。小兒闌尾炎?div id="m50uktp" class="box-center"> ？梢疠^高的體溫, 相反老年人的闌尾炎即使闌尾已化膿或甚至穿孔, 其發(fā)熱等其他癥狀和體征也不十分明顯。所以對小兒及老年人的急性闌尾炎應特別重視
。
腹膜腔的炎癥
急性腹膜炎既可為原發(fā)性,也可為繼發(fā)性,原發(fā)性腹膜炎是一種罕見疾病,它是通過血流而感染;繼發(fā)性腹膜炎可以繼發(fā)于許多原因,最常見的是消化道穿孔.腹膜本身能明顯地抵御感染,除非因病灶未能得到控制而持續(xù)存在污染,治療后可痊愈.
病因學
腹膜炎的最嚴重原因是內臟向腹膜腔的穿孔(腹腔內食管,胃,十二指腸,腸,闌尾,結腸,直腸,膽囊或膽道,膀胱),創(chuàng)傷,腹腔內血液感染,異物,絞窄性腸梗阻,胰腺炎,盆腔炎癥性疾病(PID)和血管意外(腸系膜血栓形成或栓塞).
在性生活頻繁婦女中PID 可繼發(fā)于各種原因;淋球菌和衣原體最為常見.繼發(fā)于敗血癥性流產(chǎn)或子宮內避孕器具的各種細菌可侵犯盆腔,幾乎所有生物體可同時感染輸卵管,并常導致腹膜內膿腫.
來源于任何途徑(例如創(chuàng)傷,手術,異位妊娠)的腹膜內血液可被感染,引起腹膜炎.腹膜-體循環(huán)系統(tǒng)分流與其他長期的腹膜引流一樣,容易被感染,引起腹膜炎.任何類型的引流都可增加細菌進入腹膜腔的機會.鋇劑灌腸時鋇劑可經(jīng)穿孔的憩室進入腹膜腔,導致急性和后來的慢性腹膜炎,它們是由于鋇劑和感染的聯(lián)合作用.胎糞性腹膜炎可由于子宮內的腸穿孔所致.繼發(fā)于肝硬化的腹水可引起自發(fā)感染.
癥狀,體征和并發(fā)癥
腹膜炎的癥狀取決于感染的致病力和程度.在以往身體狀況良好的患者中,若病變被內臟或網(wǎng)膜所限制,突然發(fā)作的腹痛是局限的;若整個腹腔被累及,疼痛呈彌漫性.在嚴重的彌漫性腹膜炎患者中,呈全腹壓痛并伴有嘔吐及高熱,蠕動消失(舊的臨床規(guī)定：腸鳴音消失需作剖腹術).
如果腹膜炎不迅速有效地處理,則將迅速發(fā)生多系統(tǒng)衰竭.液體丟失進入腹腔和腸道可導致嚴重脫水和電解質紊亂.患者出現(xiàn)面具樣表情(希波克拉底面容),并可在幾天內死亡.成人呼吸窘迫綜合征也可迅速出現(xiàn),接著有腎功能衰竭,肝功能衰竭及播散性血管內凝血.若患者幸免于一種或多種這些癥狀;那么饑餓則成為另一個應考慮的重要問題.除非感染被迅速消除,否則必須采用全胃腸道外營養(yǎng)維持患者的營養(yǎng)供給(參見第1節(jié)的營養(yǎng)支持);為此,應將一根中心靜脈導管從鎖骨下靜脈進入下腔靜脈.
腹腔內膿腫發(fā)生在盆腔,膈下間隙,左或右結腸周圍間隙,肝下間隙及腸袢之間.必須通過臨床檢查,超聲(對檢查盆腔或肝下膿腫有用),CT(對檢查膈下膿腫最有效),及有時采用的剖腹術進行尋找.在超聲或CT的引導下進行經(jīng)皮導管引流常是可能的.
粘連或束帶的形成是晚期并發(fā)癥,常造成以后的梗阻,梗阻可在幾周或幾年內發(fā)生.無特殊的預防措施(除手術前無菌和手套沖洗外)可防止該并發(fā)癥.
診斷
應拍攝臥位和直立位的X線腹部平片.橫膈下有氣體存在提示消化道穿孔.偶爾原發(fā)性腹膜炎常常需要吸引和作腹膜腔液的革蘭氏染色.剖腹術是最重要的診斷措施.
