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    新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）
    
        
    
            道醫(yī)
            2023-06-26 01:49:35
        
    

        
    
           
    2019 年 12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者
      ，隨著疫情的蔓延
      ，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。現(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病
      ，并采取甲類傳染病的預防
      、控制措施。隨著疾病認識的深入和診療經(jīng)驗的積累
      ，我們對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》進行了修訂
      。
    一、病原學特點
    新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒
      ，有包膜
      ，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性
      ，直徑 60~140nm
      。其基因特征與SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明顯區(qū)別。目前研究顯示
    ，與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上
    。體外分離培養(yǎng)時，2019-nCoV96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)
    ，而在Vero E6 和Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)需約6天
    。對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV 的研究。病毒對紫外線和熱敏感
    ，56℃30分鐘
    、乙醚、75%乙醇
    、含氯消毒劑
      、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒
    ，氯己定不能有效滅活病毒。
    二、流行病學特點
    （一）傳染源
      。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者
      。
    （二）傳播途徑
    。經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑
    ，亦可通過接觸傳播。
    （三）易感人群
    。人群普遍易感
    。老年人及有基礎疾病者感染后病情較重
    ，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。
    三
    、臨床特點
    （一）臨床表現(xiàn)
    。基于目前的流行病學調(diào)查
    ，潛伏期一般為3~7天
    ，最長不超過14天。以發(fā)熱
      、乏力
      、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞
      、流涕、腹瀉等癥狀
      。重型病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難
      ，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克
      、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙
      。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱
      ，甚至無明顯發(fā)熱
    。部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等
    ，無肺炎表現(xiàn)
    ，多在1周后恢復。從目前收治的病例情況看
    ，多數(shù)患者預后良好
    ，兒童病例癥狀相對較輕，少數(shù)患者病情危重
    。死亡病例多見于老年人和有慢性基礎疾病者
    。
    （二）實驗室檢查。發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?div   id="d48novz"   class="flower left">
    ；驕p低
    ，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶
    、肌酶和肌紅蛋白增高
    。多數(shù)患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常
    。嚴重者D-二聚體升高
    、外周血淋巴細胞進行性減少
    。在咽拭子、痰
    、下呼吸道分泌物
    、血液等標本中可檢測 出新型冠狀病毒核酸。
    （三）胸部影像學
    。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變
    ，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影
    、浸潤影
    ，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見
    。
    四
    、診斷標準
    （一）疑似病例。結合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析：
    1.流行病學史
    （1）發(fā)病前14天內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史
    ；
    （2）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者
    ；
    （3）有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯(lián)。
    2.臨床表現(xiàn)
    （1）發(fā)熱
    。
    （2）具有上述肺炎影像學特征
    。
    （3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低
    ，或淋巴細胞計數(shù)減少
    。有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條
    。
    （二）確診病例
    。疑似病例，具備以下病原學證據(jù)之一者：
    1.呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性
    ；
    2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序
    ，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
    五
    、臨床分型
    （一）普通型
    。具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀
    ，影像學可見肺炎表現(xiàn)
    。
    （二）重型。符合下列任何一條：
    1.呼吸窘迫
    ，RR≥30次/分
    ；
    2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；
    3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）
    。
    （三）危重型
    。符合以下情況之一者：
    1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣
    ；
    2.出現(xiàn)休克
    ；
    3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。
    六
    、鑒別診斷
    主要與流感病毒
    、副流感病毒、腺病毒
    、呼吸道合胞病毒
    、鼻病毒、人偏肺病毒
    、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別
    ，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別
    。此外
    ，還要與非感染性疾病，如血管炎
