中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院仝小林教授從事中醫(yī)臨床
、教學(xué)
、科研30余年
，擅長運用經(jīng)方，對多種疑難病癥收效明顯
。筆者隨師侍診
，收獲良多。現(xiàn)將仝師運用桂枝加附子湯經(jīng)驗介紹如下，以饗同道
。
1 理論基礎(chǔ)
驗.png)
桂枝加附子湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽病，發(fā)汗
，遂漏不止
，其人惡風(fēng)，小便難
，四肢微急
，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”
，由桂枝
、芍藥、炙甘草
、生姜
、大棗、炮附子6味藥組成
，即為桂枝湯加附子
。此方為太陽病發(fā)汗太過，致陽虛汗漏不止
，且表邪仍未解而設(shè)
，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，附子溫經(jīng)扶陽
、振奮衛(wèi)陽，在扶陽基礎(chǔ)上
，透邪外出或祛風(fēng)解肌
、調(diào)和營衛(wèi)。
2 桂枝加附子湯應(yīng)用分析
仝師認(rèn)為
，凡因感受外邪而致的陽氣虧虛
，無論是否兼夾表邪，均宜表里同治
。若單純解表
，則陽氣無力鼓動；單純治里
，則外邪伏而不出
。故應(yīng)鼓動陽氣，并開表引伏邪外出
。徐靈胎謂：“盜賊入室
，定當(dāng)先驅(qū)盜賊，而后固其墻垣
，未有盜賊未去
，而先固其墻垣者
。”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》亦有言：“善治者治皮毛
，其次治肌膚
，其次治筋脈，其次治六府
，其次治五藏
。治五藏者，半死半生也
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！笨芍伪聿粌H為有表證立法，亦為沉難痼疾的法寶
，皮毛乃外邪入侵的重要途徑
，亦應(yīng)為邪氣外出的通道，開門逐盜最為上策
。喻嘉言更謂：“邪陷入里
，雖百日之久，仍當(dāng)引邪由表出里
，不死不休
！”桂枝加附子湯以附子溫腎壯陽、鼓動陽氣
，桂枝湯則有表證解表
，無表證則起開門逐盜之功。
3 典型病例
案例1：患者
，女
，27歲，2009年12月16日初診
。蕁麻疹反復(fù)發(fā)作1年
。2008年冬，無明顯誘因出現(xiàn)大面積紅色丘疹
，高出皮膚約1 cm
，癢甚，20～30 min可自行消退
，丘疹主要集中于大腿和面部
，多在受寒后發(fā)作，平素怕冷
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？淘\：全身丘疹，瘙癢，口干
，但不欲多飲
，月經(jīng)常后錯7～14 d、量尚可
，伴痛經(jīng)
，納可，寐可
，大便日1次
，舌淡紅，苔厚
，脈略滑
。既往史：8年前診斷為甲狀腺功能減退，一直服用優(yōu)甲樂至今
，甲狀腺功能已正常
。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹（證屬風(fēng)寒內(nèi)伏
，陽氣虧虛）
。處方：桂枝30 g，白芍30 g
，炙甘草15 g
，黑附片（先煎2～4 h）45 g，生姜5大片
，大棗5枚
。水煎服，每日1劑
。
二診：患者服上方7劑后諸癥改善
，守方加三七粉（分沖）9 g、當(dāng)歸15 g
，繼服28劑后，諸癥緩解
，且自覺較從前耐寒
。
按：“疹性喜透，非透難解”
，患者自2008年冬開始發(fā)作
，且丘疹伴有癢感，加之后來多在受寒后發(fā)作
，可推斷當(dāng)時因感受風(fēng)寒之邪
，人體正氣無力與之相搏；從平素怕冷可知其素體陽氣不足，使風(fēng)寒之邪冰伏體內(nèi)與陽氣相爭
。當(dāng)內(nèi)伏之風(fēng)寒不敵人體之陽氣時
，表現(xiàn)為丘疹消退，當(dāng)感受寒邪時
，加之體內(nèi)之伏寒
，人體正氣不足與邪氣抗?fàn)帲鹫钤俅伟l(fā)作
，且伏寒進(jìn)一步耗傷陽氣而使陽氣虧虛
。口干但不欲多飲
，乃腎陽虧虛
，不能蒸騰津液上承所致；月經(jīng)后錯及痛經(jīng)
，乃陽虛兼有寒邪引起
，寒性凝滯，不通則痛
，經(jīng)血亦不能如期而至
