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      腦積水的發(fā)病機(jī)理(凹陷性水腫和非凹陷性水腫的機(jī)理)
      
        
      
            佚名
            2023-11-15 15:21:19
        
      

        
      
           
      腦積水的發(fā)病機(jī)理
      腦積水是指顱內(nèi)腦脊液容量增加
      。除神經(jīng)體征外
      ，常有精神衰退或癡呆。腦積水是因顱內(nèi)疾病引起的腦脊液分泌過(guò)多或（和）循環(huán)
      、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液存量增加，腦室擴(kuò)大的一種頑癥
      ，屬中醫(yī)“解顱”的范疇
      。
      凹陷性水腫和非凹陷性水腫的機(jī)理
      皮下組織的細(xì)胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為水腫。凹陷性水腫指局部受壓后可出現(xiàn)凹陷
      ；非凹陷性水腫指局部組織雖然有明顯腫脹
      ，但受壓后并無(wú)明顯凹陷.
      一 水腫的概念和分類
      水腫（edema）是過(guò)多等滲性體液在組織細(xì)胞間隙或體腔中積聚的一種常見(jiàn)的病理過(guò)程。   
         （1）局部和全身性水腫
      。
         （2）按發(fā)生原因命名：如腎性水腫
      ，心性水腫，肝性水腫
      ，營(yíng)養(yǎng)不良性水腫
      ，內(nèi)分泌性水腫，淋巴性水腫
      ，特發(fā)性水腫（原因不明）等
      。
         （3）按水腫發(fā)生部位及以組織、器官命名：如皮下水腫
      ，肺或腦水腫
      ，視神經(jīng)乳頭水腫。
      （4）積水（hydrops）：指液體在體腔內(nèi)積聚過(guò)多
      ，如腹腔積水和胸腔積水
      ，分別稱為腹水和胸水。另外有腦室積水（腦積水）
      ，心包積水（水心包）
      ，陰囊積水
      ，關(guān)節(jié)（腔）積水等。

      二 水腫發(fā)生的基本機(jī)制
      細(xì)胞間液量的恒定
      ，有賴于血管內(nèi)外以及體內(nèi)外體液交換兩方面正常的平衡調(diào)節(jié)
      。這兩方面調(diào)節(jié)之一發(fā)生異常，即可引起水腫
      。因此
      ，血管內(nèi)外體液交換失平衡和體內(nèi)外液體交換失平衡（又稱鈉、水潴留）是水腫發(fā)生的基本機(jī)制
      。兩種機(jī)制與水腫發(fā)生有如下關(guān)系：

           血管內(nèi)外體液交換失平衡                                        局部水腫

           體內(nèi)外液體交換失平衡（鈉
      、水潴留）                            全身性水腫

                                                  血管內(nèi)外體液交換失平衡

      也就是說(shuō)，鈉
      、水潴留是各種全身性水腫的必要機(jī)制
      ，也會(huì)影響到血管內(nèi)外體液交換使失平衡并與之共同作用，引起不同的全身性水腫
      ；而單純血管內(nèi)外體液交換失平衡只引起局部器官組織水腫
      。
       
