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    名道醫(yī)中醫(yī)四逆散臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)
    
        
    
            健康生活
            2023-09-20 22:09:15
        
    

        
    
           
    四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病
    ，四逆
    ，其人或咳
    ，或悸
      ，或小便不利
    ，或腹中痛，或泄利下重者
    ，四逆散主之”
    。主治少陰病之四逆證，是疏肝解郁
    、調(diào)和肝脾的祖方
    。后世疏肝諸方，如《景岳全書(shū)》之柴胡疏肝散
    、《和劑局方》逍遙散等皆是從本方發(fā)展而來(lái)
    。唐宗海《血證論》認(rèn)為四逆散乃“疏平肝氣
    、和降胃氣之通劑
    ，借用處尤多”。
    內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)米子良教授是內(nèi)蒙古自治區(qū)首批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師
    ，一直從事中醫(yī)教學(xué)
    、臨床、科研工作。米老臨床應(yīng)用四逆散經(jīng)驗(yàn)包括：①緊扣仲景原文
    ，抓主癥“手足發(fā)涼”
    ，證屬陽(yáng)氣郁滯即可加減或合方應(yīng)用；②本方屬少陽(yáng)柴胡類方
    ，脈弦病機(jī)屬肝胃氣滯證
    ；③四逆散具有宣暢三焦氣機(jī)、通利三焦水道之功
    ，用于肝膽
    、脾胃、婦科雜病等證屬三焦氣機(jī)與水液代謝障礙同時(shí)為病者
    ，手足厥冷
    、小便不利為其關(guān)鍵證候。茲結(jié)合案例對(duì)米老應(yīng)用四逆散臨證經(jīng)驗(yàn)作一介紹
    ，以期指導(dǎo)臨床治療
    。
    　1 慢性膽囊炎
    慢性膽囊炎屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”范疇，為內(nèi)蒙古地區(qū)高發(fā)疾病
      。米老常用柴胡類方——小柴胡湯
      、大柴胡湯、四逆散治療本病
    。小柴胡湯善治兩脅苦滿
    ，能疏利肝膽之郁，疏肝和胃
    ，側(cè)重三焦氣機(jī)障礙兼胃虛
    ，虛實(shí)夾雜證較好；大柴胡湯善治少陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)俱病
    ，實(shí)熱內(nèi)結(jié)
    ，具有疏利肝膽、泄熱降逆之效
    ，尤以實(shí)熱體質(zhì)者佳
    ；四逆散則既調(diào)氣又可利水，以脅痛伴小便不利者效更佳
    。
    案例1：患者
    ，女，55歲
    ，2011年3月14日初診
    。有慢性膽囊炎病史10余年。近幾個(gè)月出現(xiàn)納差
    ，胸脅疼痛加重
    ，伴眠差
    、多夢(mèng)，背部不適
    ，甚則疼痛
    。刻診：胸脅脹痛
    ，惡心
    ，納呆，口干不欲飲
    ，自覺(jué)手足腫脹
    ，四肢關(guān)節(jié)疼痛，大便偏干
      ，小便不利，頭暈煩躁
      ，失眠多夢(mèng)
      ，舌淡紅，苔微膩
      ，脈弦細(xì)
      。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬肝
    胃氣滯
      、三焦失樞
      。治以疏肝和胃、利膽止痛
      。方用柴胡10 g
      ，白芍15 g，枳實(shí)12 g
      ，炙甘草6 g
      ，郁金12 g，虎杖15 g
      ，山萸肉15 g
      ，首烏藤30 g，黃芩12 g
      ，焦三仙各15 g
      ，酒大黃8 g。每日1劑
      ，水煎服
      。服上方7劑后，患者諸癥減輕
    ，守方加決明子15 g
    ，繼服10劑善后
    。
    按：本案患者乃膽火內(nèi)郁，肝胃氣滯
    ，故胸脅疼痛
    、納差、惡心
    ；膽火內(nèi)擾心神
    ，則頭暈失眠多夢(mèng)；三焦失樞
    ，膀胱氣化失司
    ，故小便不利、口干不欲飲
    ；手足腫脹
    、脈弦等皆為少陽(yáng)失樞，陽(yáng)氣郁惡所致
    。諸癥病機(jī)恰合四逆散證
    ，故以四逆散加郁金、虎杖
    、黃芩疏利肝膽
    ，以治脅痛；山萸肉
    、首烏藤柔肝養(yǎng)心血以治失眠
    ；焦三仙、酒大黃消食通腑治脾胃
    。全方調(diào)理肝胃
    ，使三焦氣機(jī)調(diào)達(dá)，故諸邪皆去