治療
重要的是對急性發(fā)作的腹膜炎患者應盡可能迅速決定是否需要進行緊急剖腹探查術.對由于闌尾炎,消化性潰瘍穿孔,憩室炎及氣腹(為直立位腹部X線所證實)所引起的腹膜炎患者幾乎都有指征進行緊急手術.急性胰腺炎和PID例外;但是,對車禍引起的創(chuàng)傷性胰腺損傷的患者,需要進行剖腹探查以治療主胰管的撕裂.在診斷尚未明確的PID婦女患者中,腹腔鏡檢查可供選擇,但可能需要剖腹以排除闌尾炎或治療輸卵管卵巢膿腫或輸卵管炎.
腹膜炎的治療主要是原發(fā)病治療.一般治療包括抗生素,鼻胃插管和吸引,呼吸道監(jiān)護,液體和電解質的補充.對在未獲得培養(yǎng)結果前給予最有效的抗生素是有爭議的.第三代先鋒霉素是最有效和可能是最安全的.慶大霉素和氯林可霉素的聯(lián)合治療是有效的,若腎功能減退,則有危險.
特殊類型的急性腹膜炎
腹部食管的穿孔可由醫(yī)源性穿孔引起(例如食管鏡檢查,氣囊或探條擴張),發(fā)生于橫膈上下的食管.胃飽脹時的劇烈嘔吐可引起食管破裂(Boerhaave綜合征),這是催吐?lián)p傷的最嚴重類型.發(fā)生在這些情況后的左上腹痛,左胸痛或肩痛應提醒醫(yī)師立即進行吞咽鋇劑或泛影葡胺(gastrografin)檢查.如果存在穿孔,需要立即手術,因為腹膜炎或膿胸引起的死亡率可隨著時間的耽擱而迅速增加.
胃或十二指腸潰瘍穿孔可引起嚴重的腹膜炎,死亡率幾乎為20%.患者可能有消化性潰瘍病史,但在約33%患者中,首發(fā)癥狀為突然發(fā)作的嚴重上腹痛.如果在患者癥狀發(fā)生后不久進行檢查,其疼痛可能相對較輕,僅顯示輕度壓痛及蠕動減弱或消失.然而,在幾小時內可有嘔吐,上腹部或全腹壓痛和痙攣.
穿孔后6小時進行直立位腹部X線檢查將在約50%的患者中顯示一側或雙側膈下有氣體;隨著時間推移,這種體征更為常見.若診斷不能肯定,可將泛影葡胺經(jīng)內置鼻胃管中注入胃內可顯示穿孔(泛影葡胺與標準鋇劑不同,并不刺激腹膜).手術越早,成功的機會越大.單純進行穿孔修補術或徹底手術(伴胃切除術或幽門成形術的迷走神經(jīng)切斷術)應取決于患者的病史(例如潰瘍病)和狀況.
小腸穿孔可能由絞窄性梗阻,Meckel憩室穿孔引起.腹膜炎的診斷必須根據(jù)嚴重腹痛,壓痛及蠕動消失的臨床癥狀而作出.除膈下游離氣體外,X線檢查的價值不大,因有可能無異常發(fā)現(xiàn).由于6小時內可發(fā)生壞疽和穿孔,故必須迅速進行剖腹探查術.
闌尾穿孔可發(fā)生在任何年齡,但是兒童和年輕患者腹膜炎的最常見原因.在兒童中,由于網(wǎng)膜發(fā)育較差,腹膜炎易于彌漫,在成人中,局限性腹膜炎和膿腫形成則較為常見.右下腹或全腹有壓痛提示炎癥的范圍.
若兒童有高熱,應于術前盡可能降溫.在成人中,抗生素的選擇包括頭孢甲氧霉素每日80~160mg/kg,分4次或丁胺卡那霉素每日15mg/kg,分3次加氯潔霉素每日20~40mg/kg,分4或3次給予.對兒童也可選用同樣抗生素,但劑量隨著年齡及體重而相應調整.插入鼻導管和導尿管并計尿量.通過靜脈輸液保證水電解質平衡.在晚期患者中,患者狀況不可能在數(shù)小時內改善.如果膿腫和炎性腫塊形成,手術可能僅限于膿腫的引流,一旦有可能,應同時切除闌尾.
結腸穿孔可由梗阻,憩室炎,炎性疾病,中毒性巨結腸而引起.有時穿孔是自發(fā)性的.在結腸梗阻存在時,可發(fā)生盲腸穿孔,若盲腸直徑≥13cm時,這種災難隨即發(fā)生.乙狀結腸或右側結腸憩室炎穿孔是結腸穿孔所致腹膜炎中最常見的原因.應用強的松的患者容易引起這種穿孔;它們也可能發(fā)生在結腸任何部位;在本質上可為靜止穿孔.其他免疫抑制劑(例如細胞毒制劑)也能增加穿孔的危險.導致穿孔的其他疾病有潰瘍性結腸炎,克羅恩病或任何原因引起的中毒性巨結腸.這些疾病引起的腹膜炎幾乎都需要作結腸切除術.