      1. 血管內(nèi)外體液交換失平衡的原因和機(jī)制
      血管內(nèi)外體液交換失平衡是指細(xì)胞間液（組織液）生成增多和壓力增高，原因和機(jī)制為：
         （1）毛細(xì)血管流體靜壓升高：見(jiàn)于心力衰竭和血容量增多時(shí)靜脈壓升高
      ；或靜脈受壓和靜脈內(nèi)血栓形成
      ，使病變上游靜脈壓升高，因而相關(guān)部位毛細(xì)血管的流體靜壓升高
      。值得注意的是
      ，單純動(dòng)脈擴(kuò)張、充血
      ，并不使毛細(xì)血管流體靜壓升高
      ，也不會(huì)引起水腫。所謂炎性水腫的機(jī)制
      ，主要與微血管通透性增高有關(guān)
      ，也與微小靜脈受壓和淤塞、局部組織分解加強(qiáng)
      、動(dòng)脈充血等因素有關(guān)
      。
         （2）血漿膠體滲透壓降低：這是由血漿白蛋白含量降低所致。使血漿白蛋白含量降低的原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良（貧困
      、禁食
      、消化吸收障礙），蛋白質(zhì)攝入不足
      ；肝功能不全
      ，白蛋白合成減少；腎臟疾病所致大量蛋白尿或嚴(yán)重?zé)齻麓罅垦獫{滲出，使白蛋白丟失過(guò)多
      ；因鈉
      、水潴留或輸入大量非膠體溶液
      ，使血漿蛋白稀釋
      ；慢性消耗性疾病引起惡液質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)
      ，機(jī)體出現(xiàn)氮負(fù)平衡
      ，血漿白蛋白含量也明顯減少。
         （3）微血管壁通透性升高：這是使血漿白蛋白滲入組織間
      ，導(dǎo)致細(xì)胞間液膠體滲透壓增高的重要因素
      ，同時(shí)也使毛細(xì)血管靜脈端膠體滲透壓有所降低。微血管壁通透性升高的病因很多
      ，主要是各種炎性損傷以及缺氧
        、酸中毒。其時(shí)水腫液的蛋白質(zhì)含量很高
        ，達(dá)3g%～6g%
        ，稱為滲出液。
         （4）淋巴回流受阻：在細(xì)胞間液生成與回流平衡中
        ，生成的細(xì)胞間液部分經(jīng)淋巴管回流
        ，是組織液平衡的重要因素之一。因此
        ，在淋巴管干道受壓（腫瘤壓迫）
        、淋巴管堵塞（絲蟲成蟲或癌栓）、廣泛的淋巴管手術(shù)清除等情況下
        ，不但使正常的細(xì)胞間液生成與回流平衡發(fā)生障礙
        ，導(dǎo)致由血漿超濾多于毛細(xì)血管靜脈端重吸收的部分體液在細(xì)胞間隙積聚，另外
        ，細(xì)胞間液中蛋白質(zhì)成分因不能由淋巴管轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入循環(huán)
      ，在組織間隙的積聚，使細(xì)胞間液膠體滲透壓以及有效濾過(guò)壓急劇升高
      ，產(chǎn)生淋巴性水腫（lymphedema）
      。由于細(xì)胞間液量增多和壓力增高，部分非蛋白液體仍可經(jīng)毛細(xì)血管回收
      ，其時(shí)水腫液的蛋白質(zhì)濃度就更高
      ，據(jù)記載可達(dá)3g%～5g% 或更高。這種水腫液與上述炎性滲出液不同
      ，一般地說(shuō)是無(wú)菌的
      ，細(xì)胞數(shù)少，也沒(méi)有分子量很高的蛋白成分，如纖維蛋白原
      。

      2．體內(nèi)外液體交換失平衡的機(jī)制
      鈉
      、水潴留（sodium and water retention）是指攝入體內(nèi)的鈉、水量超過(guò)排出量時(shí)的一種病理過(guò)程
      。鈉
      、水潴留的結(jié)果使血容量增高，進(jìn)而引起血管內(nèi)外體液失平衡而致細(xì)胞間液量增多
      ；在同時(shí)存在血管內(nèi)外體液失平衡因素的條件下
      ，更易促進(jìn)水腫發(fā)生。球?管失平衡（glomerulo-tubular-imbalance）是指使腎臟排泄水
      、鈉減少和引起鈉
      、水潴留的機(jī)制。該機(jī)制認(rèn)為
      ，球?管失平衡可能有三種情況：① GFR降低
      ，腎小管重吸收不變，腎排出鈉水減少
      ；② GFR不變
      ，腎小管重吸收增加，腎排泄鈉水能力降低
        ；③ GFR降低的同時(shí)
        ，腎小管重吸收增加。

      表  皮質(zhì)腎單位和髓旁腎單位的生理解剖特點(diǎn)比較
                                        皮質(zhì)腎單位            髓旁腎單位
                    小動(dòng)脈口徑              入球 ? 出球              入球 ? 出球
                      交感神經(jīng)末梢密度        入球 ? 出球              入球 ? 出球
                      血液供應(yīng)量（占總血量）      94 %                   5 %～6 %       
                      腎素含量                     多                       少
                      髓襻長(zhǎng)度              短（僅伸及外髓質(zhì)層）    長(zhǎng)（伸及內(nèi)髓質(zhì)層）
                      髓襻鈉水重吸收能力           弱                       強(qiáng)

