。血常規(guī)檢查：若白細(xì)胞總數(shù)超過(guò)10×109/L
，中性粒細(xì)胞比例超過(guò)70%，說(shuō)明是細(xì)菌引起的肺炎
。血液和胸腔積液的培養(yǎng)是肺炎病原學(xué)診斷的方法
。胸部X線(xiàn)檢查是肺炎的重要檢查方法
，對(duì)肺炎的診斷有幫助。對(duì)于胸部X線(xiàn)檢查不能確診的患者
，可以通過(guò)CT和MRI檢查來(lái)確診
。肺炎的臨床表現(xiàn)為近期咳嗽，痰多或原有呼吸道癥狀加重
，出現(xiàn)膿痰
，伴或不伴胸痛、發(fā)熱
。
痰液因不同原因而不同
。金黃色葡萄球菌肺炎為黃色膿性痰，銅綠假單胞菌肺炎為淡綠色痰
，厭氧菌感染常伴有異味
。肺炎的全面檢查是驗(yàn)血。被大多數(shù)細(xì)菌感染的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的總數(shù)增加
。支氣管鏡檢查在診斷痰培養(yǎng)結(jié)核病方面有很高的敏感性和特異性
。胸部X光檢查可顯示新的和進(jìn)行性的侵襲性肺部病變。此外
，胸部CT掃描也可以有影像學(xué)變化
。胸部ct掃描在揭示肺部病變的性質(zhì)方面一般比X線(xiàn)檢查好。
肺炎克雷伯桿菌肺炎簡(jiǎn)介
目錄 1 概述 2 疾病名稱(chēng) 3 英文名稱(chēng) 4 肺炎克雷伯桿菌肺炎的別名 5 分類(lèi) 6 ICD號(hào) 7 流行病學(xué) 8 肺炎克雷白桿菌肺炎的病因 9 發(fā)病機(jī)制 9.1 易感人群 9.2 病菌的來(lái)源 9.2.1 院內(nèi)工作人員
、家庭護(hù)理人員及其他相關(guān)人員的手部傳播 9.2.2 器械傳播 9.2.3 咽部菌落寄殖 9.2.4 胃部菌落寄殖 9.3 肺部自身防御機(jī)制 9.4 發(fā)病過(guò)程 9.5 病理改變 10 肺炎克雷白桿菌肺炎的臨床表現(xiàn) 10.1 癥狀 10.2 體征 11 肺炎克雷白桿菌肺炎的并發(fā)癥 12 實(shí)驗(yàn)室檢查 12.1 血液檢查 12.2 痰或支氣管吸引物涂片和（或）培養(yǎng) 13 輔助檢查 14 肺炎克雷白桿菌肺炎的診斷 15 鑒別診斷 16 肺炎克雷白桿菌肺炎的治療 17 預(yù)后 18 肺炎克雷白桿菌肺炎的預(yù)防 18.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒與隔離制度 18.2 胃腸道去污治療 18.3 保護(hù)胃部酸性屏障 18.4 生物預(yù)防 19 相關(guān)藥品 20 相關(guān)檢查 附： 1 治療肺炎克雷伯桿菌肺炎的穴位 這是一個(gè)重定向條目
，共享了肺炎克雷白桿菌肺炎的內(nèi)容。為方便閱讀
，下文中的 肺炎克雷白桿菌肺炎 已經(jīng)自動(dòng)替換為 肺炎克雷伯桿菌肺炎
，可 點(diǎn)此恢復(fù)原貌 ，或 使用備注方式展現(xiàn) 1 概述 肺炎克雷白桿菌（Klebsiella pneumoniae）
，又稱(chēng)肺炎桿菌或Friedlander桿菌
，是最早被認(rèn)識(shí)可引起肺炎的革蘭陰性桿菌。半個(gè)世紀(jì)以前
，革蘭陰性桿菌肺炎（gramnegative bacillary pneumonia
，GNBP）曾被認(rèn)為是一種非常少見(jiàn)的疾病，很少受到臨床關(guān)注
。除克雷白桿菌外
，幾乎沒(méi)有關(guān)于革蘭陰性桿菌（gramnegative bacterium，GNB）引起肺炎的報(bào)道
。近二
、三十年來(lái)，隨著易感人群的改變
、抗菌藥物廣泛應(yīng)用與耐藥菌的變遷以及各種微生物檢測(cè)技術(shù)的提高與普及
，GNBP已成為進(jìn)入抗生素時(shí)代的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種重要疾病
