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    腰椎間盤突出癥
    
        
    
            佚名
            2023-11-19 09:54:06
        
    

        
    
           
    早在1764年Contugno曾描述過腰椎間盤脫出癥的綜合癥狀
      。1857年Virchow報(bào)告一例
    ，1896年Kocher發(fā)現(xiàn)因外傷所致的一例腰椎間盤脫出癥
    。1911年Middleton和Teacher報(bào)告了因腰椎間盤突出癥壓迫神經(jīng)根而致死的一例
    。同年Good-Thwait說明腰椎間盤突出癥與坐骨神經(jīng)痛的關(guān)系。1928-1929年Schmorl等腰椎間盤退性形變與腰椎間盤突出有關(guān)。1934年Mixter,Barr報(bào)告于手術(shù)切除脫出的腰椎間盤獲得成功
    ，并取得良好的效果
    。其后國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼開展了腰椎間盤摘除術(shù)
    ，并對(duì)腰椎間盤突出癥進(jìn)行了深入的研究
    。目前本癥已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)，并認(rèn)為本癥與95％的坐骨神經(jīng)痛
    ，和50％的腰腿痛有著密切的關(guān)系
    ，并可引起繼發(fā)性腰椎管狹窄。
    【治療措施】
    （一）非手術(shù)治療　臥硬板床休息
    ，輔以理療和按摩
    ，常可緩解或治愈
    。牽引治療方法很多
    。俯臥位牽引按抖復(fù)位，是根據(jù)中醫(yī)整復(fù)手法歸納整理的一種復(fù)位方法
    ，現(xiàn)已研制出自動(dòng)牽引按抖機(jī)
    ，其治療原理是：牽開椎間隙，在椎間盤突出部位以一定節(jié)律按抖
    ，使脫出的髓核還納
    。此法適用于無骨性病變、無大小便失禁
    、無全身疾患的腰椎間盤突出癥
    。治療前不宜飽食，以免腹脹
    ，治療后須嚴(yán)格須臥床一周
    。一次不能解除癥狀者，休息數(shù)日后可再次牽引按抖
    。本法簡(jiǎn)便
    ，治愈率高，易為患者接受
      ，為常用的非手術(shù)療法
      。
    （二）手術(shù)治療
    手術(shù)適應(yīng)證為：①非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)
      ，癥狀較重影響工作和生活者
    。②神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛
    ，甚至繼續(xù)惡化
    ，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者
    。④合并明顯的腰椎管狹窄癥者
    。
    術(shù)前準(zhǔn)備包括X線片定位，方法是在壓痛、放射痛明顯處用美藍(lán)劃記號(hào)
    ，用膠布在該處固定一金屬標(biāo)記
    ，拍腰椎正位X線片供術(shù)中參考。
    手術(shù)在局麻下進(jìn)行
    。切除患部的黃韌帶及上下部分椎板
    ，輕緩地牽開硬脊膜及神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤
    ，用長(zhǎng)柄刀環(huán)切突出部的纖維環(huán)后取出
    ，將垂體鉗伸入椎間隙去除殘余的退化髓核組織，沖洗傷口
    ，完全止血后縫合
    。操作必須細(xì)致，術(shù)中注意止血
    ，防止神經(jīng)損傷
    ，術(shù)后椎管內(nèi)注入慶大霉素預(yù)防椎間隙感染，閉合傷口前
    ，放置橡皮管引流
    。
    手術(shù)一般只顯露一個(gè)椎間隙，但如術(shù)前診斷為兩處髓核突出或一處顯露未見異常
    ，可再顯露另一間隙
    。合并腰椎管狹窄者，除作椎間盤髓核摘除術(shù)外
    ，應(yīng)根據(jù)椎管狹窄情況做充分的減壓
    。因系采用椎板開窗法或椎板切除法進(jìn)行手術(shù)，不影響脊柱的穩(wěn)定性
    。術(shù)后3天下地活動(dòng)
    ，功能恢復(fù)較快，2～3月后即可恢復(fù)輕工作
    。術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)
    。 
    【病因?qū)W】
    青春期后人體各種組織即出現(xiàn)退行性變，其中椎間盤的變化發(fā)生較早
    ，主要變化是髓核脫水
    ，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎(chǔ)上由于較重的外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷
    ，造成纖維環(huán)軟弱或破裂
    ，髓核即由該處突出。
    髓核多從一側(cè)（少數(shù)可同時(shí)在兩側(cè)）的側(cè)后方突入椎管
    ，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象
    ；也可由中央向后突出
    ，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙
    。如纖維環(huán)完全破裂
    ，破碎的髓核組織進(jìn)入椎管，可造成廣泛的馬尾神經(jīng)損害
    。由于下腰部負(fù)重大
    ，活動(dòng)多，故突出多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙
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    ！?/p>
    【臨床表現(xiàn)】
    （一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前
    ，也可二者同時(shí)發(fā)生
    ；大多有外傷史，也可無明確之誘因
    。疼痛具有以下特點(diǎn)：
    1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)
    ，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾
    。如為腰3-4間隙突出
    ，因腰4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛
    。
    2.一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作
    ，如咳嗽、噴嚏和排便等
    ，都可加重腰痛和放射痛
    。
    3.活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕
    。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位
    ，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛
    ，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀
    。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行
    。
    （二）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部
    ，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方
    ，軀干一般向患側(cè)彎
    。
    左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方
    ，脊柱向患側(cè)彎
    ，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇
    右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇
    （三）脊柱活動(dòng)受限　髓核突出
    ，壓迫神經(jīng)根
    ，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)
    。由于腰肌緊張
    ，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制
    ，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛
    。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別
    。