      球?管失平衡使機(jī)體發(fā)生鈉
        、水潴留（體內(nèi)外液體交換失平衡）的機(jī)制
        ，有以下五方面：
         （1）GFR急劇降低：急性腎小球腎炎時(shí)濾過(guò)膜有炎癥反應(yīng)，慢性腎小球腎炎因有功能的腎單位過(guò)少
        ，都使腎小球?yàn)V過(guò)膜面積明顯減少
        ，GFR降低，發(fā)生鈉
        、水潴留
        。充血性心力衰竭、腎病綜合征
        、肝硬變伴腹水時(shí)
        ，有效循環(huán)血量減少，使腎血流量減少和GFR降低
        ，同時(shí)
        ，反射性交感?腎上腺髓質(zhì)興奮，腎血管收縮
        ，以及RAAS系統(tǒng)激活
        ，AGT水平增高等，也參與使GFR降低這一過(guò)程。但是
        ，在后幾種病理情況下
        ，腎小管重吸收增強(qiáng)對(duì)鈉、水潴留起著更重要的作用
        。
         （2）近曲小管重吸收鈉水增多：① FF增高
      ，見(jiàn)于充血性心力衰竭或腎病綜合征。因出球小動(dòng)脈比入球小動(dòng)脈收縮更顯著
      ，有效濾過(guò)壓增高
      ，使GFR增高比RPF更明顯
      ，F(xiàn)F也就增高
      。結(jié)果有更多非膠體濾液生成原尿，經(jīng)出球小動(dòng)脈流出至近曲小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)的血液其膠體滲透壓增大
      ，流體靜壓降低
      ，因此使近曲小管重吸收增加。② 心房利鈉因子（ANF）減少
      。ANF又稱心房利鈉多肽（ANP）或心鈉素
      ，為21～35氨基酸殘基構(gòu)成的肽類激素。充血性心力衰竭或腎病綜合征等因有效循環(huán)血量降低
      ，ANF分泌
      、釋放減少，近曲小管鈉
      、水的重吸收也就增加
      。此外，ANF減少也對(duì)GFR降低以及醛固酮
      、ADH分泌增加起作用
      ，更有利于鈉、水潴留使發(fā)生水腫
      。
         （3）腎血流重分布：有效循環(huán)血量降低通過(guò)反射性交感神經(jīng)興奮以及RAAS系統(tǒng)激活
      ，使腎素和AGT水平增高，導(dǎo)致大量腎血流從皮質(zhì)腎單位轉(zhuǎn)移至髓旁腎單位
      ，在此部位生成的原尿流經(jīng)深入髓質(zhì)內(nèi)層的髓襻時(shí)
      ，使鈉、水重吸收大大增加
      。
         （4）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加：有效循環(huán)血量降低時(shí)
      ，腎血流量明顯降低，通過(guò)RAAS系統(tǒng)激活使腎素和AGT水平增高
        ，后者直接刺激腎上腺皮質(zhì)小球帶使醛固酮分泌增多
        ；與此同時(shí)，ADH分泌也增多；肝硬變時(shí)醛固酮和ADH 的滅活減少
        。醛固酮和ADH使遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉
      、水增加。
         （5）腎內(nèi)激肽和前列腺素活性被抑制
      ，也是促進(jìn)鈉水潴留的因素之一
      。

      三 水腫的表現(xiàn)特征和水腫對(duì)機(jī)體的影響
         （一）水腫的表現(xiàn)特征
      1．水腫液的特點(diǎn)
      水腫液可分為兩類：滲出液（exudate）和漏出液（transudate），前者蛋白含量高而比重大
      ；后者蛋白量少
      ，比重小。具體區(qū)別見(jiàn)表6?2
      。

      表6－2 滲出液和漏出液的區(qū)別
                                       滲出液               漏出液
      產(chǎn)生原因             炎癥                    非炎癥
                         外    觀             渾濁                    清  亮
                         蛋白含量        ?25g/L（2.5g/dl）      ?20～25g/L (2.0～2.5g/dl)
                         比    重            ?1.018                   ?1.015
                         白細(xì)胞數(shù)    ?0.5×109/L  (500個(gè)/mm3)   ?0.1×109/L(100個(gè)/mm3)
                         細(xì)菌培養(yǎng)            （＋）                   （－）
                         放 置 后
                         可凝固性            可凝固                   非凝固         