急性壞死性小腸結腸炎發(fā)生于新生兒(參見第206節(jié)壞死性小腸結腸炎).由于腸穿孔和腹膜炎,約25%患者需要進行剖腹術.
小腸或結腸的血管性病變能引起壞疽和腹膜炎.通?div id="m50uktp" class="box-center"> ？衫奂澳c系膜上血管分布范圍,但是由腸系膜上動脈支配的區(qū)域可因主動脈瘤切除時該動脈的分離而失去血供.腹膜炎急性發(fā)作前持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的腹絞痛提示與血管動脈粥樣硬化病變有關的腸系膜上動脈或分支的急性血栓閉塞.另外,近期有房性心律不齊,心肌梗死或心內膜炎史高度提示腸系膜上動脈栓塞及其所引起的腸缺血.這些疾病的特點是疼痛的嚴重程度遠超過發(fā)病早期的體格檢查所見.白細胞計數(shù)可達20000/μl或30000/μl.腸系膜靜脈血栓形成與真性紅細胞增多癥,嚴重肝病及避孕藥的應用有關,但它也可以是特發(fā)性的.動脈造影術將可發(fā)現(xiàn)靜脈病變的性質.
非閉塞性腸缺血是腸道在無明顯器質性血管閉塞時的部分或全層壞死.這種情況可由于較長時間的休克或心肺分流術所引起,此時腸系膜血流量下降.在考慮該診斷的患者中,必須進行動脈造影.如證實是器質性血管病變,應予手術,而彌漫性痙攣則可能以血管擴張劑治療有效.穿透性腸壞死和腹膜炎必須采用腸切除術進行治療.所有這些病變的死亡率是非常高的.
穿孔的膽囊或膽道可引起穿孔.急性膽囊炎可引起膽囊穿孔,后者常導致局部膿腫,偶可造成彌漫性腹膜炎.手術應包括膽囊切除術.引起膽汁性腹膜炎的最常見原因是膽囊切除術時的膽管醫(yī)源性損傷.
急性原發(fā)性腹膜炎可引起彌漫性腹痛,發(fā)熱及伴有嘔吐,腹瀉或便秘的腸梗阻.肺炎球菌性腹膜炎雖不常見,但是急性原發(fā)性腹膜炎的最常見原因,其主要發(fā)生于年輕女性.細菌經(jīng)陰道而入似乎是原因之一.然而,25%患者為男性,故敗血癥可能是另一原因.其他病菌(例如鏈球菌,葡萄球菌)也可能引起原發(fā)性急性腹膜炎;絕大多數(shù)患者與敗血癥有關.若懷疑該病,可能要進行腹穿放液.如果發(fā)現(xiàn)是肺炎球菌,葡萄球菌或淋球菌,應立即從靜脈中給予適當?shù)目股刂委?若未見液體或涂片為革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性細菌的混合感染,則需要進行剖腹術.
胰腺炎首先造成腹膜后的滲出液,但不久便累及腹膜腔.它是一種化學性腹膜炎,開始時在滲出液中具有高水平的淀粉酶,后來可發(fā)生來自胃腸道的細菌污染.如果診斷看來是肯定的,且無創(chuàng)傷的因素,早期常應避免進行剖腹術,應將手術留待胰腺炎的并發(fā)癥如胰腺壞死,膿腫或假性囊腫.然而保守治療無改善者可能是早期手術的指征.