。GNB在肺炎病原所占比例已從原先的0.5%～5.0%上升到現(xiàn)在社區(qū)獲得性肺炎的9%～37%和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（nosoial pneumonia, NP）的70%以上。迄今對(duì)醫(yī)院內(nèi)
、外獲得的GNBP的臨床和流行病學(xué)特征
、易感因素、病原學(xué)診斷
、抗感染治療藥物和方法等領(lǐng)域已進(jìn)行了大量研究，但是病死率仍居高不下
。研究和總結(jié)GNBP發(fā)病機(jī)制和診治經(jīng)驗(yàn)
，仍是今后一段時(shí)間肺部感染性疾病領(lǐng)域的重要課題。
文獻(xiàn)報(bào)道可引起肺炎的需氧和兼性厭氧GNB多達(dá)數(shù)十種
，但臨床常見(jiàn)的主要為肺炎桿菌
、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌
、不動(dòng)桿菌
、大腸桿菌、變形桿菌和軍團(tuán)菌等數(shù)種
。Meta分析顯示我國(guó)醫(yī)院內(nèi)肺炎總體發(fā)病率為2.33%
，而肺炎桿菌占醫(yī)院內(nèi)肺炎全部病原體的10.1%。雖有不少前瞻性和回顧性調(diào)查
，但肺炎桿菌肺炎在社會(huì)人群中的確切發(fā)病率甚難估計(jì)
，近年來(lái)，肺炎桿菌臨床分離率有下降趨勢(shì)
。
肺炎克雷伯桿菌肺炎起病突然
，寒戰(zhàn)、高熱
、咳嗽
、膿痰，磚紅色膠凍痰具有特征性
。80%病人有胸痛
，主要為炎癥侵犯壁層胸膜所致。部分病人有消化道癥狀
，如惡心
、嘔吐、腹瀉
、黃疸等
。全身衰弱，部分病人見(jiàn)有上呼吸道感染癥狀
。極少數(shù)病人表現(xiàn)為慢性病程
，也可由急性病程遷延而來(lái)
。表現(xiàn)為低熱、咳嗽
、體重減輕
。體征急性病容、呼吸困難
、發(fā)紺
，少數(shù)病人可發(fā)生黃疸、休克
。血培養(yǎng)陽(yáng)性者預(yù)后一般欠佳
。由于肺炎桿菌耐藥率較高，病死率為20%～30%
。肺炎桿菌肺炎的治療包括抗感染治療和支持治療
。抗感染治療有效與否直接影響疾病的預(yù)后
。
2 疾病名稱(chēng) 肺炎克雷伯桿菌肺炎
3 英文名稱(chēng) Klebsiella pneumoniae
4 肺炎克雷伯桿菌肺炎的別名 Friedlander桿菌肺炎
；Klebsiellar pneumonia；肺炎桿菌肺炎
；肺炎克雷白氏桿菌肺炎
；肺炎克雷白桿菌肺炎；肺炎克雷伯氏桿菌肺炎
；克雷白桿菌屬肺炎
5 分類(lèi) 呼吸科 > 感染性疾病 > 細(xì)菌性肺炎
6 ICD號(hào) J15.0
7 流行病學(xué) 肺炎克雷伯桿菌肺炎的發(fā)病率國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)的比例有一定差異
，國(guó)內(nèi)主要是數(shù)家大醫(yī)院及局部地方的調(diào)查，且集中于院內(nèi)獲得性肺炎
。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院1983～1992年的統(tǒng)計(jì)
，肺炎克雷伯桿菌肺炎的發(fā)病率為40.9%，居NP的第2位
。世界范圍的統(tǒng)計(jì)
，肺炎克雷伯桿菌肺炎占全部肺炎1%～8%，美國(guó)20世紀(jì)80年代初的發(fā)病率為7.4%
，其中在院內(nèi)獲得性肺炎中所占比例
，80年代前期12.8%，中
、后期為11.6%（NNIS報(bào)告）
。僅次于銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌肺炎，居NP的第3位
。社會(huì)獲得性肺炎（munityacquired pneumonia
