、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助體系覆蓋所有城市居民(而非現(xiàn)在預(yù)計(jì)的到此時(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“全面推開”)。目前新農(nóng)合重點(diǎn)應(yīng)該從覆蓋面擴(kuò)大轉(zhuǎn)到提高政府支付比例和報(bào)銷比例上
，否則
，農(nóng)民，特別是貧困農(nóng)戶因無力自付而使參與新農(nóng)合的積極性會(huì)大幅下降
，這幾年初步建立起的新農(nóng)合制度面臨風(fēng)險(xiǎn)
。同樣地，對(duì)城市社區(qū)也應(yīng)更多補(bǔ)貼需方
，不能讓初步建立起的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)備空置
，只要有病人，少補(bǔ)點(diǎn)供方都是可以的
。這些改革可以通過國債
、中央政府轉(zhuǎn)移支付和地方政府配套辦法解決，劃定最低線
，條件好的地方可以多補(bǔ)
，差的地方由補(bǔ)貼達(dá)到基本線。
(2)公共衛(wèi)生體系核定人員編制
、項(xiàng)目
，實(shí)現(xiàn)全額財(cái)政撥款
，充分利用中央和各省級(jí)轉(zhuǎn)移支付，實(shí)現(xiàn)部分項(xiàng)目免費(fèi)制
，如生產(chǎn)、部分慢性病
、重大疾病和傳染病
。
(3)在各級(jí)人民代表大會(huì)下設(shè)立專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)，管理區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院
，公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)都由該委員會(huì)確定
，并對(duì)人大常委會(huì)負(fù)責(zé)。各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變職能
，強(qiáng)化監(jiān)督責(zé)任
，非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款等不再通過衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)或投資方，并建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整聽證制度
。
(4)改革稅制
，提高直接稅占地方財(cái)政的比例，減少間接稅所占比例
。即減少地方政府對(duì)大量醫(yī)藥企業(yè)流轉(zhuǎn)稅的依賴
，而引導(dǎo)他們關(guān)注企業(yè)利潤，進(jìn)而從根本上整合目前數(shù)量超常但效益不高
、創(chuàng)新不足的醫(yī)藥企業(yè)
。
(5)基本藥物制度、非營利性醫(yī)院的考核制度
、醫(yī)保支付和約束機(jī)制的調(diào)整等在這一階段也應(yīng)逐步建立或深化
。
(6)減少政府直接的定價(jià)和采購，改革目前基本藥定點(diǎn)生產(chǎn)和醫(yī)療器械統(tǒng)一采購制度
。2007年
，國家食品藥品監(jiān)管局定點(diǎn)生產(chǎn)“城市社區(qū)、農(nóng)村基本用藥”的企業(yè)
，衛(wèi)生主管部門回收醫(yī)療器械采購權(quán)
。不過這一制度未必會(huì)有好的效果，原因一方面是政府定價(jià)下
，即便企業(yè)因?yàn)橛袃?yōu)惠而愿意生產(chǎn)
，但統(tǒng)一配送成本也非常高，必將致使很多地方?jīng)]有這些基本藥品
，于是其他藥品價(jià)格可能進(jìn)一步上漲
，而如果定價(jià)過低，則這些基本藥就會(huì)越來越少地被生產(chǎn)
；另一方面
，政府很難統(tǒng)一成本標(biāo)準(zhǔn)
、認(rèn)定生產(chǎn)廠家，市場公平可能被打破
。另外
，衛(wèi)生行政部門收回醫(yī)療器械采購權(quán)看似應(yīng)對(duì)市場高回扣和無序狀態(tài)，其實(shí)很可能加劇公立醫(yī)院的任意采購(因?yàn)榛具€是由它們上報(bào)采購申請(qǐng)的)
、醫(yī)藥采購成本增加
、將現(xiàn)實(shí)利益更多地向行業(yè)管理的衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)移，進(jìn)而職責(zé)更加不清
，管辦難以分離
。而這些都會(huì)加重醫(yī)改的體制障礙。
其實(shí)
，基本藥物的生產(chǎn)完全可以鼓勵(lì)已具有生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的企業(yè)競爭
，不定點(diǎn)生產(chǎn)。同時(shí)可逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本藥物費(fèi)用的給付比例
