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      患者治療期停藥有可能舊病復發(fā)(乙肝患者圍術期能不能停用抗病毒藥物
      ？)
      
        
      
            祝由網
            2023-11-13 13:03:39
        
      

        
      
           
      患者治療期停藥有可能舊病復發(fā)
      癲癇不可怕，可怕是患者不聽話
      ，擅自停藥改藥的病例不勝枚舉
      。目前為止，世界上還沒有任何藥物或方法能通過幾個療程治愈癲癇
      。但總有患者或家屬期望“奇跡”發(fā)生。
      由于抗癲癇藥物有一定副作用
        ，許多患者包括家屬對吃藥很反感和抗拒
        ，平時盡量少吃，或在一段時間沒發(fā)作后就自己停藥
        ，結果很快病情又反彈。
      其實癲癇每發(fā)作一次對大腦神經元就是一次嚴重的損害
        ，所以在兩害相比時（藥物副作用與神經元損害相比）要取其輕
        。
      幾年前曾有一位男青年經服用抗癲癇藥物后
        ，數年未發(fā)作
        ，家人非常高興，謀劃著跟他找媳婦
        ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？赡苣蟹礁改鸽[瞞了兒子的病情
      ，女孩見他儀表堂堂
      ，看起來很正常
      ，交往了一段時間便商量著結婚
      。就在結婚當天
      ，男孩的母親認為大喜日子吃藥不吉利，便將藥悄悄收了起來
      。結果，洞房之夜
      ，男孩突然發(fā)病
      ，嚇得女方花容失色，不久兩人離婚收場
      。而這名男青年還得再重新服藥3—5年。
      癲癇病人必須堅持長期
      、按時、按公斤體重計量規(guī)范使用抗癲癇癇藥物
      ，千萬不可病情好轉就停藥
      ，發(fā)作就吃藥
      。
      研究證明
      ，臨床上約50%的患者經數年正規(guī)治療可逐步停減藥直至最終停藥，約20%患者需長期服藥甚至終生
      ，另還有15—25%的患者屬難治性癲癇，對任何藥物都不敏感
      。
      乙肝患者圍術期能不能停用抗病毒藥物？
      1.能否停藥
      ，在于停藥后病情是否反復；如果預估停藥后很可能出現復發(fā)
      ，建議不能輕易停藥
      ，如果預估停藥后可以維持穩(wěn)定不復發(fā)，建議停藥
      。
      
2.目前慢性乙肝治療藥物有核苷類和干擾素兩大類。
      
針對核苷類藥物治療方面
      ，對于e抗原陰性慢性乙肝2015年指南停藥標準相對較高
      ，給出了持續(xù)維持穩(wěn)定的s抗原血清學消失（并非轉換）1年半可以停藥的B1級推薦，對于e抗原陽性慢性乙肝停藥標準相對較低
      ，給出了總療程至少4年
      ，在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常
      、HBeAg血清學轉換后，持續(xù)穩(wěn)定保持不變者至少再鞏固3年以上
      ，可以考慮停藥
      ，延長療程可以進一步減少復發(fā)的B1級推薦；雖然都是強推薦
      ，但證據等級都不是很高，說明按上述標準停藥
      ，可能仍舊存在一定比例的復發(fā)病例
      ；而針對干擾素治療方面，2015年指南僅僅針對干擾素治療無效人群給出了何種情況下可以停止干擾素治療的標準
      ，針對干擾素治療有效患者，指南提出了一些治療療程方面的建議
      ，指南僅僅提及延長療程可以提高治療應答率
      ，但從經濟學及增加藥物不良反應方面考慮，提出現階段不建議延長療程的建議
      ，但就患者獲得e抗原血清學轉換甚至s抗原血清學轉換后需要繼續(xù)治療多長時間或達到什么標準才可以停藥，指南并未給出具體的建議和相應的停藥標準
      ；由此可以看出
      ，我們目前在慢性乙肝抗病毒治療停藥標準方面還存在較多問題，因此
      ，如何進一步掌握較為全面客觀準確的停藥標準是指導能否停藥的關鍵，也是值得我們臨床醫(yī)生進一步深入研究和探索的課題
      。
      