      。
    2 膽汁反流性胃炎
    膽汁反流性胃炎屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“嘔吐”范疇
      ，乃脾胃升降失調(diào)、水飲停滯胃脘
      ，兼有肝氣郁結(jié)
      ，疏泄失職，膽汁不能順利下降而逆流入胃
      。米老認(rèn)為
      ，本病其邪在膽，逆在胃
      ，肝脾失調(diào)
      ，致升降失常，治療關(guān)鍵應(yīng)以疏肝健脾
      、和胃降逆為主
      ，隨證加減
      。臨床常用四逆散為主方疏肝健脾、利濕降濁
      。
    案例2：患者
      ，女，30歲
    ，2011年1月10日初診
    。自訴近來(lái)胃脘脹痛加重四五日，伴右脅疼痛
    ，燒心
    ，打嗝，手足發(fā)涼
    ，小便不利
    ，舌偏紅，苔微膩
    ，脈弦細(xì)
    。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝胃不和
    、疏泄失職。治以疏肝利膽
    、降逆止痛
    。方用柴胡10 g，白芍15 g
    ，枳實(shí)12 g
    ，炙甘草6 g，虎杖12 g
    ，焦三仙各15 g
    ，法半夏8 g，延胡索12 g
    ，烏賊骨15 g
    ，桂枝6 g，白術(shù)12 g
    ，丹參10 g
    ，木香6 g。每日1劑
    ，水煎服
    。服藥7劑后，患者諸癥減輕
    ，胃不痛
    ，偶有腰背痛
    。守方繼服20劑調(diào)理而愈。
    按：膽汁反流性胃炎主要為幽門括約肌功能失常
    ，胃蠕動(dòng)功能下降
    ，或胃、膽切除術(shù)后
    ，導(dǎo)致膽汁反流入胃
    ，破壞胃、食管黏膜屏障
    ，使胃
    、食管黏膜呈現(xiàn)充血、水腫
    、糜爛
    ，甚則出血而引起慢性炎癥?div   id="d48novz"   class="flower left">
    ！鹅`樞·四時(shí)氣》曰：“善嘔
    ，嘔有苦，邪在膽
    ，逆在胃
    ，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦
    ，故曰嘔膽
    。”指出膽胃相悖
    ，升降失常
    ，是其主要病機(jī)。脾胃升降有賴于肝膽的疏泄
    。本案患者證屬肝胃不和
    、疏泄失職，故用四逆散和暢氣機(jī)
    、疏肝健脾
    ，法半夏、烏賊骨和胃降逆
    ，烏賊骨味咸澀
    、性微溫，咸能潤(rùn)下
    ，潤(rùn)下即可降逆除痞
    ，葉天士《本草經(jīng)解》有“烏賊骨氣微溫，稟天春和之木氣
    ，入足厥陰肝經(jīng)”之說(shuō)
    ，故米老認(rèn)為烏賊骨為降逆之良藥
    ，膽汁反流性胃炎每多用之。木香
    、虎杖
    、延胡索、丹參活血止痛
    ，桂枝
    、白術(shù)、焦三仙健脾消食
    。全方共達(dá)疏肝利膽
    、降逆止痛之效。
    3 心肌缺血
    根據(jù)心肌缺血病變部位及其癥狀
    ，應(yīng)歸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致該病的主要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致血管狹窄
    、阻塞及冠狀動(dòng)脈痙攣而引起心肌缺氧
    、缺血，與中醫(yī)“瘀阻心脈”相吻合
    。肝郁氣滯是瘀阻心脈常見(jiàn)原因
    。米老常用四逆散合瓜蔞薤白半夏湯治療心肌缺血，取得良效
    。
    案例3：患者
    ，男，48歲
    ，2011年8月8日初診。有右腎結(jié)石
    、脂肪肝病史10余年
    ，胸悶、疼痛3 d
    ，心電圖示“心肌缺血”
    。刻診：胸痛
    ，伴頭暈
    、心悸，胃脘脹痛
    ，腰痛寐差
    ，舌淡，苔白
    、中裂少津
    ，脈弦
    。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬少陽(yáng)失樞
    、心脈瘀阻
    。治法：調(diào)肝健脾、寬胸除痹
    。方用柴胡10 g
    ，枳實(shí)10 g，白芍15 g
    ，炙甘草6 g
    ，黨參15 g，白術(shù)10 g
    ，法半夏6 g
    ，厚樸10 g，瓜蔞20 g
    ，薤白10 g
    ，焦三仙各15 g，首烏藤25 g
    ，天麻10 g
    ，菊花15 g，續(xù)斷15 g
    ，菟絲子12 g
    。每日1劑，水煎服
    。服上方7劑后
    ，患者胸不痛，偶左脅壓痛
    。守方加郁金10 g
    、沒(méi)藥10 g，繼服7劑鞏固療效
      。
    按：胸痹病因復(fù)雜
      ，多與內(nèi)傷七情、久病勞損
      、痰飲