，CAP）的實(shí)際調(diào)查受到諸多因素的限制，缺乏統(tǒng)一的報(bào)告
。肺炎克雷伯桿菌肺炎占CAP中革蘭陰性桿菌肺炎發(fā)病率的16%～64%
，現(xiàn)認(rèn)為肺炎克雷白桿菌是CAP常見(jiàn)的病原菌之一
。進(jìn)入90年代，國(guó)外統(tǒng)計(jì)肺炎克雷伯桿菌肺炎的發(fā)生率為7%
，雖略有降低
，排序也降至第4位，但實(shí)際發(fā)病人數(shù)與80年代基本持平
，且耐藥株所致的所謂“超級(jí)感染”（superinfection）數(shù)量大大增加了
。
近年來(lái)，通過(guò)對(duì)NP的調(diào)查發(fā)現(xiàn)
，肺炎克雷白桿菌與其他細(xì)菌
、真菌混合感染逐漸增多，據(jù)1989年一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)
，在95例白色念珠菌呼吸道感染病人中，合并肺炎克雷白桿菌感染者達(dá)38.9%左右
。此外
，各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯桿菌肺炎病人菌血癥的發(fā)生率在25%左右
，臨床?div id="jfovm50" class="index-wrap">？赏ㄟ^(guò)血培養(yǎng)來(lái)確定病原菌。
在抗生素應(yīng)用之前
，肺炎克雷伯桿菌肺炎的病死率高達(dá)51%～97%
，隨著各種抗生素的應(yīng)用及預(yù)防措施的采取，病死率大大降低
。但相比其他部分肺炎
，病死率仍偏高，據(jù)美國(guó)NNIS統(tǒng)計(jì)
，60～80年代后期
，院內(nèi)獲得性克雷白桿菌肺炎的病死率為18%～30%；國(guó)內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)
，院內(nèi)肺炎克雷伯桿菌肺炎的病死率達(dá)50%
。
8 肺炎克雷伯桿菌肺炎的病因 肺炎桿菌為革蘭染色陰性，不活動(dòng)
，有莢膜
，成對(duì)或呈短鏈，在普通培養(yǎng)基上易生長(zhǎng)
。在固體培養(yǎng)基上菌落高出表面
，光滑而黏濕是其特點(diǎn)。根據(jù)莢膜抗原成分不同
，肺炎桿菌可分75亞型
，引起肺炎者以1～6型為主
，能很快適應(yīng)宿主環(huán)境而長(zhǎng)期生存，對(duì)各種抗生素易產(chǎn)生耐藥性
。肺炎桿菌肺炎多見(jiàn)于中老年
，凡導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損的情況都可成為引起感染的誘因。如激素和免疫抑制藥
，以及抗代謝藥物的使用造成全身免疫功能紊亂及各種嚴(yán)重疾?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。ㄈ缒[瘤、糖尿病
、慢性肝病
、白細(xì)胞減少、白血病等）
；某些侵入性檢查
、創(chuàng)傷性治療和手術(shù)、使用污染的呼吸器
、霧化器等都有導(dǎo)致感染發(fā)病的可能
。院內(nèi)工作人員的手部傳播、病人及慢性病菌攜帶者均是病菌的來(lái)源
。
9 發(fā)病機(jī)制
9.1 易感人群
肺炎克雷伯桿菌肺炎屬于機(jī)會(huì)感染性疾病
，其發(fā)生和發(fā)展都依賴(lài)于一定的病理基礎(chǔ)，常見(jiàn)的易感因素包括：
（1）患有慢性疾病的病人：常見(jiàn)的有長(zhǎng)期酒精中毒者
，糖尿病
，慢性心、肺疾病
，癌癥及白細(xì)胞減少癥病人等
。
（2）應(yīng)用多種抗生素、糖皮質(zhì)激素
、免疫抑制藥及細(xì)胞毒性藥物長(zhǎng)期治療者
。
