，至今未見消除，則可能是表證未盡的一個(gè)有力證據(jù)
。從用藥后療效來看
，表證存在的可能性還是比較大的
。但在苦寒瀉火占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的方中，有幾味少量的解表藥會(huì)產(chǎn)生多大的干擾
，尚不得而知。
本文摘自《方劑學(xué)案例分析》一書
本文目錄
1 《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于柴葛解肌湯的論述1.1 病機(jī)特點(diǎn)1.2 證候分析1.3 方義分析1.4 配伍特點(diǎn)1.5 運(yùn)用1.5.1 辨證要點(diǎn)1.5.2 使用注意1.5.3 隨證加減
《鄧中甲方劑學(xué)講稿》中關(guān)于柴葛解肌湯的論述
病機(jī)特點(diǎn)
柴葛解肌湯是一個(gè)二類方
，這個(gè)方有兩次教材曾經(jīng)(大綱里)把它定為三類方
，二類方三類方，為什么呢
？大家都覺得它至少應(yīng)該是二類方
，討論教材會(huì)
，但總受一個(gè)影響，就這個(gè)方里自身的理論
，因?yàn)楹芏喟言瓡闹髦危瓡睦碚摻Y(jié)合進(jìn)去
，它自身主治和自身制定
，這個(gè)方的理論根據(jù)不太好講，作者陶華
，陶節(jié)庵
，我們說他喜歡用經(jīng)方時(shí)方匯通
，所以它的學(xué)習(xí)意義體現(xiàn)了經(jīng)方派和時(shí)方派的匯通嘗試
。匯通嘗試，你組織的方要用很多時(shí)方習(xí)慣用藥配伍
，這種基本結(jié)構(gòu)，但是理論又要尊重經(jīng)方
，所以比方說九味羌活湯或敗毒散這些
，那純粹就是時(shí)方
，就是后來人們總結(jié)一些
，到那個(gè)階段那種理論基礎(chǔ)
，不完全框在古代經(jīng)方
，《傷寒》、《金匱》的思想范圍內(nèi)
。他每次都要沾一點(diǎn)經(jīng)方的相關(guān)理論，但用了具體法這些都是時(shí)方
。但我覺得這個(gè)應(yīng)該是一個(gè)進(jìn)步
，所以做為個(gè)人的方子
，在我們教材里
，歷版教材收到他的方還是不少的
。說明他創(chuàng)造了很多行之有效的方。像這個(gè)方
，治療流行性感冒，大家往往很早就想到這個(gè)方
，效果很好。是臨床一個(gè)很常用的方
。
但就由于他訂出這個(gè)方病機(jī)是治什么
？原書講是治陽明表證
，這句話大家就很難說了
。有的學(xué)方劑的同學(xué)
，《傷寒》都還沒學(xué)，就算學(xué)了《傷寒》的
，這個(gè)表證太陽病
，怎么出來陽明表證呢
？所以它是治療三陽合病
，或者由太陽病初犯陽明
。這個(gè)階段的一種常用方
。從它原義來講
，這類病，在太陽病純表證階段已經(jīng)開始入里了
。入里以后可能涉及到少陽，可能涉及到陽明
，由太陽轉(zhuǎn)少陽，或者太陽傳陽明
，或者形成一種三陽合病，三陽證都有
，或者太陽初傳陽明，三陽合病當(dāng)中陽明占有很重要地位
。它既然進(jìn)了陽明了，陽明在仲景的六經(jīng)辨證架構(gòu)里考慮
，到陽明邪正斗爭(zhēng)劇烈就是說外邪入里
，整體的氣血抗邪，邪正斗爭(zhēng)劇烈
，陽證，熱證
，兩個(gè)基本類型。一個(gè)是經(jīng)證
，一個(gè)是腑證?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！秱摗肥沁@樣一個(gè)觀念。這種三陽合病
，或者初犯陽明這種階段，怎么表述呢
？他就補(bǔ)充了，說這個(gè)階段