      、實(shí)邪、血瘀等因素有關(guān)
      。本案患者胸痹伴有腎結(jié)石
      、脂肪肝病史，故雖有痰瘀原因，然三焦失樞
    、肝氣郁滯
    、代謝障礙亦是重要因素，故以四逆散既可疏肝行氣以祛瘀
    ，又宣暢三焦以利濕
    ，達(dá)到標(biāo)本同治目的。方中瓜蔞
    、薤白
    、法半夏寬胸除痹；黨參
    、白術(shù)
    、焦三仙健脾以調(diào)肝；伍首烏藤
    、天麻
    、菊花、續(xù)斷
    、菟絲子既可調(diào)治頭暈
    、腰痛，又可調(diào)補(bǔ)肝腎以濟(jì)心血
    。
    4 痛經(jīng)
    痛經(jīng)乃氣血運(yùn)行障礙所致
    ，即“不通則痛，通則不痛”
    。臨床見(jiàn)證屬氣滯血瘀
    ，以寒者、實(shí)者為多
    ，虛者
    、熱者較少見(jiàn)。米老常采用疏肝解郁
    、活血化瘀法使氣順血活
      ，經(jīng)行通暢，則無(wú)痛經(jīng)之患
      。
    案例4：患者，女
      ，42歲
      ，2011年5月16日初診。自訴行經(jīng)腹痛
      ，痛連腰骶
      ，伴腹涼腹脹，經(jīng)色黯紅
      、有血塊
      、量偏少
      ，行經(jīng)約4～5 d。末次月經(jīng)：2011年5月15日?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ，F(xiàn)腹痛伴惡心
      、右脅下痛數(shù)月，舌淡
      、邊有齒痕
      ，脈沉細(xì)。下肢時(shí)常腫脹約20余年
      。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)
      ，證屬肝脾沖任失調(diào)、肝郁氣滯血瘀
      。治法：疏肝理脾調(diào)沖任
      、化瘀祛濕止疼痛。方用柴胡10 g
      ，枳實(shí)10 g
      ，白芍15 g，炙甘草6 g
    ，香附10 g
    ，延胡索10 g，續(xù)斷15 g
    ，茯苓15 g
    ，桂枝10 g，白術(shù)20 g
    ，當(dāng)歸10 g
    ，沒(méi)藥10 g，黃芪15 g
    ，車前子20 g
    。每日1劑，水煎服
    。服上方7劑后
    ，患者腹痛減輕，行經(jīng)約5 d
    ，經(jīng)量增加
    ，右脅痛減輕，腿腫減輕
    ，現(xiàn)胃脘不適
    ，時(shí)心煩。守方去炙甘草、枳實(shí)
    、白芍等
    ，加牛膝10 g、牡蠣（先煎）15 g
    、澤瀉10 g
    、防風(fēng)10 g，繼服20余劑調(diào)理而愈
      。
    按：本案屬氣滯血瘀濕阻之證
      。患者經(jīng)行腹痛伴腹涼脹
      、經(jīng)量少色黯
      ，右脅痛，乃肝郁氣滯
      ，沖任失調(diào)
      ；腿腫20余年，乃陽(yáng)氣郁遏
      ，水濕停留
      。米老用四逆散疏肝理脾，調(diào)理氣機(jī)和沖任
    ；香附
    、延胡索、沒(méi)藥
    、當(dāng)歸行氣活血
    ，通則不痛；茯苓
    、桂枝
    、白術(shù)、車前子
    、黃芪健脾利濕
    。全方共奏疏肝理脾、化瘀祛濕
    、調(diào)理沖任之效
    。
    5 體會(huì)
    四逆散由柴胡、枳實(shí)
    、白芍
    、甘草4味藥組成。方中柴胡苦平
    、微寒，疏達(dá)肝氣，升脾胃之清陽(yáng)
    ；枳實(shí)辛苦酸
    、微寒，瀉熱行氣
    ，降脾胃之濁陰
    ；白芍苦酸、涼
    ，益陰血
    、斂肝陰、緩中調(diào)胃
    ；甘草甘平
    ，益太陰之氣，緩急止痛
    。柴胡配枳實(shí)
    ，兩者一升一降，可升清降濁
    、疏達(dá)陽(yáng)氣
    、宣暢三焦氣機(jī)；柴胡
    、甘草同用
    ，和中疏郁；枳實(shí)配白芍
    ，一氣一血
    ，調(diào)其血?dú)猓话咨峙c甘草相伍
    ，和血利陰
    、緩急舒攣、調(diào)和肝脾
    。四藥辛
    、苦、酸
    、甘
    、寒，共奏疏肝理脾
    、升清降濁
    、緩急止痛之功效。米老認(rèn)為
    ，四逆散證突出“四逆”更多的是或然證
    ，結(jié)合主方及方后加味應(yīng)用
    ，或然證與主證之間有某種內(nèi)在聯(lián)系——少陰為水火之臟，乃三陰之樞
    ，少陰有病
    ，亦有開(kāi)合樞機(jī)不利之可能，既有三焦氣機(jī)阻滯
    ，又有水液代謝障礙之可能
    ，故出現(xiàn)以上或然證。米老每用此方不僅治療肝郁氣滯者
    ，且用于治療陽(yáng)氣郁遏
    ，樞機(jī)不利，甚則水液代謝障礙者
    。
    