      2．皮下水腫的皮膚特點(diǎn)
      皮下水腫是全身性水腫和體表局部水腫常見(jiàn)的癥狀和體征
      ，也叫做浮腫。有明顯皮下水腫時(shí)
      ，外觀皮膚蒼白
      ，飽滿感，皺紋變得淺平
      ；觸之皮膚溫度較低
      ，組織彈性差。在骨突出部（如額
      、顴和踝部）前皮膚或近骨性組織處皮下組織較少的部位（如脛骨前）
      ，以手指按壓皮膚，片刻移開(kāi)后可見(jiàn)凹陷
      ，且經(jīng)久不易復(fù)原
      ，這是明顯存在皮下水腫的一種證明，故顯性水腫（frank edema）又叫做凹陷性水腫（pitting edema）
      。但是
      ，在出現(xiàn)顯性水腫之前，當(dāng)細(xì)胞間液生成開(kāi)始增多
      ，使組織間流體靜壓由正常的? 0.86 kPa上升至0 kPa這一過(guò)程內(nèi)
      ，細(xì)胞間液量雖然增加，由于組織間高分子物質(zhì)（膠元和透明質(zhì)酸等）的親水性使增加的水分被吸附
      ，可流動(dòng)性液體并不明顯增加
      ，故體檢無(wú)凹陷性水腫的體征，這種水腫稱為隱性水腫
      。隱性水腫是水腫的早期
      ，由于機(jī)體存在鈉、水潴留的病理變化
      ，體液總量增加
      ，但此時(shí)體重增加不超過(guò)正常時(shí)的10%
      。若超過(guò)10%，?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">？梢?jiàn)顯性水腫
      。
      3．全身性水腫的分布特點(diǎn)
      不同原因引起的全身性水腫，在水腫分布部位
      、不同部位水腫發(fā)生的早晚方面
      ，有不同的特點(diǎn)。影響水腫分布特點(diǎn)的因素為：① 重力和體位
      ；② 皮下組織結(jié)構(gòu)的致密性和皮膚厚度與伸展性
      ；③ 病因的作用對(duì)局部靜脈及毛細(xì)血管血液動(dòng)力學(xué)（即流體靜壓）影響的程度。
      右心或全心衰竭發(fā)生水腫早期
      ，直立位時(shí)在脛前和踝部
      、仰臥位時(shí)在骶部先有凹陷性水腫。因?yàn)橹亓κ惯h(yuǎn)心部位的靜脈和毛細(xì)血管血液流體靜壓增高
      ，細(xì)胞間隙的可流動(dòng)液體也易流向下垂部
      。水腫嚴(yán)重時(shí)可波及全身
      。輕度及早期腎性水腫僅表現(xiàn)為晨起眼瞼浮腫
      ，或可延及顏面部。因?yàn)樵摬课唤M織疏松
      ，皮膚薄而伸展度大
      ，易于容納水腫液。盡管水腫較嚴(yán)重
      ，一般也不易在手指
      、足趾和足掌等部位顯現(xiàn)。肝性水腫的發(fā)生與肝硬變使肝臟結(jié)構(gòu)改變有關(guān)
      。由于肝靜脈受壓
      ，肝淋巴液劇增，通過(guò)肝臟表面擴(kuò)張的淋巴管漏出
      ；也由于門靜脈高壓
      ，引起上游毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，腸淋巴液生成增多并通過(guò)腸系膜滲入腹腔
      。肝性水腫主要發(fā)生腹水
      ，但也有不同程度的下肢水腫。

      四 各種常見(jiàn)水腫的發(fā)生機(jī)制
      1．心性水腫  
      心性水腫發(fā)生于右心衰竭和全心衰竭
      ，其臨床特點(diǎn)已如前述
      ，早期水腫先見(jiàn)于下垂部，然后波及全身
      ，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸
      、腹水和心包積水
      。
      心性水腫的發(fā)生機(jī)制歸納如圖6?1所示。關(guān)鍵是心力衰竭所致心輸出量降低
      、有效循環(huán)血量減少和體靜脈回流障礙
      ，主要引起體內(nèi)外和血管內(nèi)外液體交換失平衡。但是
      ，消化系統(tǒng)各臟器淤血所致功能障礙可使白蛋白合成減少
      ；當(dāng)存在大量胸、腹水形成（蛋白質(zhì)丟失）和嚴(yán)重鈉
      、水潴留（稀釋作用）時(shí)
      ，血漿蛋白質(zhì)含量和膠體滲透壓降低更明顯。肝功能障礙時(shí)ADH及醛固酮滅活減少
      ，對(duì)促進(jìn)鈉
      、水潴留起作用。所以
      ，心性水腫發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜
      。如果對(duì)前述關(guān)于體內(nèi)外和血管內(nèi)外液體交換失平衡的機(jī)制相當(dāng)熟悉，其機(jī)制也不難掌握
      。

                                        心泵功能衰竭
              心輸出量 ?
      ， 有效循環(huán)血量?                    體靜脈回流障礙，淤血
                                     交感興奮
                                           外周靜脈阻力? ???靜脈壓?
            ANF?    腎血流量?
                                          肝功能障礙  胃
      、腸淤血    淋巴管回流障礙 
         
               重                 ADH ?                                      
               分      GFR ?               蛋白質(zhì)吸收
               配                            合成減少      毛細(xì)血管內(nèi)壓?