（3）長(zhǎng)期在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療的病人，包括外科術(shù)后監(jiān)護(hù)病人及晚期神經(jīng)肌肉疾病等人
。
（4）應(yīng)用呼吸治療裝置的病人
。如應(yīng)用機(jī)械通氣、霧化治療等
。這類(lèi)病人的NP是近年來(lái)各方面注視的焦點(diǎn)
，其發(fā)病率和病死率遠(yuǎn)高于肺炎克雷伯桿菌肺炎的平均水平。
9.2 病菌的來(lái)源
病菌的主要來(lái)源是病人及慢性病菌攜帶者（如慢性酒精中毒者）
，細(xì)菌的傳播主要有以下幾種途徑：
9.2.1 （1）院內(nèi)工作人員
、家庭護(hù)理人員及其他相關(guān)人員的手部傳播 手部傳播主要原因是未嚴(yán)格執(zhí)行消毒及交叉感染的預(yù)防措施。
9.2.2 （2）器械傳播 常見(jiàn)的器械傳播包括霧化器、呼吸機(jī)及其管路
、氣管插管
、鼻飼管等。①霧化器：是常見(jiàn)的感染源
，除引起交叉感染外
，尚可導(dǎo)致環(huán)境污染。據(jù)Merlz報(bào)告
，發(fā)生于Bilevui醫(yī)院的暴發(fā)性肺炎克雷伯桿菌肺炎就是由霧化器污染引起的
。②呼吸機(jī)：機(jī)械通氣過(guò)程中，由于管路與病人呼吸道相連形成閉式循環(huán)
，加之環(huán)境污染
、消毒不嚴(yán)、換管不及時(shí)等因素
，使管路內(nèi)菌落寄殖率很高
，同時(shí)由于氣體壓縮及管路與周?chē)h(huán)境的溫差，造成管路中水氣凝集（尤其是接氣管插管處）
。據(jù)報(bào)告
，普通無(wú)加熱管路每小時(shí)水氣凝結(jié)量達(dá)20～40ml，是細(xì)菌生存的主要場(chǎng)所
。據(jù)介紹在接近插管處的管路水中
，每毫升含菌量超過(guò)20萬(wàn)個(gè)
，轉(zhuǎn)動(dòng)病人 *** 等就會(huì)使含菌水直接流入下呼吸道內(nèi)
。目前，自主加熱管路很少
，且費(fèi)用昂貴
，維護(hù)繁瑣，立即解決很困難
。按照美國(guó)疾病控制中心（CDC）的要求
，管路應(yīng)每24h更換1次，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)
，與48h更換管路比較
，二者的細(xì)菌數(shù)量并無(wú)差異，甚至部分文獻(xiàn)指出
，每24h更換管路肺炎的發(fā)生率更高
。具體需臨床視監(jiān)測(cè)結(jié)果及實(shí)際條件而定。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告
，接受機(jī)械通氣病人肺炎的發(fā)病率是未接受人的7～21倍
，其中肺炎克雷白桿菌是最常見(jiàn)的病原菌之一。③氣管插管：氣管插管是菌落密集的器械，據(jù)一項(xiàng)電鏡檢查表明
，插管95%區(qū)域可見(jiàn)到菌落
，其中86%完全為菌落覆蓋，其原因在于：A.插管損傷咽部
，破壞了宿主的自然防御機(jī)制
。B.破壞了氣道纖毛的清潔作用。C.破壞了吞咽反射及活動(dòng)
。D.插管無(wú)法頻繁的更換
，吸痰時(shí)內(nèi)外混合感染。鑒于上述原因
，氣管插管又直接跨越咽部屏障
，加之套囊周?chē)置谝盒孤辜?xì)菌可直接進(jìn)入下呼吸道
。
9.2.3 （3）咽部菌落寄殖 咽部是肺炎克雷白桿菌最常見(jiàn)的寄殖部位
，也是肺炎直接的病菌來(lái)源。正常人咽部肺炎克雷白桿菌的檢出率小于1%
，而重癥病人經(jīng)反復(fù)咽部分泌物培養(yǎng)
，革蘭陰性桿菌檢出率高達(dá)70%。據(jù)一項(xiàng)研究報(bào)告
，在一個(gè)ICU的26例院內(nèi)獲得性肺炎克雷伯桿菌肺炎病人中
，有22例（84%）事前咽部檢測(cè)到了肺炎克雷白桿菌。咽部的菌落寄殖是與咽部上皮細(xì)胞的吸附能力密切相關(guān)的