    （四）腰部壓痛伴放射痛　椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)
    ，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義
    。
    （五）直腿抬高試驗(yàn)陽性　由于個(gè)人體質(zhì)的差異
    ，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比
    ?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性
    。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛
      ，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值
      。
    （六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查　腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時(shí)
    ，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退
    。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時(shí)
    ，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸及第2趾肌力常有減退
    。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時(shí)
    ，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3
    、4
    、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失
    。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮
    。
    如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者
    ，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀
    ，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部
    、股外側(cè)
    、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀
    ，但一側(cè)較重
    ；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退
    ，有時(shí)兩側(cè)減退
    ，常有小便失控，濕褲尿床
    ，大便秘結(jié)
    ，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓
    。
    【輔助檢查】
    需拍腰骶椎的正
    、側(cè)位片，必要時(shí)加照左右斜位片
      。常有脊柱側(cè)彎
      ，有時(shí)可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生
      。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)
      ，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核
      、骨性關(guān)節(jié)炎
      、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等
      。重癥患者或不典型的病例
      ，在診斷有困難時(shí)，可考慮作脊髓碘油造影
      、CT掃描和磁共振等特殊檢查
      ，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出
      。 
    大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者
      ，根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出正確的診斷。主要的癥狀和體征是：①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”
      ，放射至小腿或足部
      ，直腿抬高試驗(yàn)陽性；②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)
      ，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛
      ；③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退
      ，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失
    。X線片可排除其它骨性病變。
    【鑒別診斷】
    （一）腰椎后關(guān)節(jié)紊亂　相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)
    ，為滑膜關(guān)節(jié)
    ，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上
    、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)
    ，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎
    ，出現(xiàn)腰痛
    。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛
    ，易與腰椎間盤突出癥相混
    。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺
    、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征
    。對(duì)鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升
    ，如癥狀消失
    ，則可排除腰椎間盤突出癥。
    （二）腰椎管狹窄癥　間歇性跛行是最突出的癥狀
    ，患者自訴步行一段距離后
    ，下肢酸困、麻木
    、無力
    ，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀
    ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)
      。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)
      。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診
      。
    （三）腰椎結(jié)核　早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根
      ，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)
      ，腰痛較劇
      ，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞
      。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。
    （四）椎體轉(zhuǎn)移瘤　疼痛加劇
      ，夜間加重
      ，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤
      。X線平片可見椎體溶骨性破壞
      。
    （五）脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤　為慢性進(jìn)行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象
      ，常有大小便失禁
    。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻
    。脊髓造影檢查可明確診斷
    。　 
    

          
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                                            腰椎間盤突出癥主要危及哪些神經(jīng)
    ？    
                                            
      
    
      
    
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