3.決定慢性乙肝治療停藥后病情反復的兩個關鍵因素是殘存于肝細胞中的HBVcccDNA的復制能力和機體針對HBV特異性免疫清除能力
      ；殘存于某些肝細胞中的HBVcccDNA的復制能力取決于其數量、啟動因素和復制環(huán)境等
      ，一般而言，在機體未受到特殊狀況影響的前提下
      ，啟動因素和復制環(huán)境相對穩(wěn)定
      ，因此決定HBVcccDNA復制能力的關鍵因素是殘存的HBVcccDNA的數量
      ；從目前的治療而言，徹底清除所有肝細胞中的HBVcccDNA很難實現
      ，抗病毒治療過程中其數量減少主要依靠持續(xù)抑制病毒復制防止rcDNA回補HBVcccDNA池來自然耗竭HBVcccDNA和機體特異性免疫應答清除含有HBV的肝細胞或直接降解HBVcccDNA，這需要我們盡可能長時間的抑制病毒復制和提高機體針對HBV特異性免疫應答能力來實現
      ；
      
自然耗竭HBVcccDNA池本身就是一個漫長的過程
      ，而且僅僅靠抑制病毒復制是否能夠完全杜絕HBVcccDNA池的回補尚存在疑問
      ，由此決定了僅僅具有抑制病毒復制功能的核苷類藥物治療的長期性
      。
      
4.因此，在不能完全徹底清除HBVcccDNA的情況下
      ，真正能夠決定停藥后復發(fā)的關鍵因素在于機體針對HBV特異性免疫清除能力的高低
      ，在機體免疫失控的狀況下，即使再低數量的HBVcccDNA也可以再次激活
      ，應用單克隆抗體等較強免疫抑制劑使得部分三抗陽性人群出現HBV再激活現象可以很好說明這一問題。
      
5.綜上所述
      ，當殘存于某些肝細胞中的HBVcccDNA復制能力超出機體特異性免疫清除能力時
      ，停藥則會出現病情反復
      ，而復制能力低于免疫清除能力時，則停藥后病情會維持穩(wěn)定控制
      ；停藥后病情轉歸依賴于兩者之間的平衡關系
      ，因此如何通過現有的實驗室檢查來準確客觀地判斷兩者的水平應該是決定能否安全停藥的關鍵。
      
6.在沒有出現病毒變異及排除病毒相關抗原轉錄翻譯受到抑制的狀況下
      ，無論是HBeAg還是HBsAg的減少、消失或最終的血清學轉換
      ，都提示殘存肝細胞內cccDNA減少或/和機體針對HBV特異性免疫控制能力的逐步提高
      ，病情向趨于穩(wěn)定控制的方向發(fā)展；從總體而言
      ，出現e抗原尤其s抗原血清學轉換后，提示機體免疫清除期能力強于病毒復制能力
      ，似乎可以停藥
      。但作為病毒，變異存在在所難免
      ，變異導致某些抗原減少
      ，而事實上殘存HBVcccDNA病毒數量并未減少，單純以特定抗原的減少來判斷總體殘存HBVcccDNA病毒數量的減少可能存在較大差距
      ；同時存在某些特殊情況下
      ，HBV相關抗原轉錄和翻譯受到抑制
      ，同樣導致HBV相關抗原量與殘存HBVcccDNA不一致的狀況發(fā)生
      ；而且，特異性免疫控制能力包含體液免疫和細胞免疫兩方面
      ，抗體的產生及其水平的高低更多地反應出機體體液免疫控制能力狀況，而細胞免疫控制能力的高低應該與針對HBV特異性T淋巴細胞的數量和質量相關
      ，目前沒有較好的實驗室檢查項目來體現
      ，一般而言，我們認為體液免疫和細胞免疫控制能力是同步加強的
      ，但事實上有可能兩者并不一致，而作為抑制和清除胞內感染的病原微生物病毒的免疫系統
      ，患者病情穩(wěn)定可能更需要細胞免疫的提高來維持
      ，由此帶來一些異常狀況的發(fā)生，比如有些患者在較高表面抗體產生的狀況下存在較為低下的細胞免疫功能導致停藥依舊出現HBV再激活的現象發(fā)生
      ；由此可見，單純依靠s或e抗原血清學轉換來決定停藥與否是存在一定缺陷的
        ，在病毒變異
        、病毒抗原合成在特殊情況下受到抑制、機體特異性細胞免疫功能尚且低下等狀況下
        ，它不能客觀準確地反應出殘存于肝細胞中HBVcccDNA數量和機體特異性免疫功能之間的平衡關系
        。
      

