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       首頁 >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識(shí) >> 偏方秘方
    
      

      


      
    
      
        
      桂枝加附子湯汗證治驗(yàn)
      
        
      
            道醫(yī)
            2023-06-25 10:22:26
        
      

        
      
           
      2009年
      ，筆者在參加國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀臨床人才研修項(xiàng)目學(xué)習(xí)期間，曾在導(dǎo)師江蘇省中醫(yī)院李七一教授指導(dǎo)下
        ，以桂枝加附子湯成功治驗(yàn)1例重度汗證患者
        ，現(xiàn)報(bào)道如下
        。
      1 典型病例
      患者
        ，男，55歲
        ，已婚
        ，駕駛員，2009年2月9日初診
        ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ；颊呤葻?4年，于2004年因眩暈
      、心悸被診為“房顫”
      ，服胺碘酮后轉(zhuǎn)為竇性心律，之后口服胺碘酮每日0.2 g維持治療
      ，房顫每月發(fā)作1～3次
      ，每次1～2 h緩解。2008年4月發(fā)現(xiàn)有甲狀腺功能亢進(jìn)而停用胺碘酮
      ，改服丙基硫氧嘧啶100 mg
      ，每日3次。2008年6月起
      ，夜間盜汗
      ，服中藥欠效。1個(gè)月后
      ，房顫發(fā)作頻繁
      。2008年8月住院20 d，期間查甲狀腺功能正常
      ，心臟超聲檢查示“二尖瓣輕度反流”
      ，停丙基硫氧嘧啶，予地高辛
      、普羅帕酮治療
      ，房顫未能控制，盜汗依然
      ，手足汗出尤多
      。出院3周后自停全部西藥，轉(zhuǎn)服中藥至今
      ，但病情未減
      ，又增白晝手足汗出?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      ？淘\：面色無華
      ，手心濕冷，側(cè)掌片刻見汗水下滴
        ，舌紅紫
        ，苔薄少，脈細(xì)小數(shù)
        、節(jié)律不整
      。查：血壓130/90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），心率108次/min
      、律不齊
      、心音強(qiáng)弱不等。近日曾在外院查甲狀腺功能正常
      ，超聲示“甲狀腺右葉小腺瘤”
      。西醫(yī)診斷：房顫，甲狀腺腺瘤
      。中醫(yī)診斷：汗證
      。辨證：患者年逾五十，又長期嗜煙
      ，耗傷氣陰
      ，阻滯氣血
        ，致脈律不整，發(fā)為房顫。日久藥毒復(fù)損正氣
      ，氣陰更虧，血行瘀滯
      ，營衛(wèi)失調(diào)
      ，自汗盜汗，久治不愈
      。脈細(xì)小數(shù)
      、節(jié)律不整、舌紅紫
      、苔薄少
      ，亦氣陰兩虛、血行不暢之象
      。治擬益氣養(yǎng)陰
      、活血通脈。方以血府逐瘀湯合玉屏風(fēng)散加減：生地黃10 g
      ，當(dāng)歸10 g
      ，川芎10 g，赤芍10 g
      ，桃仁10 g
      ，紅花5 g，醋柴胡5 g
      ，黃芪10 g
      ，白術(shù)10 g
      ，防風(fēng)5 g，枳殼10 g
      ，牛膝20 g
      ，浮小麥30 g，甘草5 g
      。每日1劑
      ，水煎服。另服美托洛爾6.25 mg
      ，2次/d
      ；華法林1.25 mg，1次/d
      。
      2009年3月5日二診：服上方17劑后
      ，手足汗出減少，已無汗水下滴
      ，陣發(fā)烘熱
      ，前胸盜汗。心率92次/min
      、房顫律
      ，舌紅紫，苔薄少
      ，脈細(xì)結(jié)
      。查凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.25。改生脈散合六味地黃丸加減以益氣養(yǎng)陰為主
      。處方：太子參10 g
      ，麥冬10 g，炙五味子5 g
      ，生地黃10 g
      ，山萸肉10 g，山藥30 g
      ，牡丹皮10 g
      ，茯苓10 g，澤瀉10 g
      ，赤芍10 g
      ，當(dāng)歸10 g，糯稻根30 g
      ，浮小麥30 g
      。繼服10劑。西藥加倍
      。
      2009年5月15日三診：身汗止
      ，守方續(xù)服42劑
      ，汗未復(fù)出，但現(xiàn)便溏
      、日行1～2次
      ，遂停藥。10 d后大便正常
      ，然入晚手心、前胸汗出
      ，白晝手足汗出濕冷
      ，舌黯紅，苔薄少
      ，脈細(xì)結(jié)
      。此乃陰陽失調(diào)，血行瘀滯
      ，治宜益氣養(yǎng)陰
      、溫陽活血、清解郁熱并進(jìn)
      ，方擬生脈散合二仙湯
