。
從純中醫(yī)辨證而言
，本案算是很典型的外感風(fēng)熱重證了（高燒、體痛示較重）
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！靶⊥燃⊥础睆闹嗅t(yī)角度，其病機(jī)可與“體痛”相同
，外邪壅遏肌膚
，不通則痛?div id="d48novz" class="flower left">
！把劢Y(jié)膜充血”為肝經(jīng)風(fēng)熱常見表現(xiàn)
，仍是風(fēng)熱，只不過治療時需加一點(diǎn)明目藥物即可
，所以不必考慮其有鉤端螺旋體
。
一般而言，傳統(tǒng)中藥功效的總結(jié)與描述
，所用詞語乃是針對中醫(yī)思維中的病機(jī)概念
。如，發(fā)現(xiàn)麻黃“宣肺平喘”功效是因為它能處理中醫(yī)眼中的“肺氣失宣”證
。所以
，在中醫(yī)辨證思維指導(dǎo)下去選中藥，才能夠比較好的重復(fù)前人的療效經(jīng)驗
。有些中醫(yī)習(xí)慣上公認(rèn)的病機(jī)概括（即“辨證”）也有可能與真正病機(jī)不符
，還是應(yīng)該按歷來形成的藥、證對應(yīng)的思路去選藥
。
某味中藥正是因為治好了中醫(yī)思維下的某個證
，才以此為基礎(chǔ)作相應(yīng)的“功效”總結(jié)。中藥的功效敘述可不是獨(dú)立的
，它完全依附于中醫(yī)對疾病病機(jī)的理解
。有痰就化痰
，選功效記載為“化痰”的藥；肝郁就理氣
，選功效記載為“理氣”的藥……按西醫(yī)思維開“中藥”不是不可以
，但針對的疾病病理也應(yīng)該是西醫(yī)思維、方法下作出的
，這時候的中藥，它稱為“原生態(tài)藥物”可能更合適些
，因為它不是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用
，其所治疾病也可能與它以前在中醫(yī)大家庭里常治的疾病完全不同。
本案既然中醫(yī)辨證為典型的外感風(fēng)熱較重證
，用號稱“辛涼平劑”的銀翹散再合適不過
。不要去想：“糟了，中藥里面有哪些可以抗鉤端螺旋體呀”
？西醫(yī)診斷結(jié)果絕對不要去干擾中醫(yī)的辨證論治
。再次強(qiáng)調(diào)，哪怕是面對腫瘤時
，也要堅持用中醫(yī)思維去辨證和診治的原則
，只不過要增加一句醫(yī)囑：“藥物只能試試，還是建議你去動手術(shù)”
。這是為了在當(dāng)前法律環(huán)境下的自保之舉
，并不是不相信中醫(yī)能治好，實際上名醫(yī)用中醫(yī)方法治好確診了的惡性腫瘤的例子極多
。
作者用的完整的銀翹散原方
，其中苦寒的銀、翹藥量稍有偏大
，可能有礙發(fā)散
，方中也沒有再加特別的明目藥物。一劑之后效果較為明顯
，但脈浮數(shù)轉(zhuǎn)為脈數(shù)
，是由純粹的表熱證轉(zhuǎn)為純粹而輕度的氣分熱（體溫僅37.2℃）。在表之風(fēng)熱已轉(zhuǎn)化干凈
，肝經(jīng)風(fēng)熱不駐
，眼中血絲消退。這個結(jié)果
，可能是苦寒氣分藥多了一些的原因
，反而引表邪入里（較大量的銀翹、竹葉
、蘆根）
，也是因為氣分藥較多
，里熱剛形成但并不重。作者繼用治療氣分余熱
、氣津有傷的竹葉石膏湯
，值得參考，畢竟里熱并不重
，此清熱力度已足夠
。且稍配益氣生津之品，對于里熱易傷津耗氣的特點(diǎn)
，不但無須擔(dān)心補(bǔ)藥常慮的“閉門留寇”
，還顯得甚是穩(wěn)當(dāng)，結(jié)果效果很好
，一劑而愈
。
只是本案已無脾胃癥狀，竹葉石膏湯中半夏是否還需保留
，容再商榷
。
——本文節(jié)選自《方劑學(xué)案例分析》