，不管是三陽合病，陽明證出來了
，或者太陽到陽明了
，都是初起
，剛進(jìn)陽明
，陽明證有了
，但是并不能像白虎湯證一樣的陽明經(jīng)熱那么重
，內(nèi)熱那么重。過渡
，他把它稱之為在陽明證當(dāng)中的表證，以區(qū)別于陽明經(jīng)證
。
陽明表證這個(gè)理論出現(xiàn)以后
，后世沒有人引用過
，也就是沒有人承認(rèn)這個(gè)
，所以直到現(xiàn)在他一個(gè)人說了
，它很多治法
，自己也取了不少名字
，這個(gè)治法在他的《傷寒六書》里
，他的治法收集的文章
，那個(gè)篇章叫《殺車捶法》
，這也是一個(gè)新起的提法，組成里面有“《殺車捶法》加石膏一錢”
，有的簡(jiǎn)稱叫捶法
，這是他一個(gè)篇章名稱
，但目前一般組成里
，這方里的石膏算正式組成。所以背誦方歌
，記組成
，石膏算正式組成了
，盡管它也是一種動(dòng)態(tài)的使用。
證候分析
主證：外感風(fēng)寒
，郁而化熱證。
看起來證候比較復(fù)雜
，主要了解它的精神。什么陽明表證
，什么三陽合病，主證外感風(fēng)寒
，郁而化熱證。首先肯定就是說初起是風(fēng)寒
，現(xiàn)在放在辛涼解表里
，是由于它外有表邪要散，要辛散
，由于它已經(jīng)開始入里化熱了
，所以要結(jié)合寒涼清熱。這方里有黃芩和石膏
。清泄里熱的藥
，和外面的透散
，羌活、白芷這類
，它結(jié)合的，體現(xiàn)辛散的一個(gè)結(jié)構(gòu)
。
外寒逐漸入里
，他描述個(gè)動(dòng)態(tài)過程
，他說：惡寒漸輕，身熱增盛
，無汗頭痛，惡寒雖然在漸輕
，發(fā)熱在升，增盛
，它仍然是由風(fēng)寒外感開始的，所以這一部分描述的主要是在太陽的特點(diǎn)
。邪在太陽，正在動(dòng)態(tài)往里
，逐漸化熱這個(gè)過程。
少陽、陽明開始見到里熱
，熱入里了，見到少陽
、陽明證了。目疼鼻干
，心煩不眠，眼眶痛
，這都反映出陽明的經(jīng)熱
，一部分陽明經(jīng)熱出現(xiàn)
，結(jié)合前面身熱增盛，熱越來越高
，相對(duì)寒越來越輕了。反映陽明之熱
。郁而化熱陽明之熱的一些代表性癥狀
。
當(dāng)然像這個(gè)咽干耳聾，心煩
，這個(gè)反映出少陽證常有的癥狀。所以有的說三陽合病
，有的太陽陽明合病
，總之是描述一種傷寒的寒邪入里化熱
，里熱在形成的一個(gè)過程
，它完全是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程
。
臨床上它涉及了幾組藥
，使的你針對(duì)在不同階段
，不同方面?zhèn)戎兀瑏碚{(diào)整使用。它是這么一個(gè)思想
。這個(gè)方經(jīng)過靈活運(yùn)用
，應(yīng)該說用于外感風(fēng)寒起始的病
，在發(fā)展化熱過程當(dāng)中熱像逐漸明顯
，這個(gè)方是個(gè)常用方，而且效果很好
。因?yàn)橐恍┝餍行愿忻爸?div id="4qifd00" class="flower right">
，化熱很快
，熱像很顯著。所以用它做為基礎(chǔ)
，進(jìn)行靈活加減的話，很適應(yīng)的
，很多地方剛剛出來
，預(yù)防
，這些都用這個(gè)方作為基本方劑了。
方義分析
君藥臣藥佐藥使藥葛根柴胡白芷羌活黃芩石膏桔梗白芍大棗生姜甘草清陽明里熱
，生津散半表之邪眼眶、眉棱骨(陽明)
，散表止痛辛散解表(太陽)清里熱(少陽)清里熱(陽明)宣肺利咽斂陰養(yǎng)血協(xié)助散邪調(diào)和諸藥證個(gè)方是一個(gè)辛涼的結(jié)構(gòu)