    、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。
    七
    、病例的發(fā)現(xiàn)與報告
    各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后
    ，應立即進行隔離治療，院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診
    ，仍考慮疑似病例
    ，在2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報，并采集呼吸道或血液標本進行新型冠狀病毒核酸檢測
    ，同時盡快將疑似病人轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院
    。與新型冠狀病毒感染的肺炎患者有流行病學關聯(lián)的，即便常見呼吸道病原檢測陽性
    ，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測
    。疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），方可排除
    。
    八
    、治療
    （一） 根據(jù)病情嚴重程度確定治療場所。
    1.疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療
    ，疑似病例應單人單間隔離治療
    ，確診病例可多人收治在同一病室。
    2.危重型病例應盡早收入ICU治療
    。
    （二）一般治療
    。
    1.臥床休息
    ，加強支持治療，保證充分熱量
    ；注意水
    、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定
    ；密切監(jiān)測生命體征
    、指氧飽和度等。
    2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)
    、尿常規(guī)
    、CRP、生化指標（肝 酶
    、心肌酶
    、腎功能等）、凝血功能
    ，必要時行動脈血氣分析
    ，復查胸部影像學。
    3.根據(jù)氧飽和度的變化
    ，及時給予有效氧療措施
    ，包括鼻導管、面罩給氧
    ，必要時經(jīng)鼻高流量氧療
    、無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣等。
    4.抗病毒治療：可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬U
    ，加入滅菌注射用水2ml
    ，每日2次）；洛匹那韋/ 利托那韋（200mg/50mg
    ，每粒）每次2 粒
    ，每日二次。
    5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物
    ，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物
    。加強細菌學監(jiān)測，有繼發(fā)細菌 感染證據(jù)時及時應用抗菌藥物
    。
    （三）重型
    、危重型病例的治療。
    1.治療原則：在對癥治療的基礎上
    ，積極防治并發(fā)癥
    ，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持
    。
    2.呼吸支持：無創(chuàng)機械通氣2小時
    ，病情無改善，或患者不能耐受無創(chuàng)通氣
    、氣道分泌物增多
    、劇烈咳嗽，或血流動力學不穩(wěn)定
      ，應及時過渡到有創(chuàng)機械通氣
      。有創(chuàng)機械通氣采取小潮氣量“肺保護性通氣策略”，降低呼吸機相關肺損傷
      。必要時采取俯臥位通氣
      、肺復張或體外膜肺氧合（ECMO） 等。
    3.循環(huán)支持：充分液體復蘇的基礎上
      ，改善微循環(huán)
      ，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監(jiān)測
      。
    4.其他治療措施
      。可根據(jù)患者呼吸困難程度
      、胸部影像學進展情況
      ，酌情短期內(nèi)（3～5天）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍 1～2mg/kg·d
      ；可靜脈給予血必凈 100mL/日
    ，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑
    ，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染
    ；有條件情況下可考慮恢復期血漿治療
    。患者常存在焦慮恐懼情緒
    ，應加強心理疏導
    。
    （四）中醫(yī)治療。
    本病屬于中醫(yī)疫病范疇
    ，病因為感受疫戾之氣
    ，各地可根據(jù)病情、當?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況
    ，參照下列方案進行辨證論治
    。
    醫(yī)學觀察期臨床表現(xiàn)：
    （1）乏力伴胃腸不適。推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水
    、口服液）
    。
    （2）乏力伴發(fā)熱。推薦中成藥：金花清感顆粒
    、連花清瘟膠囊（顆粒）
    、疏風解毒膠囊（顆粒）、防風通圣丸（顆粒）
    。
    2.臨床治療期
    （1）初期：寒濕郁肺
    。臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無熱、干咳
    、咽干
    、倦怠乏力、 胸悶
      、脘痞
      ，或嘔惡，便溏
      。舌質(zhì)淡或淡紅
      ，苔白膩，脈濡
      。推薦處方：蒼術15g
      、陳皮10g、厚樸10g
      、藿香10g
      、草果6g、生麻黃6g
      、羌活10g
      、生姜10g、檳郎10g
      。
    （2）中期：疫毒閉肺
      。臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來寒熱、咳嗽痰少
      ，或有黃痰
      、 腹脹便秘。胸悶氣促
      、咳嗽喘憋
      、動則氣喘。舌質(zhì)紅
      、苔黃膩或黃燥
      、脈滑數(shù)
    。推薦處方：杏仁10g、生石膏30g
    、瓜蔞30g
    、生大黃 6g（后下）、生炙麻黃各6g
    、葶藶子10g
    、桃仁10g、草果6g
    、檳郎10g
    、蒼術 10g 。推薦中成藥：喜炎平注射劑
    、血必凈注射劑 
    。
    （3）重癥期：內(nèi)閉外脫。臨床表現(xiàn)：呼吸困難
    、動輒氣喘或需要輔助通氣
    、伴神昏、煩躁
    、汗出肢冷
    、舌質(zhì)紫暗、苔厚膩或燥
    、脈浮大無根
    。推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）
    、山茱萸15g
    ，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。推薦中成藥：血必凈注射液
    、參附注射液
    、生脈注射液。
    （4）恢復期：肺脾氣虛
    。臨床表現(xiàn)：氣短
      、倦怠乏力、納差嘔惡
      、痞滿、大便無力
      、便溏不爽
      、舌淡胖、苔白膩
    。 推薦處方：法半夏9g
    、陳皮 10g
    、黨參15g、炙黃芪30g
    、茯苓15g
    、藿香10g、砂仁6g（后下）
    。
    九
    、解除隔離和出院標準
    體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)
    ，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天）
    ，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應科室治療其他疾病。
    十
    、轉(zhuǎn)運原則
    運送患者應使用專用車輛
    ，并做好運送人員的個人防護和車輛消毒，見《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案》（試行）
    。
    十一
    、醫(yī)院感染控制
    嚴格遵照我委《醫(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫(yī)用防護使用范圍指引（試行）》的要求執(zhí)行
    。
    