      、梔子豉湯加減：太子參10 g，麥冬10 g
      ，炙五味子5 g
      ，淫羊藿10 g，仙茅10 g
      ，知母10 g
      ，澤瀉10 g，炒黃柏5 g
      ，赤芍
      、白芍各10 g，山萸肉10 g
      ，焦梔子10 g
      ，淡豆豉10 g。繼服7劑
      。
      2009年5有23日四診：手足汗出明顯好轉(zhuǎn)
      ，午夜后仍有胸汗、頭汗
      ，右上齒齦紅腫輕痛
      ，右頰黏膜見一潰瘍點(diǎn)，舌脈同前
      ，予生脈散合桂枝加附子湯
      、玉女煎出入
      。處方：太子參10 g，麥冬10 g
      ，炙五味子5 g
      ，桂枝5 g，熟附子5 g
      ，赤芍
      、白芍各10 g，知母10 g
      ，牛膝20 g
      ，石膏（先煎）10 g，焦梔子10 g
      ，淡豆豉10 g
      ，大棗10 g，甘草5 g
      。繼服3劑
      。
      2009年5有28日五診：齒齦紅腫疼痛已除，右頰黏膜潰瘍疼痛亦輕
      ，手汗已微
      ，手掌溫暖，惟頭部
      、胸背汗出加重
      ，濕發(fā)濕衣。心率82次/min
      、房顫律
      ，舌紅，苔少
      ，脈細(xì)結(jié)
        ，查INR 1.92，上方去石膏
        、焦梔子
        、淡豆豉，加煅龍骨（先煎）
        、煅牡蠣（先煎）各30 g
        ，牡丹皮10 g。繼服5劑
        。
      2009年6有6日六診：汗出漸止
        ，惟起床時(shí)前額稍有汗出，晨起口干苦，怕冷
        ，舌黯紅
        ，苔薄白，脈細(xì)結(jié)
        。守方出入：太子參20 g
        ，麥冬10 g，炙五味子5 g
        ，黃芪10 g
        ，桂枝5 g，熟附子5 g
        ，赤芍
      、白芍各10 g，炒知母
      、炒黃柏各10 g，炒白術(shù)10 g
      ，防風(fēng)5 g
      ，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g
      ，牡丹皮10 g
      ，大棗10 g，甘草5 g
      。繼服21劑后
      ，汗出全止，偶有手冷
      。查血壓110/80 mm Hg
      ，心率84次/min、房顫律
      。INR 2.93
      。守方加減間斷服用，至冬季改予膏方調(diào)理
      。
      2010年3月和2011年3月又有肢冷汗出
      ，程度均較前為輕，復(fù)予桂枝加附子湯
      、生脈散
      、四君子湯或玉屏風(fēng)散合方，前后服用1個(gè)月左右
      ，汗止肢溫
      ，隨訪至2013年5月，病情穩(wěn)定，面色較前紅潤
        ，舌淡紅
        ，苔薄白，形體漸豐
        ，精神亦振
        。患者每月復(fù)診1次
        ，堅(jiān)持服用美托洛爾
        、華法林控制心室率及抗凝治療，冬季服用膏方調(diào)理
        ，以鞏固療效
        。
      按：《素問·宣明五氣篇》云：“五臟化液，心為汗
        ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ！敝该餍呐c汗出關(guān)系最密切。本案患者久患房顫
        ，汗出始于服胺碘酮導(dǎo)致藥源性甲狀腺功能亢進(jìn)之后
        ，然甲狀腺功能正常后汗出不止，且愈益加重
        ，起初僅為盜汗
        ，后自汗盜汗并重，中西藥治療罔效
      。前人有“陰虛盜汗”
      、“陽虛自汗”之論，初診時(shí)據(jù)其舌紅紫
      、苔薄少
      、脈細(xì)小數(shù)、節(jié)律不整
      ，辨為氣陰兩虛
      、血行瘀滯，予血府逐瘀湯合玉屏風(fēng)散加減益氣養(yǎng)陰
      、活血通脈
      ，藥后手足汗出減少，陣發(fā)烘熱
      ，前胸盜汗
      ，舌仍紅黯，苔薄少
      ，脈細(xì)結(jié)
      ，思此為陰虛盜汗
      ，故轉(zhuǎn)用生脈散合六味地黃丸加減。始服汗止
      ，因便溏停藥10 d后大便正常
      ，自汗盜汗又作，白晝手足濕冷
      。思此為陰陽失調(diào)
      ，血行瘀滯，取生脈散合二仙湯
      、梔子豉湯益氣養(yǎng)陰
      、溫陽活血、清解郁熱并進(jìn)
      。并向?qū)熇钇咭唤淌谡?qǐng)教
      。師曰：“此陰陽兩虛之候，當(dāng)燮理陰陽
      ，仲景有桂枝加附子湯治漏汗不止可試用之
      。”此時(shí)患者雖適值齒齦紅腫
      、頰黏膜潰瘍疼痛
      ，仍予桂枝加附子湯合生脈散、玉女煎
      、梔子豉湯出入。3劑后齒齦腫痛除
      ，黏膜潰瘍亦輕
      ，手汗已微，惟頭部胸背汗出加重
      ，故守方去石膏
      、梔子、淡豆豉
      ，加煅龍骨
      、煅牡蠣、牡丹皮
      。服5劑后
      ，汗出漸止，惟起床時(shí)前額稍有汗出
      ，病見轉(zhuǎn)機(jī)
      ，續(xù)予生脈散合桂枝加附子湯、玉屏風(fēng)散出入
      。3周后汗出全止
      ，之后間斷服藥以圖鞏固療效，冬季以此方為基礎(chǔ)配成膏方善后。
      2 討論
      本案患者久患房顫
      ，心排血量下降