。在咽部上皮細(xì)胞表面
，存在有相應(yīng)的細(xì)菌吸附受體，正常情況下
，這些受體被咽部纖維連接蛋白（Fibronectin）所覆蓋
，但病理情況下（酗酒、營(yíng)養(yǎng)失衡
、吸煙
、應(yīng)用廣譜抗生素及氣管插管等），各種非特異性蛋白酶釋入口腔中
，它們可以消化上皮細(xì)胞表面的纖維介素
，此刻受體顯露出來(lái)，細(xì)菌就會(huì)與之發(fā)生“連鎖樣”的吸附
。
肺炎克雷白桿菌與咽部上皮細(xì)胞的親和力極高
。但奇怪的是，其并無(wú)吸附用途的刷狀緣
，因此其吸附原理尚不明了
。肺炎克雷白桿菌的口咽部生存期可常達(dá)數(shù)月之久
，這在慢性酒精中毒病人中尤為明顯，據(jù)統(tǒng)計(jì)約29%的慢性酒精中毒者為咽部肺炎克雷白桿菌帶菌者
。另?yè)?jù)一項(xiàng)對(duì)肺炎痊愈后出院病人咽部細(xì)菌的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)：75%以上病人出院4周后咽部菌落消失（包括銅綠假單胞菌
，金黃色葡萄球菌等），但肺炎克雷白桿菌大多持續(xù)存在
，至調(diào)查結(jié)束
，仍有43%肺炎克雷白桿菌菌落尚未消失。
影響咽部肺炎克雷白桿菌菌落寄殖的因素有：①宿主細(xì)胞的變化：宿主上皮細(xì)胞上各種受體各自接受相應(yīng)的細(xì)菌
，應(yīng)用環(huán)孢素A可抑制受體對(duì)肺炎克雷白桿菌的吸附能力
。②細(xì)菌的變化：這包括細(xì)菌本身是否具有莢膜，表面吸附物的類(lèi)型及對(duì)外接觸釋放的特性等
，肺炎克雷白桿菌的表面吸附物尚不明了
。③局部微環(huán)境的變化：以環(huán)境中pH值影響最大，當(dāng)pH6.5～7.2時(shí)
，細(xì)菌的吸附能力可戲劇性的增至最高水平
，此外，痰和口咽部分泌物中粘蛋白與蛋白酶濃度升高
，IgA水平降低
，均能使吸附能力增強(qiáng)。不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗生素
，消除了咽部革蘭陰性桿菌的抑制菌群（如鏈球菌屬）
，亦可使其寄殖及生長(zhǎng)增加。
9.2.4 （4）胃部菌落寄殖 正常人胃部由于酸性屏障等作用而保持無(wú)菌狀態(tài)
。近十年來(lái)的研究表明
，胃內(nèi)環(huán)境變化亦可使菌落寄殖，而成為肺炎克雷白桿菌等腸道常駐菌咽部移植的一個(gè)重要菌源
。造成胃部菌落增加的病理情況有：①年齡偏大
，胃自身各種功能減退
。②胃酸缺乏
，酸性屏障消失。③各種急
、慢性胃腸疾病
。④營(yíng)養(yǎng)失衡。⑤應(yīng)用抗酸藥和（或）H2受體拮抗藥
。當(dāng)胃酸缺乏或pH值升高時(shí)
，胃液細(xì)菌數(shù)量可高達(dá)每毫升100萬(wàn)～10000萬(wàn)個(gè)，加之反射異常
，就會(huì)使胃部菌落向咽部反流
，形成肺炎和支氣管炎的病原菌。研究表明：當(dāng)胃液pH＜3時(shí)，肺炎克雷白桿菌極少存在
。據(jù)de Frock等證實(shí)
，病理情況下，咽部新出現(xiàn)的革蘭陰性桿菌菌落與事先在糞便中發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌有關(guān)
，而且
，隨著住院期間糞便中菌落的變化，咽部菌落也會(huì)相應(yīng)變化
。McAedingham對(duì)消化道進(jìn)行選擇性去污后發(fā)現(xiàn)
，消毒組呼吸道感染率比對(duì)照組低6倍，咽部及直腸菌落也明顯減少
。為防止重癥病人應(yīng)激性潰瘍應(yīng)用抗酸藥和（或）H2受體拮抗藥后
，繼發(fā)咽部菌落寄殖增加，使呼吸道感染增多
，已被眾多臨床研究所證實(shí)
。
9.3 肺部自身防御機(jī)制