日常護理
急性腹膜炎與腹部損傷，均屬腹部外科疾病
，護理大致相同
。
⑴嚴密觀察：
特別在保守治療階段更顯重要。觀察腹痛情況及病人神態(tài)
，可判斷病情進展還是好轉
，做到出現(xiàn)危險信號能及時配合搶救。另外
，閉合性損傷病人中
，實質性情 臟器如肝、脾破裂
，有時為不完全性
，僅有臟器中心破裂，而其包膜完整無損
，稱為包膜下破裂
，此類病人傷后內出血情況不明顯，亦無腹膜刺激癥狀
，但根據(jù)其受傷史
，應引起重視，一旦包膜破裂
，就大量出血
，會立即出現(xiàn)休克癥狀。所以在觀察期間
，每30分鐘測量脈搏
、血壓1次，望顏觀色
，勤于詢問和檢查腹部體征有無變化
、詳細記錄于護理單上。
?div id="4qifd00" class="flower right">
、聘骨淮┐膛浜希?br>
腹腔穿刺是根據(jù)穿刺抽出之液體
，以明確急性腹膜炎的性質，了解腹內臟器有否破裂或屬哪個臟器破裂等診斷之用
。物品準備：治療盤內放10ml針筒1副
，8號或9號針頭1只，消毒也巾1塊
，彎盤和鑷子各1只
，玻璃試管1只，消紗布數(shù)塊
，消毒手套1雙
，新潔爾滅酊棉球1瓶。穿刺時病人取45°傾余側臥位
，穿刺點一般在髂前上棘與臍部連線的腹直肌外緣處
，針頭刺入腹腔
，如有血液、膽汁或腸液抽出
，證明有內臟損傷，應立即手術治療
。
?div id="m50uktp" class="box-center"> 、桥P位與腹腔引流護理：
在病情穩(wěn)定情況下，一般腹部有炎癥病人
，均應取半臥位
，使病人上身與床沿成30~40°角，膝下及足底部以軟枕墊檔
，防止下滑
。這樣能避免炎性滲出液聚積腹下，而使炎性滲出液流至膀胱直腸窩
，因盆腔腹膜吸收能力差
，可減輕中毒現(xiàn)象。病人如有腹腔引流管
，要注意引流液的色澤與質量
。如內臟出血而置引流管者，術后48小時內滲血逐漸減少
，則可拔管
。引流管如有阻塞現(xiàn)象，可用少量消毒生理鹽水沖洗
，必要時更換引流管
，每日記錄引流量，但應扣除沖洗液量
。引流瓶每日消毒更換
。
⑷補充營養(yǎng)護理：
術后使用胃腸減壓者
，成人每日每公斤體重需要補充液體40ml
，再加上引流液量。因此
，每天一般輸液量為2500~3000ml
，要有計劃地按時按量完成，避免引起水
、電解質失衡和代謝紊亂
。失血較多者，應補充血漿和鮮血
。危重病人
，靜脈注射困難者
，可采取深靜脈如頸外靜脈插管，可維持較長時間
，深靜脈插管注意：
?div id="4qifd00" class="flower right">
、倬植勘３智鍧嵜刻煲孕聺崰枩玺荆案鼡Q敷料
。
?div id="jfovm50" class="index-wrap">、诿刻燧斠呵昂笠陨睇}水10ml沖洗硅膠管，防止阻塞
。
?div id="jfovm50" class="index-wrap">、鄄灰嗽谏铎o脈插管內車血及注入其它藥物，前者易堵塞硅膠管
，后者則因注入藥液易流入右心房
，引起心律失常等嚴重并發(fā)癥。
?div id="jfovm50" class="index-wrap">、茌斠和戤?div id="jfovm50" class="index-wrap">，用塞子塞住針座，要牢而緊
，然后用消毒紗布包扎
，妥善固定于頸部。
?div id="d48novz" class="flower left">
、輫诓∪伺浜?div id="d48novz" class="flower left">
，不使管道滑出或塞子脫落而造成大量出血。一般48~72小時腸蠕動恢復
，可拔除胃管解除胃腸減壓
，按照不同病情供給飲食通常解除胃管，先進流汁
，然后逐漸進食質量
。
⑸預防肺部并切癥：注意保暖
，做治療或護理病人時只暴露必要部位
，在病情許可情況下，囑病人作深呼吸每日2次
，每次5~10分鐘
。每日里晚間護理時，給病人拍背助咳
，或作霧化吸入
，使排痰通暢、肺部氣體交換良好
。
?div id="d48novz" class="flower left">
、食Ｒ?guī)做好口腔
、皮膚護理
分類
急性腹膜炎可以從以下各種不同的角度進行分類：
1.按炎癥的范圍可分為彌漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。
2.按病變的來源可分為繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎
。
腹膜炎中絕大多數(shù)為繼發(fā)性腹膜炎
，或繼發(fā)于腹內臟器的原已存在的疾病和損傷，或繼發(fā)于外傷及外來污染
。原發(fā)性腹膜炎少見
，其腹腔內原無病變，病菌由腹外病灶經(jīng)血行或淋巴播散而感染腹膜
，多見于免疫功能低下的肝硬化、腎病綜合征及嬰幼兒病例中
。
3.按疾病初起時的性質分為無菌性腹膜炎或感染性腹膜炎
。
無菌性腹膜炎常見于胃、十二指腸急性穿孔
、急性胰腺炎等引起的胃液
、腸液、胰液等漏入腹腔刺激腹膜而引起
。但如病變持續(xù)不愈
，則2～3日后亦多繼發(fā)細菌感染而與感染性腹膜炎無異。
痛如何才能緩解一文科普<div id=)
，不妨看看
能檢查出什么,白帶常規(guī)檢查的注意事項.png)
、調情志