。而醫(yī)療器械的行業(yè)監(jiān)督除了集中采購?fù)?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，更重要的是合理配置區(qū)域衛(wèi)生資源和公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度改革。不能讓上述這些政府行業(yè)主管部門再任意干預(yù)企業(yè)和市場行為
，否則就是良好的愿望也很可能帶來更大更復(fù)雜的問題
。政府負(fù)責(zé)采購決策和監(jiān)管；委托企事業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)行
。政府官員不得參與執(zhí)行
，以防以權(quán)謀私。
第二步(2011~2013年)：開放市場
、完善法律
(1)在政府繼續(xù)加強(qiáng)復(fù)合型醫(yī)療保險(xiǎn)體系資金投入的同時(shí)
，大力鼓勵(lì)社會(huì)各類保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與，爭取讓衛(wèi)生總費(fèi)用中政府
、社會(huì)與個(gè)人的分擔(dān)比例達(dá)到25%
、35%和40%(目前為18%、30%和52%)
。特別是大力提高對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)居民和中西部農(nóng)村居民保障中的政府出資比例
。
(2)改革公費(fèi)醫(yī)療制度
，適當(dāng)降低政府對(duì)需求者的出資比例，增大個(gè)人出資。改變目前政府衛(wèi)生預(yù)算中1/4用于公費(fèi)醫(yī)療
，使其出現(xiàn)部分過度消費(fèi)的局面
。減少的出資用于上述部分
。
(3)各級(jí)人民代表大會(huì)組成專門人士按區(qū)域整合制定衛(wèi)生資源規(guī)劃
，并初步指定現(xiàn)有公立醫(yī)院留存的比例，如70%留存并成為非營利性醫(yī)院，15%轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)
，15%許可社會(huì)資本兼并整合
。并以法律和條例等方式確認(rèn)各級(jí)、各地政府對(duì)這部分非營利醫(yī)院的最低財(cái)政投入
，并保證逐年增長
。
(4)對(duì)非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行預(yù)付制和總額控制，在各級(jí)人大專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)主導(dǎo)下科學(xué)核定醫(yī)院收支規(guī)模
，而非僅僅是政府主管下的收支兩條線
。對(duì)收支規(guī)模過大的三級(jí)醫(yī)院要在年初減縮其業(yè)務(wù)收支規(guī)模的預(yù)算收支核定數(shù)；對(duì)于收支規(guī)模過小的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站要在年初擴(kuò)大其業(yè)務(wù)收支規(guī)模的預(yù)算收支核定數(shù)
；對(duì)于二級(jí)醫(yī)院要按照惠民醫(yī)院模式改造，接受改造的二級(jí)醫(yī)院可以核定較大的業(yè)務(wù)支出數(shù)和較小的業(yè)務(wù)收入數(shù)
，核定的收支差額由政府預(yù)算補(bǔ)助
。
如果實(shí)際業(yè)務(wù)收入大于核定業(yè)務(wù)收入，超收部分上繳國庫
；如果實(shí)際業(yè)務(wù)收入小于核定業(yè)務(wù)收入
，政府沒有補(bǔ)助的責(zé)任；如果在實(shí)際業(yè)務(wù)收入等于或少于核定業(yè)務(wù)收入的情況下
，實(shí)際業(yè)務(wù)支出小于核定業(yè)務(wù)支出
，經(jīng)過收支掛鉤檢查合理，減支部分留醫(yī)院使用無需上繳
。
(5)實(shí)現(xiàn)主要公共衛(wèi)生項(xiàng)目的免費(fèi)制
。
關(guān)節(jié)點(diǎn)：“魔鬼在細(xì)節(jié)中”
以法律形式確定一定時(shí)期內(nèi)各級(jí)政府應(yīng)該承擔(dān)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保健支出比例，防止實(shí)施過程中的軟化
。如果只是多部門出臺(tái)文件
，而文件又是不同利益部門不同的想法，最后出來的文件可能“削足適履”
目前進(jìn)行的工作和上述我們的建議中
，有下面一些關(guān)節(jié)點(diǎn)必須注意：
1.目前仍有約4億城鄉(xiāng)居民沒有納入醫(yī)保體系
，在堅(jiān)持目前擴(kuò)大覆蓋面的同時(shí)，必須加快政府投入
，減少個(gè)人負(fù)擔(dān)比例
，否則初步建立起的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度面臨危機(jī)。