附：銀翹散方解
溫邪侵犯人體的特點(diǎn)
1.???? 發(fā)病急，傳變快
。
2.???? 易搏結(jié)氣血
，蘊(yùn)結(jié)成毒。
3.???? 邪可從皮毛
、口鼻而入
。
4.???? 易傷津耗氣。
5.???? 多兼夾穢濁之氣
。
首先第一點(diǎn)
，相對風(fēng)寒表證來講，風(fēng)熱表證發(fā)病急
，傳變快
。因為我們不是完全在講《溫病學(xué)》，這又是一門課了
。但這里涉及到這一類的
，風(fēng)熱病邪侵犯人體的相應(yīng)的這類治法方劑，要了解這樣的特點(diǎn)
，才能夠理解方中的一些結(jié)構(gòu)
。特別是一些動態(tài)性。發(fā)病急
，傳變快
，很多主治里邊描述，反映出一種動態(tài)性。你看好多方
，包括銀翹散
，麻杏石甘湯這些，有的同學(xué)一看
，有汗或無汗
，口渴或不渴，他覺得很奇怪
，人除了出汗就是不出汗
，這不大實話嗎？除了口渴就是不渴
，這不全寫上去了嗎
？很多他寫一個動態(tài)過程。因此你配方的時候
，它靈活運(yùn)用
，不是死背上去的
。方義分析就更復(fù)雜了
。
風(fēng)寒相對來說，它是進(jìn)度慢
，所以為什么第一條強(qiáng)調(diào)發(fā)病急
，傳變快呢？病人開始來的時候
，醫(yī)生望聞問切
，開了方，回去了
，那可能開始他沒有出汗
，初起時外邪束表無汗，他回家熬了藥
，服后突然在出汗
，發(fā)熱在升高。他說剛才醫(yī)生問我出汗沒
，我說沒出汗
，現(xiàn)在吃過藥出汗，這藥還能吃嗎
？就趕快找醫(yī)生
，如果局限于靜止的看的話，醫(yī)生要給他調(diào)藥了
。他回去醫(yī)生問過他
，你口干不干，他說不干，現(xiàn)在又口渴想喝水
。他又是一種動態(tài)
，就是發(fā)病急，傳變快
，由衛(wèi)分到氣分
，由表入里的過程比較快。所以這一類辛涼解表劑
，治療外感風(fēng)熱或風(fēng)溫初起
，很要注意的。很要注意這種動態(tài)性使用
。
第二個
，溫?zé)岵⌒扒址溉梭w，容易搏結(jié)氣血
，蘊(yùn)結(jié)成毒
。最早期出現(xiàn)的熱毒見證，常見的比如說咽喉腫痛
，有的簡稱咽痛
，雖然癥狀上這樣，實際上臨床一檢查
，都有紅腫疼痛
，不同程度的紅腫疼痛。我們前面講清法的時候曾經(jīng)講到過
，熱毒的概念
，程度可以不同，但是它紅腫疼痛
，是反應(yīng)出溫?zé)岵⌒安Y(jié)氣血的開始
，熱毒的開始。所以在這類方劑中雖然以辛涼透表為主
，但是很多都開始要配有不同量的
，有的很輕，有的稍微重一點(diǎn)
，清熱解毒之品
，苦寒清熱解毒的。這些開始要用
。
第三點(diǎn)
，溫?zé)岵⌒扒址溉梭w，從溫?zé)釋W(xué)派來說
，強(qiáng)調(diào)從口鼻而入
，傷寒強(qiáng)調(diào)寒邪從皮毛而入。實際上外邪侵犯人體兩個途徑，一個皮毛
，一個口鼻
，指呼吸道。指呼吸道的這一點(diǎn)
，其中一個它是從癥狀出發(fā)
，就很容易出現(xiàn)比如說咳嗽、口渴
，咽痛這類
，從肺向上是氣道，氣道到咽喉
，喉為肺之門戶
，鼻子為肺之外竅，這構(gòu)成縱向的肺系
。肺系癥狀出現(xiàn)較早
，比較突出，這是提到一個口鼻而入
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？诒嵌脒€有一個概念，這類病相比風(fēng)寒
，傳染性明顯
。通過呼吸道傳染性明顯
。所以溫病學(xué)派強(qiáng)調(diào)口鼻而入
。但口鼻而入是不是不影響皮毛呢，不影響肺衛(wèi)呢
？并不是
。所以它應(yīng)該說可以從口鼻，可以從皮毛