當(dāng)肺炎克雷白桿菌進(jìn)入肺泡后，肺部自身的防御吞噬系統(tǒng)首先進(jìn)行自我防御
，以阻止感染
。肺泡中對(duì)抗肺炎克雷白桿菌的主要是多形核粒細(xì)胞（PMN）。Rehm等研究表明：中性粒細(xì)胞缺乏的小鼠能很快清除肺泡內(nèi)的金黃色葡萄球菌
，但不能清除肺炎克雷白桿菌
。研究表明：肺炎克雷白桿菌的微小莢膜可阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入感染的中心區(qū)域內(nèi)。從肺炎克雷伯桿菌肺炎的動(dòng)物模型中可發(fā)現(xiàn)：厚莢膜菌株致病力強(qiáng)的主要原因在于它對(duì)動(dòng)物體內(nèi)的吞噬作用有抵抗力
。當(dāng)細(xì)菌侵犯肺泡后
，肺泡腔內(nèi)充斥有大量中性粒細(xì)胞，通過(guò)顯微鏡可觀察到PMN在肺泡腔內(nèi)吞噬肺炎克雷白桿菌的過(guò)程
，由于細(xì)菌對(duì)肺內(nèi)多種淋巴趨化因子的 ***
，趨化因子釋放入肺泡內(nèi)，誘發(fā)PMN不斷從循環(huán)中向肺泡腔補(bǔ)充
，反應(yīng)開(kāi)始的4～6h內(nèi)趨化成分主要是補(bǔ)體
，之后12～24h是非補(bǔ)體趨化因子的作用。
9.4 發(fā)病過(guò)程
氣管內(nèi)吸入（誤吸）是肺炎發(fā)病的關(guān)鍵
。70%正常人睡眠時(shí)可發(fā)生誤吸
，但誤吸后是否致病，關(guān)鍵在于咽部細(xì)菌吸入量要達(dá)到一定的濃度
，近期的研究表明
，咽部革蘭陰性桿菌集落是重癥病人呼吸道自主防御功能缺陷的一個(gè)標(biāo)志，一旦細(xì)菌吸入下呼吸道
，即可發(fā)展為肺炎
。此外
，除咽部菌落密集外，下列因素也可使氣道吸入情況增加：①意識(shí)模糊或昏迷
。②括約肌功能反射異常
。③胃排空延遲及活動(dòng)減弱。④吞咽功能失常
。⑤氣管插管套囊周?chē)?xì)菌的泄漏等
。具體發(fā)病機(jī)制如圖1所示：
9.5 病理改變
原發(fā)性肺炎克雷伯桿菌肺炎多以大葉分布，常見(jiàn)于肺上葉
，尤其是右上葉
；繼發(fā)性肺炎多以小葉分布，為雙肺斑片樣支氣管肺炎樣表現(xiàn)
，多肺葉
、雙側(cè)性及小葉分布者少見(jiàn)，總體病理與肺炎球菌肺炎相似
，但發(fā)展較快
，無(wú)明顯肺炎的階段性變化，但有其自身特點(diǎn)：①尸檢病變肺葉
，其切面可見(jiàn)到黏液樣滲出物流出
，或可以挑起黏稠的絲狀滲出物，這是其病理的特征性改變
。②肺組織破壞迅速
，4天之內(nèi)可形成多發(fā)性膿腫或單一大膿腫，肺泡壁破壞
，致肺泡萎縮
，肺容積減小，主要肺血管可發(fā)生栓塞
，引起繼發(fā)性肺壞疽
、壞死。③常合并胸膜侵犯
，發(fā)生胸膜纖維素性滲出
，粘連，其發(fā)生率約為25%
，甚至合并心包積液
。④早期組織學(xué)檢查中
，可見(jiàn)到水腫液
、單核細(xì)胞及細(xì)菌，后期可見(jiàn)肺泡壁破壞
，有大量多形核中性粒細(xì)胞
，纖維組織增生活躍
，易發(fā)生機(jī)化改變。⑤可致肺內(nèi)出血
、膿氣胸
、心包炎、支氣管擴(kuò)張等改變
，部分可成為慢性克雷白桿菌肺炎變化
。
10 肺炎克雷伯桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)
10.1 癥狀
肺炎克雷伯桿菌肺炎起病突然，寒戰(zhàn)
、高熱
、咳嗽、膿痰
，磚紅色膠凍痰具有特征性
。80%病人有胸痛，主要為炎癥侵犯壁層胸膜所致
。部分病人有消化道癥狀
，如惡心、嘔吐
、腹瀉
、黃疸等。全身衰弱
，部分病人見(jiàn)有上呼吸道感染癥狀
。極少數(shù)病人表現(xiàn)為慢性病程，也可由急性病程遷延而來(lái)
。表現(xiàn)為低熱
、咳嗽、體重減輕
。
10.2 體征
急性病容