      為什么乙肝患者在治療后
        ，還是會復發(fā)？
      一些慢性乙型肝炎患者吃了抗病毒藥后發(fā)現病毒量不太明顯
        ，有些人本來就下降得很好，但隨著時間的推移
        ，他們又重新檢查了病毒
      ，結果又反彈了。慢性乙型肝炎不好或治療無效
      ，或對病毒藥物有耐藥性
      。事實上，這與患者的日常生活習慣有一定關系
      。
      

      
如果乙肝病情一直反復
      ，可能與這些原因有關。
      
1.自己停藥
      
乙型肝炎的治療是長期的
      。因為長期的抗病毒藥物治療需要耗費患者相當大的支出和精力。但是有些患者吃藥后會產生一些副作用
      ，認為藥物不起作用
      。不堅持服藥，治療效果不能遲緩
      。所以有“乙型肝炎治療不好”的感覺。另一種情況是過度治療
      。很多人擔心乙肝病情不受控制
      ，經常一起吃很多藥，不按照醫(yī)生的指示服藥
      ，效果也會大幅下降。
      
2.喝酒
      
酒精主要在肝臟代謝
      ，所以乙肝患者不能喝酒
      。如果在治療期間喝酒的話。那么影響治療的效果
      。因為肝臟會受到酒精的損傷而受損。酒精能激活體內的乙型肝炎病毒
        ，抵消抗病毒劑的作用。一邊治療抗病毒一邊喝酒等于沒有治療
        。
      
3.生活不規(guī)律
      
肝炎的氨基轉移酶與工作有密切關系
        。如果工作和休息不規(guī)則
        。過度活動
        ，肌肉制造乳酸，影響肝臟進入肝功能
        。如果肝細胞不恢復
        ，氨基轉移酶就會相應提高
        。
      
4.重復感染
      
這也是患者如果保護不當
        ，就會發(fā)生重疊感染
        ，乙肝治療效果不好的原因。部分患者在乙肝治療中感染丙肝
        、正肝等。如果在這樣重疊的感染情況下進行治療
        ，很難取得好的效果
        。
      

      
總的來說，乙型肝炎病毒再復制是乙肝復發(fā)的根本原因
        ，很難清除乙型肝炎病毒的遺傳物質，因此需要長期抗病毒治療
        ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？共《局委熓锹砸倚透窝椎母局委煼椒ǎ挥袑Ψ峡共《局委煹囊倚透窝谆颊呤褂靡倚透窝卓共《緞┲委?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      ，才能實現疾病的康復
      。生活中經常出現復發(fā)的跡象
      ，所以一定要及時診療
      。因為很多乙型肝炎病毒與患者的肝細胞融合，更難治療
      。希望乙肝患者堅持治療
      ，不要讓疾病肆虐你的身體
      。
      

      

          
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                        2023-08-13
                    
      
                
      
                
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