。強(qiáng)調(diào)口鼻
，是強(qiáng)調(diào)它的一類的傳染性特點(diǎn)。而臨床也的確是這樣
，流行性這類感冒
，多數(shù)偏于溫病初起，或者風(fēng)熱這一類的
，就是說要用辛涼為主的
。這個大家臨床上開得出來。所以強(qiáng)調(diào)口鼻方面它有這個意義在里邊
。所以不能機(jī)械的說溫病從口鼻而入
，傷寒從皮毛而入，絕然一個界限，也不是這樣
。傷寒
，它還是要咳嗽，呼吸道的癥狀
，溫病它還是有
，像銀翹散證，肺衛(wèi)
，肺系都涉及到
。肺衛(wèi)還挺厲害，發(fā)熱還挺高
。古人有很多提法是有它們一個特點(diǎn)
，為了區(qū)別于前人，把自己說的推向極端
，經(jīng)常有這種情況
。這是溫?zé)岵⌒扒址溉梭w第三個特點(diǎn)。
第四個
，由于它是溫邪
，容易傷津耗氣，這也是跟傷寒不同
。傷津液
，耗氣，開始傷肺衛(wèi)之氣
，這個也很快
。溫病學(xué)派強(qiáng)調(diào)治療很重要的一個原則，保衛(wèi)氣存津液
。傷寒呢
，溫陽氣化津液。這都是溫?zé)岵⌒昂秃暗膮^(qū)別
，作用的區(qū)別
。它傷津液很快，傷津緊接著就耗氣
。這個又是溫?zé)岵⌒?div id="jfovm50" class="index-wrap">，寒邪區(qū)別的方面。風(fēng)寒寒邪密切注意到什么呢
？傷陽氣
，陽氣不足，首先津液不化
。所以整個《傷寒論》里面
，對寒邪侵犯人體要注意到它傷陽氣
，以及陽氣損傷，津液不化
。所以治法用溫陽氣化津液
，這是很突出的。整本《傷寒論》對水液代謝這方面
，很重視溫化
、輸布、運(yùn)行
。而真正用這種
，因為它是寒邪，所以它生津止渴
，這類方是有
，但是側(cè)重點(diǎn)不像溫病學(xué)派，保衛(wèi)氣存津液
，這個溫陽氣化津液
，有區(qū)別。
最后一個
，溫?zé)岵⌒岸嗉鎶A穢濁之氣
。這兼夾穢濁之氣，仍然是反映了它的一個傳染性特點(diǎn)
。很多帶傳染性的
，都有穢濁之氣。當(dāng)然也結(jié)合兼夾濕濁
、痰濁這一方面
。癥狀表現(xiàn)上，容易反應(yīng)出一些相關(guān)的
。更重要呢
，夾穢濁之氣
，就是傳染性的問題了
。有穢濁也容易蒙蔽，熱夾穢濁蒙蔽心竅及神志方面出現(xiàn)的病變也早
。輕則心煩躁擾
，熱證當(dāng)中很早出現(xiàn)，重則竅閉神昏
。穢濁越重的
，神昏越重。
這些都是針對風(fēng)寒之邪來說
，歸納一下溫?zé)岵∏址溉梭w的特點(diǎn)
。
銀翹散(《溫病條辨》)
主治證候分析
外感風(fēng)熱
，邪郁肺衛(wèi)。
銀翹散是《溫病條辨》上很重要的方
。這方雖然出自《溫病條辨》
，實際上里邊都是葉天士在《臨證指南醫(yī)案》里的很多處方，吳鞠通歸納總結(jié)出來的
。很多用藥特點(diǎn)
、技巧。它主治證候是一種外感風(fēng)熱
，邪郁在肺衛(wèi)證
。邪郁肺衛(wèi)證強(qiáng)調(diào)外邪侵犯體表，邪正相爭在體表為主
。但并不等于說不涉及肺系
，不涉及到縱向的呼吸道，都涉及
。但是銀翹散和桑菊飲一比
，和其他方比，它側(cè)重在于發(fā)熱
。發(fā)熱是邪正相爭在體表皮毛
，這個為特點(diǎn)。
從外感風(fēng)熱來講
，我們還是看它風(fēng)熱作用于體表以后產(chǎn)生的表現(xiàn)
。從性質(zhì)來講，風(fēng)和熱
，風(fēng)性疏泄
，熱性松散，侵犯體表
，和體表的衛(wèi)氣相作用
，初起階段必然有一個邪郁肌表，畢竟是外邪
，閉郁肌表的時候
，有一個無汗的階段。由于風(fēng)和熱基本都是陽邪