、呼吸困難、發(fā)紺
，少數(shù)病人可發(fā)生黃疸
、休克。肺部可聞及濕啰音
。白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞增多
，痰培養(yǎng)陽(yáng)性。
11 肺炎克雷伯桿菌肺炎的并發(fā)癥 肺炎克雷伯桿菌肺炎的合并癥有膿胸
、氣胸
、心包炎、腦膜炎及多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等
。
12 實(shí)驗(yàn)室檢查
12.1 血液檢查
大多數(shù)病人血白細(xì)胞增高
，范圍平均在（150～200）×109/L
，其中有中毒顆粒及核左移現(xiàn)象，約1/4的病人白細(xì)胞總數(shù)正?div id="4qifd00" class="flower right">
；驕p少
，白細(xì)胞減少癥常是預(yù)后不良的征兆，病人常合并有貧血
。
12.2 痰或支氣管吸引物涂片和（或）培養(yǎng)
查到肺炎克雷白桿菌是確診的依據(jù)
，但它受到很多因素的影響。
（1）病理情況下
，肺炎克雷白桿菌的咽部寄殖率很高
，易形成口咽部的標(biāo)本污染。
（2）單一肺炎克雷伯桿菌肺炎在減少
，多種菌混合感染增多（尤其是院內(nèi)感染）
。常無(wú)法確定主要作用菌。
目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為痰檢的敏感性
、特異性及可靠性方面不理想
，許多病人痰量不多，即使有痰有時(shí)也查不到細(xì)菌
，部分病人雖能通過(guò)培養(yǎng)確定
，但對(duì)初始診斷及治療幫助不大。不過(guò)就我國(guó)目前各醫(yī)院的情況及條件而言
，痰涂片革蘭染色及培養(yǎng)仍是一項(xiàng)重要的初步篩選手段及診斷措施
。
13 輔助檢查 X線(xiàn)表現(xiàn)：大葉實(shí)變、小葉浸潤(rùn)
、膿腫形成
。大葉實(shí)變多位于右上葉，由于炎性滲出物量多
，黏稠且重
，故葉間裂呈弧形下墜。炎癥浸潤(rùn)中見(jiàn)膿腫
，胸腔積液
，少數(shù)呈支氣管肺炎。
14 肺炎克雷伯桿菌肺炎的診斷 中老年男性
，長(zhǎng)期嗜酒
，有慢性支氣管炎或其他肺部疾病、糖尿病
、惡性腫瘤
、器官移植或粒細(xì)胞減少癥等免疫抑制，或建有人工氣道機(jī)械通氣的患者，出現(xiàn)發(fā)熱
、咳嗽
、咳痰
、呼吸困難及肺部濕性啰音
，血中性粒細(xì)胞增加，結(jié)合X線(xiàn)有肺部炎性浸潤(rùn)表現(xiàn)提示細(xì)菌性肺炎時(shí)
，均應(yīng)考慮到肺炎桿菌肺炎的可能
，特別是當(dāng)青霉素或紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療無(wú)效時(shí)。肺炎桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)
、實(shí)驗(yàn)室和X線(xiàn)檢查多不具特征性
。咳磚紅色痰雖為其典型表現(xiàn)
，但臨床上并不多見(jiàn)
。微生物學(xué)檢查是確診肺炎桿菌肺炎的惟一依據(jù)，也是與其他細(xì)菌性肺炎相鑒別的重要方法
。
合格痰標(biāo)本涂片找見(jiàn)較多革蘭陰性桿菌
，尤其大量集聚在膿細(xì)胞和支氣管的假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞周?chē)в星v膜者，更應(yīng)考慮肺炎桿菌肺炎的可能
，但不是確診依據(jù)
。痰培養(yǎng)分離出肺炎桿菌有利于診斷，但應(yīng)與定植于口咽部的污染菌相鑒別
。連續(xù)兩次以上經(jīng)涂片篩選的痰標(biāo)本分離到肺炎桿菌或痰定量培養(yǎng)分離的肺炎桿菌濃度＞106CFU/ml或半定量濃度為?? 或???