2.前幾年雖然在新農(nóng)合和社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)方面取得一些成績
，但對(duì)衛(wèi)生資源的“擠動(dòng)”效應(yīng)有限
，應(yīng)著力分步進(jìn)行體制改革，不可遲疑
。
3.通過改革部門預(yù)算制定體制推動(dòng)政企分離和管辦分離
。把公立醫(yī)院的人事和財(cái)務(wù)權(quán)從衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)分離出，全國已經(jīng)作了些探索，不通過衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)任命公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和不通過其取得財(cái)政撥款是根本解決方式
，目前應(yīng)深化部門預(yù)算體制
，把這部分資金從衛(wèi)生行政部門預(yù)算分離出來。目前管辦分離的一些試點(diǎn)中
，醫(yī)院管理公司和衛(wèi)生部門實(shí)際上是兩張桌子
、一班人馬，此做法的有效性值得討論
。
4.對(duì)于計(jì)劃免疫
、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督
、健康教育等常規(guī)性項(xiàng)目可按服務(wù)對(duì)象數(shù)量來編制預(yù)算
；對(duì)于傳染病等突發(fā)性項(xiàng)目可建立專項(xiàng)準(zhǔn)備基金予以支持，如醫(yī)療救助基金和公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防范準(zhǔn)備金
。從“養(yǎng)人辦事”向“辦事養(yǎng)人”轉(zhuǎn)變
，降低提供公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的成本，最大程度提高資金效率
。
5.以法律形式確定一定時(shí)期內(nèi)各級(jí)政府應(yīng)該承擔(dān)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保健支出比例
，防止實(shí)施過程中的軟化。據(jù)悉“兩會(huì)”代表曾多次建言
，應(yīng)盡快通過人大程序確定
。如果只是多部門出臺(tái)文件，而文件又是不同利益部門不同的想法
，部門協(xié)調(diào)政策帶有妥協(xié)性
，最后出來的文件可能“削足適履”。
1997年和2000年中央的幾個(gè)相關(guān)文件和十六屆七中全會(huì)及十七大精神是立衛(wèi)生法大法的基礎(chǔ)
，包括醫(yī)療怎么服務(wù)
、是什么體制、醫(yī)院是什么樣的架構(gòu)
、架構(gòu)之間各是怎樣的關(guān)系
、互相之間屬何種性質(zhì)的競爭，以及轉(zhuǎn)診體系是怎樣
。還包括如何籌資
、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)誰來辦、有何規(guī)定
、各個(gè)部門有怎樣的權(quán)益與責(zé)任等
，特別是各級(jí)政府間職責(zé)和籌資負(fù)擔(dān)比例，都急需以法律形式落實(shí)下來
。
6.急需對(duì)公共財(cái)政體制和省以下財(cái)政體制深化改革
。各省籌資衛(wèi)生資金的結(jié)果很不均衡
，這與目前稅制有關(guān)，間接稅為主體的稅制不與居民收入多少相關(guān)
，而與居民消費(fèi)水平密切相關(guān)
，籌資能力受各地消費(fèi)檔次和數(shù)量直接影響。其造成的結(jié)果是
，雖然貧窮家庭在衛(wèi)生支出絕對(duì)數(shù)上不及富裕家庭
，但在所在家庭收入比例上卻遠(yuǎn)高于富裕家庭。從這個(gè)角度看
，地方稅制必須從間接稅為主逐步轉(zhuǎn)向直接稅為主
。另一方面，1994年分稅制改革后
，省以下財(cái)政體制基本還延續(xù)著以往的包干制
，且任務(wù)數(shù)直接受上級(jí)政府影響，這不但造成經(jīng)濟(jì)上的中央地方矛盾
，往往也因責(zé)權(quán)不一而不愿承擔(dān)自己的公共產(chǎn)品提供職能
，一些地方甚至出現(xiàn)GDP和財(cái)政收入高漲，而某方面公共產(chǎn)品人均增數(shù)下降的狀態(tài)
。
7.適當(dāng)提高醫(yī)療價(jià)格有必然性，但其前提應(yīng)該是針對(duì)扭曲體制性改革基本完成和國家事業(yè)單位改革基本完成
，否則要么如一些地方試點(diǎn)的那樣難以落實(shí)
，要么最終無法達(dá)到解決看病難與貴的目標(biāo)。
8.醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有較強(qiáng)專業(yè)性
，發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)顯示
，就是政府監(jiān)督強(qiáng)有力，控制費(fèi)用快速增長也不容易