          
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    李敬孝教授運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯醫(yī)案二則
    
                        
    摘要：本文為總結(jié)歸納胸痹病辨證及治療規(guī)律
    ，根據(jù)《金匱要略》一書(shū)中張仲景對(duì)胸痹的論述，通過(guò)對(duì)導(dǎo)師李敬孝教授臨床治療胸痹的病例的分析總結(jié)
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    川升麻揩齒散
    
                        
    處方 : 川升麻半兩
    ，白附子1分（炮裂），密陀僧1分
    ，露蜂房1分
    ，槐枝灰半兩。制法 : 上為末
    ，別入生地黃汁1合
    ，拌令勻。功能主治 : 牙齒歷蠹
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    加味地黃丸
    
                            
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    和中解托湯
    
                        
    和中解托湯處方 : 柴胡1錢
    ，干葛1錢，山楂1錢
    ，澤瀉1錢
    ，陳皮8分，甘草3分
    ，生姜
    、大棗。功能主治 : 外感之癥
    ，手足厥冷
    ，惡寒淅瀝，肢節(jié)酸疼
    ，有似陽(yáng)微者
    ；口渴欲飲，舌上微苔
    ，有似陰弱者
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    健脾增力丹
    
                        
    處方 : 陳皮1斤，厚樸1斤
    ，蒼術(shù)1斤
    ，神曲1斤，麥芽1斤
    ，山楂1斤
    ，甘草半斤，黑豆半斤
    。制法 : 上為細(xì)末
    ，煉蜜為丸。功能主治 : 健脾開(kāi)胃
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    固衛(wèi)御風(fēng)湯
    
                        
    處方 : 炙黃耆9g，防風(fēng)9g
    ，炒白術(shù)9g
      ，桂枝9g，赤芍9g
      ，白芍9g
      ，生姜3片，大棗7枚
      。功能主治 : 調(diào)營(yíng)固衛(wèi)
      ，以御風(fēng)寒。主冷激性蕁麻疹
      。用法用量 : 日久發(fā)作不休者
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    保真湯
    
                        
    保真湯《太平惠民和劑局方》卷二：保真湯處方 : 藁本（去蘆）川芎各120克 甘草（炒）60克 蒼術(shù)（洗
      ，銼
      ，麩炒）500克制法 : 上藥哎咀為粗末。功能主治 : 治四時(shí)傷寒
    ，不問(wèn)陰陽(yáng)二證
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    黃蓍酒
    
                        
    處方 : 黃蓍、防風(fēng)
    、桂心
    、天麻、萆薢
    、石斛
    、虎骨（酥炙）、白芍藥
    、當(dāng)歸
    、云母粉、白術(shù)
    、茵芋葉
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    大效五丁飲子
    
                        
    處方 : 白豆蔻5個(gè)（每個(gè)分作5塊）
      ，生姜（切如皂子大）25塊，京棗5個(gè)（每個(gè)分5塊）
      ，半夏25個(gè)
      ，甘草5寸（每寸分作5塊）。功能主治 : 瘧發(fā)作重者



  
    
    
    
        
    
            
    
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