                  FF ?   RAAS????醛固酮?           
                          激活
                        鈉 水  潴 留 ???水     腫??? 細(xì) 胞 間 液 生 成 ?
             圖6?1 心性水腫發(fā)生機(jī)制的模式圖

      2．腎性水腫
      腎性水腫（renal edema）是指原發(fā)于腎功能障礙的全身性水腫
      。水腫發(fā)生早期的臨床特點(diǎn)已如前述。腎性水腫分兩類
      。其一為腎病性水腫
      ，腎病性水腫在臨床上有四大特征：① 大量蛋白尿，每天由尿丟失蛋白質(zhì)3.5克以上
      ，也可多達(dá)10～20克
      。② 由于蛋白質(zhì)大量丟失，引起低蛋白血癥
      ，血漿蛋白可低于30.0g/L（3.0g/dl）
      。③ 患者有嚴(yán)重水腫，因?yàn)檠獫{膠體滲透壓明顯降低
      ，使細(xì)胞間液生成增多
      ，由此也引起有效循環(huán)血量的降低，繼發(fā)性地導(dǎo)致體內(nèi)外液體交換失平衡
      ，即鈉
      、水潴留（該機(jī)制的細(xì)節(jié)同前），并進(jìn)一步加重水腫
      。④ 高脂和高膽固醇血癥
      。 另一類為腎炎性水腫
      ，是由GFR明顯降低，腎小球?yàn)V過(guò)面積明顯減少
      ，以及RAAS激活
      ，使腎小管對(duì)鈉、水重吸收增強(qiáng)
      ，引起鈉
      、水潴留。鈉水潴留進(jìn)一步影響到血管內(nèi)外體液交換失平衡
      ，引起水腫
      。
      3．肝性水腫
      由嚴(yán)重肝臟疾病（肝硬變
      、急性傳染性肝炎
      、急性肝壞死）引起的水腫，稱為肝性水腫（hepatic edema）
      。水腫特點(diǎn)主要是大量富含蛋白質(zhì)腹水的形成
      。肝性水腫發(fā)生的機(jī)制為：
         （1）肝靜脈回流受阻：肝臟疾病尤其肝硬變使結(jié)節(jié)增生，肝假小葉形成
      ，肝靜脈受壓
      、扭曲或閉塞，導(dǎo)致大量淋巴液生成并由肝臟表面漏入腹腔
      ，嚴(yán)重時(shí)甚至可經(jīng)橫膈膜漏入胸腔
      。
         （2）門靜脈高壓：肝靜脈血流受阻，使肝血竇內(nèi)壓升高
      ，門靜脈壓隨之增高；門靜脈與肝動(dòng)脈分支之間形成交通支以及肝血竇變得狹窄
      ，使門靜脈壓更高
        。門靜脈高壓使腸系膜淋巴液大量進(jìn)入腹腔。
         （3）低蛋白血癥：由于大量蛋白質(zhì)的丟失加上蛋白消化吸收和合成障礙
        ，患者有嚴(yán)重低蛋白血癥
        ，是引起血管內(nèi)外體液交換失平衡的又一因素。
         （4）鈉
        、水潴留：腹水大量形成后
        ，有效循環(huán)血量明顯降低，腎血流量降低
        ，又有ADH和醛固酮水平的增高
        ，由前述機(jī)制引起腎臟排尿顯著減少，使發(fā)生鈉
        、水潴留
        。
      4．肺水腫
          5．腦水腫
      參考資料：http://www.baidu.com/s?ie=gb2312&bs=%B7%C7%B0%BC%CF%DD%D0%D4%CB%AE%D6%D7%B8%C5%C4%【DOC】水腫的概念和分類
      高血壓腦積水形成腦萎縮，是老年癡呆嗎
      ?腦萎縮主要癥狀為：記憶力下降
        、健忘
        、失眠、幻聽(tīng)
        、幻覺(jué)
        、智力減退、反應(yīng)退鈍
        、語(yǔ)言不清
      、失語(yǔ)、流口水
      ，大小便失禁
      ，情緒不穩(wěn)，急躁易怒
      ，偏癱
      ，抽搐痙攣發(fā)作等。
?老年癡呆癥狀：記憶力減退
      ，理解
      、計(jì)算智能減退，工作能力降低
      ，情感反應(yīng)幼稚
      ，語(yǔ)言障礙，生活不能自理
      ，大小便失禁
      ，失去語(yǔ)言能力。
????老年癡呆發(fā)病機(jī)理是大腦皮質(zhì)萎縮
      、白質(zhì)稀疏和腦組織的病理改變
      ，造成大量細(xì)胞病態(tài)衰老、變性壞死
      ，使記憶和認(rèn)識(shí)功能減退
      ，理解障礙，導(dǎo)致記憶障礙
      ，并最終發(fā)展為老年癡呆
      。
      

          
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