。總的病機(jī)乃屬風(fēng)寒內(nèi)伏
，陽氣虧虛
。
桂枝加附子湯扶陽解表或透表，使陽復(fù)表解
，或陽復(fù)伏透
。本案患者風(fēng)寒內(nèi)伏，陽氣虧虛
，藥證相符
，故投之即效。方中以桂枝湯祛風(fēng)透表
、調(diào)和營衛(wèi)
，此時桂枝湯的主要作用不在于解表，因患者無表證相關(guān)癥狀
，而在于開表或透表
，使伏于體內(nèi)的風(fēng)寒之邪得以外出，即“邪之入路
，亦乃邪之出路”
。《本草備要》言（附子）“大燥
，回陽
，補(bǔ)腎命火，逐風(fēng)寒濕，辛甘有毒
，大熱純陽
。其性浮而不沉，其用走而不守
，通行十二經(jīng)
，無所不至。能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散失之元陽
，引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰
，引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風(fēng)寒（同干姜
、桂枝
，溫經(jīng)散寒發(fā)汗），引溫暖藥達(dá)下焦
，以祛在里之寒濕”
。附子以其大熱純陽、浮而不沉
、走而不守之功
，鼓動陽氣驅(qū)逐邪氣向外透達(dá)。附子與辛溫發(fā)散的桂枝相配能逐表之風(fēng)寒
、開通腠理
，桂枝又能入腎，達(dá)下焦
，與附子同用
，能驅(qū)在里之寒，二者合用既能逐伏寒
，又能開通
，故收效明顯?div id="jfovm50" class="index-wrap">！侗静莩缭犯^“附子味辛性溫
，生于彰明赤水，是稟大熱之氣
，而益太陽之標(biāo)陽”
，可知其能直接振奮表陽。
二診時見已收效
，故效不更方，在原有基礎(chǔ)上加養(yǎng)血活血之品
，因患者發(fā)作時伴有瘙癢
，知其兼夾風(fēng)邪，按“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”
，佐以養(yǎng)血活血之品
，有助于風(fēng)邪外出，且寒邪凝滯
，易造成血瘀而致寒瘀
，故佐以養(yǎng)血活血之品，有助于瘀血消散
。三七
，《本草求真》謂“氣味苦溫，能于血分化其血瘀
，試以諸血之中入以三七
，則血旋化為水矣”，其化瘀血之功可見一斑
，合當(dāng)歸補(bǔ)血活血
，又能使祛瘀而不傷正。
案例2：患者
，女
，41歲，2009年2月16初診
。2004年
，患者因產(chǎn)后失于護(hù)理保養(yǎng)，導(dǎo)致肢體畏寒
，口服附子理中丸
、玉屏風(fēng)散之類，未見明顯療效
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？滔拢后w表怕冷，惡風(fēng)
，易汗出
，汗出后畏寒甚，受涼易落枕
、易肌肉緊張
，受涼處喜溫喜按，怕食涼物
，納可
，多夢易醒，大便先干后稀
、受涼則日行3～4次
，小便清長
，舌淡、舌底瘀
，脈細(xì)弦數(shù)
。既往有2次自然流產(chǎn)史。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后綜合征
。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后風(fēng)（證屬風(fēng)寒外束
，營衛(wèi)不和，陽氣虧虛）
。處方：桂枝30 g
，白芍30 g，炙甘草9 g
，黑附片（先煎2～4 h）15 g
，當(dāng)歸15 g，三七粉（分沖）12 g
，蒲黃15 g
，柴胡6 g，黃芩30 g
。水煎服
，每日1劑。
二診：患者服上方14劑后
，怕冷
、怕風(fēng)、汗出皆減輕
，仍易醒
，近日出現(xiàn)左鎖骨中線一過性刺痛。遂在原方基礎(chǔ)上去蒲黃
、柴胡
、黃芩，加煅龍骨（先煎）
、煅牡蠣（先煎）各30 g
，血竭粉（分沖）3 g，葛根30 g
，雞血藤30 g
，生姜5大片，炒酸棗仁30 g
，五味子9 g
。繼服14劑，諸癥明顯好轉(zhuǎn)
，后以此稍作加減
，調(diào)治3月而愈
，未再復(fù)發(fā)。
按：患者因產(chǎn)后失于護(hù)理
，外邪乘虛而入，致人體陽氣虧虛而表現(xiàn)出畏寒
。體表怕冷