。各種形式的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)該起到更好的平衡和自律作用
，僅從醫(yī)改方案爭論來看，行業(yè)協(xié)會(huì)的作用發(fā)揮得還很有限
。
醫(yī)改能否成為新經(jīng)濟(jì)增長方式突破口
？
2008年，在全球經(jīng)濟(jì)和中國經(jīng)濟(jì)不確定性增加的環(huán)境下
，雖然改革阻力仍存
，但醫(yī)療衛(wèi)生體制改革必須深化，它也能成為新時(shí)期中國經(jīng)濟(jì)增長方式轉(zhuǎn)變和公共產(chǎn)品提供增強(qiáng)的一個(gè)推動(dòng)力和突破口
當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有利和不利的方面都存在
，利的方面在于財(cái)政等資金相對(duì)充足
、醫(yī)療改革形成一定共識(shí)、領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)冷靜而充分
；不利的方面在于各部門
、各階層存在利益固化和分化趨勢、社會(huì)表達(dá)機(jī)制尚不通暢、非理性的聲音時(shí)常過分渲染
、對(duì)如何保持政策延續(xù)性和協(xié)調(diào)能力還有不足等
。
人們良好的愿望自然是政府補(bǔ)貼得越多越好，可是一則短期補(bǔ)貼增長速度很難大幅提高
，二則補(bǔ)貼不是免費(fèi)午餐
，必然有成本付出，必然有財(cái)政出處
，最終仍是百姓之財(cái)
。所以，補(bǔ)需方時(shí)不僅要注意衛(wèi)生費(fèi)用分配
，更要從根本上盡快轉(zhuǎn)變中國經(jīng)濟(jì)增長方式和分配格局
，扭轉(zhuǎn)目前壓低勞動(dòng)力、資本和資源價(jià)格成本而換來高利潤
，進(jìn)而更多依賴出口和投資增長的不良方式
。使國民收入分配中流向百姓的份額增大，這同時(shí)也可以改變過分依賴政府資金的投資體制
，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)升級(jí)
，為政府將更多財(cái)政資金投向衛(wèi)生等公共產(chǎn)品鋪平體制道路。這也根本上符合中央提出的科學(xué)發(fā)展觀和轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長方式的戰(zhàn)略
。
本質(zhì)上看
，我國長期的醫(yī)療衛(wèi)生供給不足也跟上述經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式緊密相連，不但財(cái)政支出偏向工業(yè)投資
，比如我們很多的國債項(xiàng)目也將大量資金偏向滯后的交通
、能源等基礎(chǔ)設(shè)施，這是現(xiàn)實(shí)的選擇
，成績也不小
，但一方面這些領(lǐng)域長期有明確效益，可以采取市場化或社會(huì)化運(yùn)作完成
，另一方面導(dǎo)致對(duì)衛(wèi)生
、教育等社會(huì)公共事業(yè)投入嚴(yán)重不足。其實(shí)健康
、教育是一個(gè)國家利潤最高的領(lǐng)域
，能大大推動(dòng)一國內(nèi)需提高和社會(huì)發(fā)展，而人民獲得健康保健和受教育的權(quán)利也是政府的基本責(zé)任
。
醫(yī)改是一個(gè)世界性的難題
，很難找到理想的模式，必然是一個(gè)長期漸進(jìn)的過程
，換種角度看
，醫(yī)改實(shí)際上也是中國政府行政體制和建設(shè)公共財(cái)政體制改革
，以及建立一個(gè)完整社會(huì)政策體系的一部分。目前的首要問題：一是政府通過法律明確承擔(dān)的公共責(zé)任
，二是政府支持和制定“市場機(jī)能擴(kuò)張性政策”
，三是盡力避免部門利益，增加協(xié)調(diào)和透明機(jī)制
。目前
，醫(yī)改方向和基本路徑已定或延續(xù)而動(dòng)，更需要關(guān)注的一是方案能否再思考再論證
，增加更多理性而深入的意見
，二是2008年“兩會(huì)”后政府各部門的具體政策走向，有時(shí)細(xì)節(jié)決定成敗
。
2008年
，在全球經(jīng)濟(jì)和中國經(jīng)濟(jì)不確定性增加的環(huán)境下，雖然改革阻力仍存
，但我們有理由相信
，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革必須深化，它也能成為新時(shí)期中國經(jīng)濟(jì)增長方式轉(zhuǎn)變和公共產(chǎn)品提供增強(qiáng)的一個(gè)推動(dòng)力和突破口
。我們并不寄希望于一攬子解決方案
，但不可否認(rèn)，在現(xiàn)有物質(zhì)
、人力和智慧下
，本著對(duì)歷史和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，應(yīng)該能做到方向正確
、統(tǒng)籌得法、策略得當(dāng)
，或小步快走
，或可大步時(shí)不猶豫。