，可擬診為肺炎桿菌肺炎。對(duì)重癥
、難治或免疫抑制病例
，使用防污染下呼吸道標(biāo)本采樣技術(shù)如經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引（TTA）、防污染雙套管毛刷采樣（PSB）
、支氣管肺泡灌洗（BAL）和經(jīng)皮肺穿刺吸引（LA）等
，從這些標(biāo)本分離出肺炎桿菌則可確診本病。要重視和積極開(kāi)展血液或胸液細(xì)菌培養(yǎng)
，如為陽(yáng)性不但具有確診意義
，而且對(duì)選擇敏感抗菌藥物與改善預(yù)后十分重要。
人體體表面積計(jì)算器 BMI指數(shù)計(jì)算及評(píng)價(jià) 女性安全期計(jì)算器 預(yù)產(chǎn)期計(jì)算器 孕期體重增長(zhǎng)正常值 孕期用藥安全性分級(jí)（FDA） 五行八字 成人血壓評(píng)價(jià) 體溫水平評(píng)價(jià) 糖尿病飲食建議 臨床生化常用單位換算 基礎(chǔ)代謝率計(jì)算 補(bǔ)鈉計(jì)算器 補(bǔ)鐵計(jì)算器 處方常用拉丁文縮寫(xiě)速查 藥代動(dòng)力學(xué)常用符號(hào)速查 有效血漿滲透壓計(jì)算器 乙醇攝入量計(jì)算器
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15 鑒別診斷 臨床應(yīng)與急性干酪性肺炎、支氣管擴(kuò)張癥
、肺炎鏈球菌肺炎等相鑒別
。
16 肺炎克雷伯桿菌肺炎的治療 肺炎桿菌肺炎的治療包括抗感染治療和支持治療?div id="d48novz" class="flower left">
？垢腥局委熡行c否直接影響疾病的預(yù)后
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？股貢r(shí)代之前，肺炎桿菌肺炎的病死率高達(dá)51%～97%
。在抗生素治療下
，病死率已有明顯下降，但由于肺炎桿菌耐藥率較高
，病死率為20%～30%
，仍超過(guò)肺炎鏈球菌肺炎。
對(duì)肺炎桿菌有抗菌活性的藥物較多
，包括第一至四代頭孢菌素
、廣譜青霉素、氨基糖苷類(lèi)抗生素
、氟喹諾酮類(lèi)
、碳青霉烯類(lèi)和單環(huán)β內(nèi)酰胺類(lèi)等。氯霉素和四環(huán)素有抗菌作用
，但耐藥株多
，臨床應(yīng)用甚少。高效
、低毒
、價(jià)廉是考慮選擇抗菌藥物的最重要因素。隨著臨床可選藥物品種的擴(kuò)大和多重耐藥菌株的不斷增加
，合理的選擇應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)
。在取得藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果前，或未開(kāi)展藥物敏感試驗(yàn)的單位
，或受試的幾種抗菌藥物均顯示耐藥時(shí)
，經(jīng)驗(yàn)性用藥便是制訂抗感染方案的惟一選擇。經(jīng)驗(yàn)性用藥要強(qiáng)調(diào)結(jié)合以往本地區(qū)
、本單位甚至本部門(mén)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行選藥
。
通常建議第二、三或四代頭孢菌素或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)藥物
，如有藥敏結(jié)果也可單用頭孢菌素