          
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    李敬孝教授運用枳實薤白桂枝湯醫(yī)案二則
    
                        
    摘要：本文為總結歸納胸痹病辨證及治療規(guī)律
    ，根據(jù)《金匱要略》一書中張仲景對胸痹的論述，通過對導師李敬孝教授臨床治療胸痹的病例的分析總結    
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    川升麻揩齒散
    
                        
    處方 : 川升麻半兩
    ，白附子1分（炮裂），密陀僧1分
    ，露蜂房1分
    ，槐枝灰半兩
    。制法 : 上為末，別入生地黃汁1合
    ，拌令勻
 
                
            
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    和中解托湯
    
                        
    和中解托湯處方 : 柴胡1錢
    ，干葛1錢
    ，山楂1錢，澤瀉1錢
    ，陳皮8分
    ，甘草3分，生姜
    、大棗
    。功能主治 : 外感之癥，手足厥冷
    ，惡寒淅瀝
    ，肢節(jié)酸疼，有似陽微者
    ；口渴欲飲
    ，舌上微苔，有似陰弱者    
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    健脾增力丹
    
                        
    處方 : 陳皮1斤
    ，厚樸1斤，蒼術1斤
    ，神曲1斤
    ，麥芽1斤，山楂1斤
    ，甘草半斤
    ，黑豆半斤。制法 : 上為細末
    ，煉蜜為丸
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    固衛(wèi)御風湯
    
                        
    處方 : 炙黃耆9g，防風9g
    ，炒白術9g
    ，桂枝9g，赤芍9g
    ，白芍9g
    ，生姜3片，大棗7枚
    。功能主治 : 調(diào)營固衛(wèi)
    ，以御風寒。主冷激性蕁麻疹
    。用法用量 : 日久發(fā)作不休者
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    保真湯
    
                        
    保真湯《太平惠民和劑局方》卷二：保真湯處方 : 藁本（去蘆）川芎各120克 甘草（炒）60克 蒼術（洗
    ，銼
    ，麩炒）500克制法 : 上藥哎咀為粗末。功能主治 : 治四時傷寒
    ，不問陰陽二證
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    黃蓍酒
    
                        
    處方 : 黃蓍、防風
    、桂心
    、天麻、萆薢
    、石斛
    、虎骨（酥炙）、白芍藥
    、當歸
    、云母粉
    、白術、茵芋葉
    、木香
    、仙靈脾、甘草
    、川續(xù)斷
    ，各一兩。炮制 : 上挫
    ，生絹袋盛
    ，好酒一升浸之。春五日
    、夏三日
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    大效五丁飲子
    
                        
    處方 : 白豆蔻5個（每個分作5塊）
    ，生姜（切如皂子大）25塊
    ，京棗5個（每個分5塊），半夏25個
      ，甘草5寸（每寸分作5塊）



  
    
    
    
        
    
            
    
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