、惡風(fēng)、汗出乃表陽虛的表現(xiàn)
，“陽加于陰謂之汗”，汗出后進(jìn)一步耗損陽氣，故汗出后畏寒甚
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈费裕骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神
，柔則養(yǎng)筋
。”陽氣虧虛時再加受涼傷陽
，陽氣失其精柔之性
，表現(xiàn)為筋脈肌肉拘攣，故受涼后容易出現(xiàn)落枕
、肌肉緊張
。喜溫喜按、怕食涼物
、小便清長
，乃里陽虛的表現(xiàn)?div id="m50uktp" class="box-center"> ？傊?div id="m50uktp" class="box-center"> ，本案患者病機(jī)為風(fēng)寒外束，營衛(wèi)不和
，陽氣虧虛
。故選用桂枝加附子湯扶陽解表。雖始因感受外邪所致
，但邪氣未伏留體內(nèi)
，又出現(xiàn)風(fēng)寒表虛證的相關(guān)表現(xiàn)，故本案方中桂枝湯的功用不在透表
，而在于解表
，取其祛風(fēng)解肌、調(diào)和營衛(wèi)的作用
。黑附片和桂枝亦為溫腎壯陽之用
。舌底瘀乃陽虛寒凝或久病所致血瘀的表現(xiàn)
，故配以當(dāng)歸、三七粉
、蒲黃活血化瘀
。又因脈中夾有弦數(shù)之象，可知表虛的太陽證兼少陽證
，故以小劑量柴胡與大劑量黃芩配伍和解少陽
，并協(xié)同蒲黃以清少陽之里熱為主，此配伍在方中還具有“未病先防”
、“先安未受邪之地”的作用
。
二診時，肝熱之象已無
，故去蒲黃
、柴胡、黃芩
，配以煅龍骨
、煅牡蠣收澀斂汗，炒酸棗仁
、五味子安神
，血竭粉、葛根
、雞血藤舒筋解肌
，其中，血竭粉和雞血藤還能加強(qiáng)活血化瘀之力
。
4 結(jié)語
總之
，仝師臨證運用桂枝加附子湯時，凡具有外邪所致陽氣虧虛
，外邪伏于內(nèi)或仍位于表外的病機(jī)即應(yīng)用此方
，不拘于何病。
《本草精薈》：溫經(jīng)散寒：桂枝
桂枝為樟科植物肉桂的嫩枝
，與肉桂來源于同一植物
。主產(chǎn)于廣西、廣東及云南等地
，尤以廣西為多
。通常于春季刈下嫩枝，曬干或陰干
，切成小段入藥
。
一、功效應(yīng)用
桂枝味辛
、甘
，性溫
。歸肺、心
、膀胱經(jīng)
。
功效能發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈
，助陽化氣
，平?jīng)_降氣。其特點即能溫升肝陽
，又可平?jīng)_降逆，乃溫經(jīng)散寒之要藥
。
常用于風(fēng)寒感冒
，脘腹冷痛，血寒經(jīng)閉
，關(guān)節(jié)痹痛
，痰飲，水腫
，心悸等證的治療
。
名家名著摘要：
《本經(jīng)》：“主上氣咳逆，結(jié)氣
，喉痹吐吸
，利關(guān)節(jié)?div id="4qifd00" class="flower right">
！?/p>
《珍珠囊》：“去傷風(fēng)頭痛
，開腠理，解表發(fā)汗
，去皮膚風(fēng)濕
。”
《本經(jīng)疏證》：“能利關(guān)節(jié)
，溫經(jīng)通脈
。其用有六：曰和營，曰通陽
，曰下氣
，曰行瘀，曰補(bǔ)中
。其功最大
，施之最廣，無如桂枝湯
，則和營其首功也
?div id="d48novz" class="flower left">
！?/p>
《本草綱目》：“治一切風(fēng)冷風(fēng)濕，骨節(jié)攣痛
，解肌開腠理
，抑肝氣，扶脾土
，熨陰痹
。”
《長沙藥解》：“桂枝辛溫發(fā)散
，入肝脾而行營血
。風(fēng)傷衛(wèi)氣，衛(wèi)閉而遏營血
，桂技通達(dá)經(jīng)絡(luò)
，瀉營郁而發(fā)皮毛，故善表風(fēng)邪
。桂枝溫散發(fā)舒
，性與肝合，得之臟氣條達(dá)
，經(jīng)血流暢
，是以善達(dá)脾郁。桂枝即宜于逆
，又宜于陷
，左之右之，無不宜之
，良功莫悉
，殊效難詳。凡潤肝養(yǎng)血之藥
，一得桂枝
，化陰滯而為陽和，滋培生氣
，暢遂榮華
，非群藥所能及也?div id="4qifd00" class="flower right">
！?/p>
《本草備要》：“溫經(jīng)通脈
，發(fā)汗解肌。治傷風(fēng)頭痛
，中風(fēng)自汗