      ，當(dāng)為陰陽兩虛，氣血失調(diào)
      。初治盜汗
      ，可能前醫(yī)亦囿于“陰虛盜汗”之說，予養(yǎng)陰斂汗之治
      ，未能顧及陽氣
      ，致陽氣重傷，無力固攝
      ，盜汗未止又增自汗
      。筆者初診時(shí)亦未能從“面色無華，手心濕冷
      ，汗水下滴”中悟出陽虛之真諦
      ，但以益氣養(yǎng)陰、活血通脈為治
      。二診因其“陣發(fā)烘熱
      ，前胸盜汗，舌仍紅黯
      ，苔薄少”
      ，轉(zhuǎn)予生脈散合六味地黃丸從“陰虛盜汗”論治，始服汗止
      ，繼服便溏
      ，停藥后大便正常，自汗盜汗又作
      ，白晝手足濕冷
      ，方悟陰陽兩虛之可能，加入二仙湯以溫陽
      ，又慮其前胸盜汗
      、舌紅為主，恐有胸膈郁熱
      ，合梔子豉湯以清宣郁熱
      。經(jīng)李師點(diǎn)撥，方以仲景桂枝加附子湯為主固陽斂汗
      ，終于病得轉(zhuǎn)機(jī)
      ，漸入坦途。
      桂枝加附子湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“太陽病
      ，發(fā)汗
      ，遂漏不止
      ，其人惡風(fēng)，小便難
      ，四肢微急
      ，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之
      ?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ！贝四颂柌『共坏梅ǎ钩霾恢?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ，導(dǎo)致陰陽兩傷
      ，而表證未解，仲景予桂枝加附子湯治之
      。方中桂枝助衛(wèi)陽
      、通經(jīng)絡(luò)、解肌發(fā)表
      、散外感風(fēng)邪
      ，附子溫經(jīng)復(fù)陽、固表止汗
      ，共為君藥
      ；白芍為臣，益陰斂營
      ，桂枝
      、白芍相合，一治衛(wèi)強(qiáng)
      ，一治營弱
      ，調(diào)和營衛(wèi)，相須為用
      ，相輔相成
      ；生姜辛溫
      ，既助桂枝辛散表邪
      ，又能暖胃止嘔，大棗甘平
      ，既能益氣補(bǔ)中
      ，又能滋脾生津，兩藥相合還可升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營衛(wèi)
      ，并為佐藥
      ；炙甘草調(diào)和藥性，合桂枝辛甘化陽以實(shí)衛(wèi)
      ，合白芍酸甘化陰以和營
      ，功兼佐使之用
      。全方合用則解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)
      、扶陽固表
      ，通過固陽以攝陰，所謂“有形之陰液不能速生
      ，無形之陽氣所當(dāng)急固”
        。汗液不再丟失，陰分自能保全
        ，且陽生則陰長
        。本案患者初用桂枝加附子湯時(shí)，適逢齒齦紅腫
        、頰黏膜潰瘍疼痛
        ，故與養(yǎng)陰清熱之劑并用，3劑后諸恙均減
      ，惟頭部胸背汗出加重
      ，濕發(fā)濕衣，舌質(zhì)紅
      ，苔少
      ，遂去石膏、梔子
      、淡豆豉
      ，加煅龍骨、煅牡蠣
      、牡丹皮以加強(qiáng)固攝之力
      ，終于汗出漸止。之后雖有2次汗出發(fā)作
      ，但程度較輕
      ，用桂枝加附子湯加味均在短期內(nèi)獲效?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">；颊吣壳俺怪怪珳匦呜S外
      ，舌質(zhì)亦由紅轉(zhuǎn)淡紅，苔由少轉(zhuǎn)薄白
      。所謂“固陽以攝陰”
      ，誠不欺也。
      本文來源：中國中醫(yī)藥信息雜志? ?作者：高紅勤
      

          
      本文地址:http://m.mcys1996.com/pianfang/87181.html.
      
          
      
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      ，澤瀉1錢
 
                
            
      
                
      
                    
                        
      健脾增力丹
      
                              
 
                
            
      
                
      
                    
                        
      固衛(wèi)御風(fēng)湯
      
                        
      處方 : 炙黃耆9g
        ，防風(fēng)9g，炒白術(shù)9g
        ，桂枝9g
        ，赤芍9g，白芍9g
        ，生姜3片
 
                
            
 
                
            
      
                
      
                    
                        
      黃蓍酒