。整個(gè)方是表里兼顧
，辛涼解肌是解肌透邪
，為什么要說解肌呢？現(xiàn)在這個(gè)寒邪入里化熱
，已經(jīng)涉及到半表半里，涉及到陽明的比較淺的，他叫陽明表證
，這種階段
，還沒有形成整個(gè)入里
，化熱成為大熱的陽明經(jīng)證
，所以兼清里熱，全方辛涼為主
，清里熱呢
，純清里熱的藥，還是次要的
。當(dāng)然我們?cè)谂R床用，里熱盛了以后
，石膏
、黃芩這類的可以增多
。從他選的藥里，很講究這些藥的一個(gè)習(xí)慣上用于什么方面
，比如用于陽明的，用于少陽的
，用于太陽的
。他根據(jù)這個(gè)歸納這些藥組來使用
。
柴葛解肌湯里柴胡、葛根
，有共同特點(diǎn)
，又有不同的針對(duì)性，葛根擅長于清陽明的熱
，清陽明里熱，比較淺表的熱
，它的辛散稱它解肌
，不是體表的開腠了。層次深一點(diǎn)
，透
，向外透
。柴胡也是向外透郁熱的，透邪的
，所不同這兩個(gè)結(jié)合，柴胡善于散半表之邪
，葛根解肌透陽明之熱
，透熱
。當(dāng)然葛根還有個(gè)生津，輸津這些作用
。因?yàn)闊嵩谌肜镆欢ǔ潭纫獋蛄耍瑥木幗嵌葋砜?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，名稱來看
，柴葛解肌湯
，它又說主治陽明表證，那就是從初期陽明證出現(xiàn)這個(gè)病位上
，陽明淺層這個(gè)病位上它做為核心的，然后有兼顧少陽
、太陽
。
這里白芷
、羌活，從歸經(jīng)來看
，白芷善于治眼眶、眉棱骨
，這是歸陽明，能夠散表
，能夠止痛，但是它可以從這種歸經(jīng)作用來講
，它可以歸陽明
。羌活善于辛散
，發(fā)表太陽之邪。那就是說傷寒表證在入里過程中
，外證風(fēng)寒還明顯，惡寒漸輕
，惡寒程度寒是比較突出，那這兩個(gè)藥使用當(dāng)中必然要上升
。
黃芩石膏兩個(gè)清內(nèi)熱的藥
，各有特點(diǎn)
，黃芩善長于清半里之熱，實(shí)際上這個(gè)半里之熱最早出現(xiàn)
，里熱較早期出現(xiàn)，像膽熱
，黃芩用來清肝膽
，治口苦
，這類熱，所以它說明側(cè)重在少陽
。清泄里熱的石膏屬于陽明了，它是擅長清解或者解肌透熱
，透陽明經(jīng)熱的，隨著這種邪熱在陽明表證再入里
，形成整個(gè)陽明經(jīng)熱很旺盛了，當(dāng)然石膏量就大
。
這兩組臣藥也是靈活運(yùn)用的
。他用石膏、黃芩量都很小
。原方那個(gè)方子沒有石膏
，在《殺車捶法》那篇里的柴葛解肌湯加石膏一錢
，這說明靈活運(yùn)用的
，真正到陽明經(jīng)熱起來
，高熱
，隨著石膏量就增大了。這三組六個(gè)藥
，分別考慮了太陽、陽明
、少陽
。有清泄的
，這是次要的。透解
，向外透散，為主要的
。也就是由傷寒像里傳的當(dāng)中
，由表入里
，由太陽進(jìn)陽明的過程當(dāng)中，他的思想是隨著發(fā)熱增高
，盡早的把它透泄
，解肌
，散邪
，透出來，是這樣一個(gè)思想
。如果說真入里在化熱，你里邊還可以
，他兼顧面還比較寬，里邊增加像黃芩
、石膏用量
，增加它的清里熱作用。所以既有辛涼解肌透邪
，這是原方主要宗旨，又清里熱
。涉及了一個(gè)動(dòng)態(tài)的這樣一個(gè)方
。
后面這個(gè)佐藥考慮了各個(gè)方面，桔梗還是用來宣肺氣利咽喉
。因?yàn)樵诶餆嵝纬蛇^程當(dāng)中
，這個(gè)咽痛，咽喉不利
，用桔梗。桔梗配甘草可以清利咽喉了
。
芍藥大棗可以考慮它斂陰養(yǎng)血
，可以使得入里之熱，避免它傷耗陰血
。它可益陰養(yǎng)血。也考慮到化熱過程這類病變
，內(nèi)在產(chǎn)生變化比較快，容易傷耗陰血
