃脘燒灼
，痞滿吞酸，心煩失眠
，口瘡，舌紅少苔
，脈細(xì)數(shù)
，用之甚效。
枳實(shí) 檳榔 枳實(shí)辛酸微寒
，破氣消積，化痰散痞
。檳榔辛苦溫
，消積導(dǎo)滯行氣，利水
。二者均具消積導(dǎo)滯、行氣散痞之功效，寒溫相配
，同氣相求
，其力更強(qiáng)
，適用于脾胃升降失常
，氣滯氣逆的虛實(shí)夾雜證。調(diào)節(jié)脾胃升降失調(diào)所致病癥
，關(guān)鍵在于枳實(shí)、檳榔二藥的配伍使用
。古方枳實(shí)檳榔丸和今人所擬枳實(shí)檳榔散
，雖藥味多，但枳實(shí)檳榔二味卻是其主藥
。臨證所見(jiàn)胃脘痞滿，胃腸結(jié)氣
，心下疼痛
，脘腹脹痛，大便偏干者
，皆有顯效
。此也符合胃「以通為用」「以通為補(bǔ)」之理，和降胃腸氣機(jī)
，通暢大便
。
黃連 干姜 黃連苦寒，清熱燥濕
，瀉火解毒。干姜辛熱
，溫中散寒
，健運(yùn)脾陽(yáng)。一辛一苦
，一寒一熱，一散一降
，干姜散痞結(jié)
，黃連瀉胃熱，干姜制黃連之苦寒
，使寒涼之藥既發(fā)揮作用，又無(wú)傷中之弊。痞為寒熱互結(jié)
，寒熱并用
，滿而不痛之痞隨之而解
。半夏瀉心湯是歷代治療脾胃病公認(rèn)的良方
，黃連與干姜為制方之妙配，值得仔細(xì)玩味
。今人用大劑量黃連配干姜治糖尿病也取得顯效
。細(xì)辨寒熱之多少
，巧用其劑量
，乃是其關(guān)鍵之秘。
烏賊骨 貝母 烏賊骨咸澀性溫
，制酸止痛，浙貝母苦寒
，清熱散結(jié)
。二藥合用為烏貝散，方出自《中國(guó)藥典》
。烏賊骨性善收澀，浙貝母性善散結(jié)
，合用收散兼施
，制酸和胃，化瘀止痛
，無(wú)論虛實(shí)，對(duì)胃脘嘈雜
、泛酸諸癥皆有良效
。臨床處方時(shí)
，多與其他方藥合用
，或在辨證用方基礎(chǔ)上
，加服烏貝散沖服。
生蒲黃 五靈脂 蒲黃配五靈脂為失笑散
，出自《和劑局方》
，為治療瘀滯疼痛之名方。蒲黃甘平
，化瘀止痛
，五靈脂苦咸溫，活血止痛
，化瘀止血。二藥合用活血化瘀止痛作用更強(qiáng)
。胃痛之處固定不移
，且痛有定時(shí)，病程時(shí)間長(zhǎng)
，舌紫黯，脈沉澀
，用失笑散合丹參飲加減治療
。胃痛無(wú)定處，或痛連兩脅
，情緒不穩(wěn)，多屬肝氣犯胃
，則用四逆散合金鈴子散，疏肝理氣
，和胃而達(dá)止痛之目的
。若正當(dāng)胃脘
，按之疼痛
，并伴有瘀血之舌脈者，可用小陷胸湯合失笑散加減治療
。如慢性萎縮性胃炎多為氣血不運(yùn)，黏膜上皮細(xì)胞失養(yǎng)所致氣滯血瘀
，用之亦效
。
半夏 夏枯草 半夏辛溫，燥濕化痰
，降逆止嘔，消痞散結(jié)
，夏枯草辛苦寒
，清肝瀉火
，散結(jié)消腫。二藥合用治療不寐證
，其方見(jiàn)于《冷廬醫(yī)話》卷三。半夏為五月半而生取名半夏
，夏枯草為夏至后即枯取名夏枯草
?div id="d48novz" class="flower left">
！干w半夏得陰而生
，夏枯草得陽(yáng)而長(zhǎng)，是陰陽(yáng)配合之妙也
?div id="d48novz" class="flower left">
！梗ā夺t(yī)學(xué)秘旨》）半夏和胃降逆
，夏枯草味苦微辛
，氣浮而升，疏通結(jié)氣
，二藥配伍能調(diào)節(jié)氣機(jī)
，升清降濁