，邪正相爭必然發(fā)熱重
，惡寒輕而短。這是它的特點(diǎn)
。從理論上講
，惡寒發(fā)熱同時并見才是表證，風(fēng)熱和人體體表陽氣兩陽相爭
，那發(fā)熱必然重
。為什么說惡寒輕而短
？初起在無汗階段，那邪正相爭于表
，正氣不能溫煦體表
，可以微有惡寒。由于溫?zé)岵⌒皞髯兛?div id="jfovm50" class="index-wrap">，前面說的發(fā)病急
、傳變快，很快就有入里之勢
，表熱還在
，里熱出現(xiàn)很快，這個時候
，隨著病邪入里
，惡寒就可以沒有了。所以在《溫病條辨》上講到銀翹散主治的時候講
，太陰風(fēng)溫
，太陰肺，風(fēng)溫初起
，但熱而不惡寒者
，辛涼平劑銀翹散主之。光發(fā)熱不惡寒了
，這個時候它提到這個了
。這時候?qū)嶋H上是什么呢？說明表證
，外感的風(fēng)熱或風(fēng)溫初起的那個溫?zé)岵⌒伴_始入里了
，里熱開始，早期里熱也產(chǎn)生了
，逼迫津液外泄
，就會有汗了。而這時的有汗
，往往是有汗不暢
，為什么？體表還有表邪了
，汗出不暢
。所以完整的講應(yīng)該是無汗或有汗不暢。
脈浮數(shù)
，浮脈主表，數(shù)脈主熱
。
外感風(fēng)熱風(fēng)邪犯衛(wèi)發(fā)熱
、惡寒
、頭痛、也汗或無汗
、脈浮數(shù)熱蘊(yùn)成毒咽痛邪犯肺系咳嗽邪熱傷津口渴表熱入里舌尖紅
，苔薄白或薄黃
這前面溫邪犯衛(wèi)這一段，應(yīng)該說是它的主癥部份
，特別是發(fā)熱重
，惡寒輕而短，脈浮數(shù)
。這是它判斷在風(fēng)熱犯衛(wèi)在表的一個基本見癥
。無汗或有汗不暢，反映了動態(tài)的溫?zé)岵⌒?div id="4qifd00" class="flower right">
，在由表開始入里的兩個階段
。熱邪蘊(yùn)結(jié)成毒，可以引起咽痛
，嚴(yán)重的紅腫疼痛
。所以這方也能治扁桃體炎這一類。它兼有一定的表證
。咽痛是早期熱毒的一種反應(yīng)
。
它以溫邪犯衛(wèi)為主，肺系也會涉及
。所以在這方里作為一種次要的見癥
。蘊(yùn)結(jié)成毒，咽痛這些是常見的主要的見癥
。
，咳嗽、口渴
，這個在整體辨證當(dāng)中是需要的
，但作為病人痛苦方面來說，比起寒熱
，咽痛這些來說次要一些
。桑菊飲就不同，桑菊飲是咳嗽作主癥
，它是肺系為主的
。邪熱傷津可以口渴，早期溫邪犯衛(wèi)的時候可以口不渴
，有開始入里了
，熱邪有一分入里，里熱就有一分產(chǎn)生
，就有一分傷津
。至于舌像脈像
，也反應(yīng)出一種動態(tài)，里熱出現(xiàn)舌邊尖紅
，舌苔薄白
、薄黃反映了兩個階段，里熱明顯不名顯
。明顯就開始有薄黃苔出現(xiàn)
。不明顯，特別在外感風(fēng)熱初起時
，惡寒還在
，那當(dāng)然苔薄白。
從銀翹散的癥來講
，應(yīng)該說有汗無汗
，口渴或不渴，舌像都反應(yīng)出一個動態(tài)
。所以這方的運(yùn)用當(dāng)中應(yīng)該是靈活的
。靈活動態(tài)的使用。在學(xué)習(xí)討論這個方的時候
，動態(tài)性非常重要
。并不是一個一個藥物的功效知道了，整個方背下來就行
。使用當(dāng)中是靈活的
。
病機(jī)是外感溫?zé)岵⌒埃蛘唢L(fēng)熱初起的時候
，以邪郁肺衛(wèi)這個系統(tǒng)為主
。
治法
辛涼透表。還是以發(fā)散為主
。散邪為主
，外感病，但是它已經(jīng)開始出現(xiàn)蘊(yùn)結(jié)成毒了
。所以跟清熱解毒相結(jié)合
。因為蘊(yùn)結(jié)成毒以后病邪發(fā)展很快，所以提到溫邪上受
，首先犯肺