。
用生姜
，既能協(xié)助散邪
，和大棗相配
，又可以調(diào)和脾胃
，調(diào)和氣血
。
甘草是以調(diào)和藥性為主的，又兼有像配桔梗以后可以清熱利咽，和生姜大棗本身也可以結(jié)合安置中調(diào)和脾胃
。以使藥為主
，也兼點(diǎn)佐藥作用
。
這方架構(gòu)上整體像時(shí)方，用的指導(dǎo)思想是六經(jīng)辨證
，太陽
、陽明
、少陽這個(gè)理論
，來闡述他的用藥
、病機(jī)分析，這個(gè)歷代有沒有呢
？也有些方是這樣的
，相對(duì)來說少一點(diǎn)
。后面他在《傷寒六書》其他方
，都有這個(gè)特點(diǎn)
。理論基礎(chǔ)都用原來《傷寒》的，甚至用的《傷寒》的基礎(chǔ)方
，他可以把它的君藥全部用后世的來換掉
，但他還說是原來的治法和病機(jī)的這種理論基礎(chǔ)
。
配伍特點(diǎn)
溫清并用。側(cè)重于辛涼清熱(所以放在辛涼解表劑里)
，全方寒熱并用。羌活白芷這類偏溫性的
，石膏黃芩葛根這些偏涼性的
。表里同治。側(cè)重于疏泄透散
。從方的原義，還是往外透邪為主
。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)發(fā)熱重，惡寒輕
。這是有一種寒邪入里化熱的過程
。頭痛
、眼眶痛
、鼻干
、脈浮微洪。這個(gè)在臨床上看
，有一些眼眶痛
、鼻干
、耳聾這類可能，但是主要的是從它動(dòng)態(tài)入里化熱這個(gè)過程來把握它
，脈浮微洪就是熱在增高，逐漸像陽明經(jīng)熱去
，而在前期
，表證還比較明顯的
，能看得到
。盡管是惡寒輕了
，發(fā)熱重了。這在入里化熱這個(gè)過程使用
。不一定機(jī)械的，我自己體會(huì)，不一定機(jī)械的
，原書制定的幾個(gè)主治它都出現(xiàn)，它實(shí)際上確定一些代表性癥狀
，咽干耳聾，眼眶痛等等
。這個(gè)它是來標(biāo)志
，用這些癥狀反映邪涉及到的經(jīng)絡(luò)
。
使用注意這個(gè)陽明，它叫陽明表證
，初涉陽明
，陽明經(jīng)熱普遍還沒形成
，所以如果說初期開始入里不明顯，還是表占了很大
、很主要地位，或者相對(duì)表里同病
，表是個(gè)決定地位的
，那應(yīng)該用辛溫解表
。按照風(fēng)寒兼有郁熱考慮，這個(gè)整體要有一定明顯的內(nèi)熱
。所以表邪未入里兼陽明腑實(shí)，這類不宜使用
。它的意思在這里所謂未入里
，實(shí)際上指的是整體來看還是風(fēng)寒特點(diǎn)為主的時(shí)候不能用
，容易引邪深入。即使內(nèi)熱明顯
，他說是陽明表證，有腑實(shí)證也不適合使用。
另外在用藥上
，它有涉及到太陽的藥
，涉及到陽明的藥
，涉及到少陽藥，要根據(jù)三陽病情的側(cè)重靈活調(diào)整用量
。看他以哪方面為主
，靈活調(diào)整
。
隨證加減所講的幾個(gè)加減
，就是指的動(dòng)態(tài)情況下。
寒重
，表寒明顯
，加麻黃
。夏秋不宜用麻黃
，用蘇葉
。
像表寒明顯，那他自己書里就這樣講的
，寒重，表寒明顯
，這方還要用麻黃
，羌黃白芷不夠
。夏秋不宜用麻黃，用蘇葉
。說明他密切觀察表寒的程度。入里的程度
。里熱重
，加花粉
里熱重就要傷津
，這又是另一方面的可能性
，傾向
，加花粉生津。咽痛
，加銀花、連翹
。
里熱重
，有可能產(chǎn)生像熱毒，咽痛這些突出
，那可以加銀花、連翹
。陽明經(jīng)熱重
，加重石膏
。
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