，調(diào)和營衛(wèi)，使邪從汗出，而汗自止
。亦治手足痛風(fēng)
、脅風(fēng)?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?/p>
《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“桂枝力善宣通
，能升大氣，降逆氣
，散邪氣
。桂枝非發(fā)汗之品，亦非止汗之品
，其宣通表散之力
，旋轉(zhuǎn)于表里之間，能和營衛(wèi)
、暖肌肉
、活血脈，俾風(fēng)寒自解
，麻痹自開，因其味辛而且甘
，辛者能散
，甘者能補(bǔ)，其功用在于半散半補(bǔ)之間也
?div id="d48novz" class="flower left">
！?/p>
二、配伍應(yīng)用
1.用于外感風(fēng)寒
，頭痛
、發(fā)熱、惡寒等證
。桂枝辛散溫通
，發(fā)汗解表。治外感風(fēng)寒
，表虛有汗
、惡風(fēng)、發(fā)熱者
，常配伍白芍
、甘草、生姜
、大棗
，共奏調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表之功，即被譽(yù)為“群方之冠”“眾方之祖”的《傷寒論》第一方桂枝湯
。
若治風(fēng)寒表實無汗之證
，常配伍麻黃、杏仁
、甘草
，以和營通陽，發(fā)汗解表
，即中醫(yī)治病“汗法”的代表方劑麻黃湯
。
桂枝湯與麻黃湯都是《傷寒論》中的基礎(chǔ)方，也是中醫(yī)臨癥最常用到的方劑
。由此二方加減衍生出的方劑
，可謂不計其數(shù)，單是《傷寒論》中就有數(shù)十種之多
，其中有關(guān)桂枝的應(yīng)用
，更是最具有代表性。故學(xué)習(xí)經(jīng)方
，首先要從認(rèn)識桂枝開始
。
《類聚方個義》：“仲景之方凡二百余首，其用桂枝者
，殆六十方
，其中以桂枝為主藥者，垂于三十方
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！鄙踔琳J(rèn)為：“桂枝湯者，蓋經(jīng)方之權(quán)輿也
，《傷寒論》資始于桂枝湯
。”
2.用于風(fēng)寒濕痹
，肩背肢節(jié)痠痛
。桂枝能祛風(fēng)寒濕邪，溫經(jīng)通絡(luò)而緩解疼痛
。治風(fēng)寒濕痹
，最常與附子相須配伍，即桂枝附子湯
。本方乃治風(fēng)寒濕痹之基礎(chǔ)方
，臨癥加減變通，對各種風(fēng)濕痹痛療效顯著
。
胡希恕言“痹痛多離不開少陰”
，桂枝治痹亦屬解外范疇
，是以經(jīng)方治痹痛廣用桂枝。常用方劑有桂枝附子湯
、桂枝加附子湯
、桂枝芍藥知母湯等。
3.用于心脾陽虛
，陽氣不足
，水濕內(nèi)停而致的痰飲證。桂枝能溫運脾陽
，溫陽利水
，尤善治水濕內(nèi)停之水腫、痰飲等證
，常配伍茯苓
、白術(shù)、薏苡仁
、生姜
、甘草等，即苓桂諸劑
。
若治腎陽虛所致膀胱氣化不行
，小便不利，水腫等證
，常配伍茯苓
、澤瀉、白術(shù)等
，即五苓散；或配伍山茱萸
、山藥
、地黃、丹皮等補(bǔ)腎之品
，即桂附地黃丸
。
4.用于胸痹，胸痛或心悸等證
。桂枝能溫通胸中陽氣
，常配伍瓜蔞、薤白等
，即枳實薤白桂枝湯
。
若治心悸、脈結(jié)代證
，常配伍炙甘草
、阿膠、人參、生地等
，以助陽復(fù)脈
，即炙甘草湯。
朱良春經(jīng)驗
，凡冠心病
、病態(tài)竇房結(jié)綜合征引起的心動過緩，用桂枝有提高心率的作用
，常以桂枝
、黃芪、丹參
、炙甘草等為基礎(chǔ)方
，隨癥佐藥。共奏益心氣
、復(fù)心陽
、通心脈之功。
5.用于經(jīng)寒瘀滯
，經(jīng)閉
，痛經(jīng)及癥瘕等證。桂枝尤善溫通血脈
，散寒逐瘀
。治沖任虛寒，瘀血阻滯證
，常配伍當(dāng)歸
、川芎、吳茱萸
、阿膠等
，以溫通血脈，散寒逐瘀
，即溫經(jīng)湯
。
若治腹寒血瘀癥瘕，常配伍茯苓
、丹皮
、赤芍、桃仁等
，即桂枝茯苓丸
。
6.用于奔豚證，癥見氣從少腹上沖心者
。桂枝能溫腎制肝
，平?jīng)_降逆
。治奔豚上氣之證，常于桂枝湯方中加大桂枝用量
，即桂枝加桂湯
。然也有醫(yī)家加肉桂者，以散下焦沉寒痼冷
，亦為可取
。
黃元御言：“凡氣沖心悸之證，皆緣水旺土虛
，風(fēng)木郁動之故
。桂枝疏肝脾之郁抑，使其經(jīng)氣暢達(dá)