剖析70年醫(yī)保發(fā)展史：我國醫(yī)保為什么是現(xiàn)在的模樣？
我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度伴隨著新中國的成立而誕生，并隨著時(shí)代發(fā)展而發(fā)展
，具有鮮明的時(shí)代特征
。70多年來，醫(yī)保制度演進(jìn)發(fā)展的每一個(gè)階段的每一項(xiàng)制度安排
、每一個(gè)政策舉措都是在當(dāng)時(shí)的社會(huì)歷史背景下對(duì)人民群眾醫(yī)保需求的響應(yīng)
，體現(xiàn)了黨和政府對(duì)民生保障的高度關(guān)切，凝聚了一代代醫(yī)保人的智慧與心血
，對(duì)保障我國民生健康
、社會(huì)和諧
、經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)揮了十分重要的作用，取得了舉世矚目的歷史成就
，為當(dāng)今世界提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)和深刻啟示
。
一、國家—單位保障:與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的制度選擇
新中國成立之初
，中央政府從國民黨舊政府手中承接的是一個(gè)千瘡百孔的爛攤子:工業(yè)萎縮
、農(nóng)業(yè)蕭條、通貨惡性膨脹
、生產(chǎn)設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀
，大量工廠停工、大批工人失業(yè)
、商業(yè)秩序混亂
、人民生活困難。當(dāng)時(shí)
，擺在中央政府面前的頭等大事就是:在穩(wěn)定社會(huì)的同時(shí)
，迅速開展生產(chǎn)，發(fā)展經(jīng)濟(jì)
，確保老百姓的生活過得去
、生存有保障。這是中國共產(chǎn)黨執(zhí)政之初面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)
，也是安撫民心
、穩(wěn)定社會(huì)、展現(xiàn)執(zhí)政能力
、鞏固執(zhí)政基礎(chǔ)必須要過的坎
。
由于新中國選擇走社會(huì)主義發(fā)展道路，但具體的制度模式并無來自自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可循
，唯一可資參考與借鑒的只有前蘇聯(lián)依托計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制實(shí)行的國家保障模式
，并且前蘇聯(lián)在制度實(shí)行之初也取得了較好的效果。為此
，中央政府以強(qiáng)勢姿態(tài)承擔(dān)起國家責(zé)任
，并通過企事業(yè)單位及其他基層單位，迅速組織開展社會(huì)救濟(jì)
、勞動(dòng)保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度建設(shè)
，從而從一開始就形成了國家—單位保障制度模式的基本格局。到1956年
，我國已經(jīng)初步建立了與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)
、以國家為主要責(zé)任主體、具體政策由城鄉(xiāng)各單位組織實(shí)施的較為完整的社會(huì)保障制度
，國家(通過政府)與單位在社會(huì)保障制度的實(shí)施過程中日益緊密地結(jié)為一體
。
1966年8月
，“文化大革命”開始，國家進(jìn)入十年動(dòng)亂時(shí)期
。以1968年底國家撤銷內(nèi)務(wù)部為起始
，負(fù)責(zé)勞動(dòng)保險(xiǎn)事務(wù)的工會(huì)陷入癱瘓，勞動(dòng)部門的職能遭到削弱
，國家已無法有效掌控社會(huì)保障制度的實(shí)施
，社會(huì)保障制度只能依靠各個(gè)單位組織來維持和延續(xù)，單位辦社會(huì)的現(xiàn)象迅速擴(kuò)張
，國家—單位保障在很大程度上走向自我封閉的單位保障
。
自1978年開始，我國結(jié)束了十年動(dòng)亂
、步入撥亂反正階段
。雖然在1978年—1986年這一時(shí)期的社會(huì)保障工作有所改進(jìn)，但主要還是為了解決歷史遺留問題和恢復(fù)被“文化大革命”破壞了的退休制度以及公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度
，盡管個(gè)別地區(qū)在勞保醫(yī)療
、退休費(fèi)用統(tǒng)籌方面進(jìn)行了改革試驗(yàn)，但并未觸動(dòng)國家—單位保障制的根本
，國家—單位保障制的實(shí)質(zhì)及其以單位為重心的格局一直沒有改變
，仍然在維持并鞏固著原有的制度模式。
二
、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合:制度轉(zhuǎn)換的客觀需要
隨著我國經(jīng)濟(jì)體制由計(jì)劃向市場轉(zhuǎn)軌