，逆?zhèn)餍陌@是強(qiáng)調(diào)傳變很快
。作為主要在表的階段
，還是透(解)表為主。結(jié)合清熱解毒是清里了。
方義分析
· 辛涼解表
· 清熱解毒
· 芳香辟穢
這個方一類方
，全面掌握的
。從組成
、功效
、主治，一直到用藥的特點(diǎn)
，配伍特點(diǎn)
，方解各方面都是全面掌握的，有很多代表性的
。君藥銀花
、連翹，這個又是一個疑點(diǎn)
，歷來討論爭論的很多
。我當(dāng)學(xué)生的時候，當(dāng)年的老師們看法也不同
。當(dāng)年的二版教材里邊
，銀花、連翹是君藥
，但秦伯未先生
，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》當(dāng)時包括感冒，就是秦老講的
。他認(rèn)為荊芥
、淡豆豉是君藥。歷來對君藥的討論
，也是很麻煩的
。因為銀花、連翹在《中藥學(xué)》里邊
，是清熱解毒藥
，銀花，清熱解毒頭一個藥
，對吧
？很多書都這樣的，它是瘡家之圣藥
。性味很多書直接寫苦寒
。辛苦寒。因為它針對它清熱解毒的特點(diǎn)
。當(dāng)然我們前面提到了
，銀花、連翹和它用量也有關(guān)，用量大是清熱解毒
。一個藥用量不同的階段
，體現(xiàn)的作用就不一樣了。應(yīng)該說全面權(quán)衡
，多數(shù)人認(rèn)為銀翹散銀花
、連翹是君藥。雖然它在發(fā)散方面力量不足
，應(yīng)該說整個辛涼藥
，辛涼解表藥發(fā)散力量都較小。銀花
、連翹因為他們是花葉類的
，特別是銀花，銀花
、連翹兩個藥都很輕
，又有清熱的特點(diǎn)，清熱的特點(diǎn)又很輕呢
，它輕清宣透
，可以有一定的宣透表邪的作用。只能說它有一定的宣透表邪的作用
。解表力量并不大
。但是它有多功效。
第二個它擅長清熱解毒
。由于在溫?zé)岵⌒扒址溉梭w
，風(fēng)溫初起階段，發(fā)病急
，傳變快
，郁結(jié)程度快，它可以兼顧到清熱解毒的方面
。由于這類方里用量不大
，能起到先安未受邪之地，就是前面一截
，蘊(yùn)結(jié)成毒
，擋住了，不會引邪深入
，因為用量不大
。這個才是用在透散表邪，用量范圍之內(nèi)的。所以要注意銀翹散用藥特點(diǎn)。它整個做成粗散劑，總量一次才用六錢
，18克
。雖然銀花
、連翹用量比例較大，從比例上各一兩
。但是它總量用得不大
。所以清熱解毒力量并不太大。有清熱解毒作用
。
第三個銀花
、連翹有芳香辟穢的作用
。芳香辟穢也考慮到溫?zé)岵⌒?div id="jfovm50" class="index-wrap">，都容易兼夾穢濁。
三方面結(jié)合它能全面兼顧
。它發(fā)散力量小的短處
，可以用臣藥來增強(qiáng)它。但畢竟它還有發(fā)散作用?div id="jfovm50" class="index-wrap">，F(xiàn)在我們臨床用一些金銀花
、連翹，本身來說
，還是有種透邪作用
。所以應(yīng)該還是作為君藥。
如果以荊芥
、淡豆豉做君藥的話
，和君藥的定義就不相符合。(君藥
，針對主病主證起主要治療作用)主證這是風(fēng)熱表證(病機(jī))
，這兩味辛而微溫。畢竟是溫
，所以多數(shù)意見還是以銀花
、連翹做君藥為妥。
臣藥
，這里有兩組
。第一組，荊芥
、淡豆豉
，在方中地位較高，而且靈活運(yùn)用
，這是程度比較大的
。在辛溫解表藥中，可以說荊芥和淡豆豉，是辛溫發(fā)散力量最平和的
。荊芥和淡豆豉雖然最平和
，比起辛涼的畢竟發(fā)散力量強(qiáng)。也就是最平和的辛溫發(fā)散藥
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