，企業(yè)成為自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體
，大量外資企業(yè)
、私營企業(yè)、等非公有制企業(yè)紛紛出現(xiàn)
，原制度與新體制之間的不適應(yīng)日漸凸顯:一是非公有制單位就業(yè)人員醫(yī)療保障制度缺失;二是不同單位間醫(yī)療待遇差異大
、醫(yī)療負(fù)擔(dān)畸輕畸重;三是企業(yè)自辦醫(yī)療保障增加了企業(yè)的社會(huì)負(fù)擔(dān)，限制了企業(yè)的市場競爭能力;四是對(duì)醫(yī)療供需雙方缺乏有效的費(fèi)用約束機(jī)制
，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用不合理過快增長;五是在市場經(jīng)濟(jì)條件下
，企業(yè)自主承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)
，關(guān)、破
、停
、改都是常態(tài)，單位保障模式客觀上不可持續(xù)
、難以為繼
。所有這一切皆表明
，改革原有的醫(yī)療保障制度模式勢在必然。
綜觀當(dāng)今世界
，醫(yī)療保障制度模式主要有四種
，分別是:以英國為代表的國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式、以德國為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式
、以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式和以新加坡為代表的儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式
。
英國的國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式存在的主要問題是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行僵化、效率低下
、服務(wù)質(zhì)量差
，經(jīng)常出現(xiàn)為做手術(shù)排隊(duì)等待幾個(gè)月甚至半年的情況。同時(shí)
，由于醫(yī)患雙方缺乏成本費(fèi)用意識(shí)
，醫(yī)療消費(fèi)水平增長過快，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重
，財(cái)政負(fù)擔(dān)過重
。我國過去的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療以及這幾年不少地方對(duì)建檔立卡貧困戶實(shí)行免費(fèi)參保、高待遇享受的政策都在不斷驗(yàn)證這一事實(shí)
，我們沒必要再重復(fù)昨天的故事
。那些總是站在道德至高點(diǎn)上、熱衷于鼓吹我國應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)英國實(shí)行所謂免費(fèi)醫(yī)療的專家學(xué)者們
，不是忘記歷史
，就是罔顧事實(shí)。
美國是一個(gè)崇尚自由
、強(qiáng)調(diào)個(gè)人自助的國家
，由此衍生出以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的制度模式。其存在的主要問題是:基于商業(yè)保險(xiǎn)公司的逐利本性
，一些繳費(fèi)能力差
、具有高疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群被拒之門外，不能體現(xiàn)社會(huì)公平和互助共濟(jì)
。盡管政府建立了針對(duì)老年人的醫(yī)療照顧計(jì)劃和針對(duì)低收入人群的醫(yī)療救助計(jì)劃
，但仍有5千多萬國民沒有任何醫(yī)保。我國作為社會(huì)主義國家
，為全體人民謀幸福是我黨的根本宗旨
，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保是政府的職責(zé)所在，醫(yī)療保障不少一人
、不漏一個(gè)是我們孜孜以求的目標(biāo)
，公平與效率相結(jié)合、互助和自助相統(tǒng)一應(yīng)當(dāng)是我國制度設(shè)計(jì)的基本原則
。
以新加坡為代表的儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式
，強(qiáng)調(diào)的是自我保障意識(shí)和個(gè)人責(zé)任
，弱化了個(gè)人對(duì)政府的信賴。存在的主要問題是缺乏社會(huì)互助共濟(jì)
，公平性較差
，社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的功能作為比較弱。
以德國為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的主要特點(diǎn):一是強(qiáng)制參保
。所有符合條件的人員必須參加;二是建立基金
。基金由雇員和雇主共同繳費(fèi)形成
