。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)系膽道阻塞和繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn)
。γ-GT及堿性磷酸酶增高
。在早期未出現(xiàn)黃疸時(shí)ALP
、γ-GT就有升高
，提示膽道阻塞。
3.血象檢查 半數(shù)以上患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)在8×109/L以上，若明顯升高
，提示膽道感染。61%～70%患者可有不同程度的Hb減少
。
其他輔助檢查：影像學(xué)檢查的主要目的是診斷梗阻的部位
、判斷可能的病變性質(zhì)和估計(jì)病變的范圍以及和周圍組織器官的關(guān)系
。
1.B超 在諸多影像學(xué)檢查中
，B型超聲為首選診斷方法
。實(shí)時(shí)超聲檢查對(duì)膽管梗阻的部位和程度的診斷率高
，對(duì)膽管擴(kuò)張的檢出率可達(dá)95%以上，為首選檢查
。超聲導(dǎo)引下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡(jiǎn)便
、安全
、有效的方法
。內(nèi)鏡超聲(EUS)的探頭與膽道系統(tǒng)僅隔一層腸壁，排除了胸腹壁與胃腸道重疊等干擾
，可更清晰地觀察膽道情況。管腔內(nèi)超聲(intraductal-ultra sonography,IDUS)利用微型超聲探頭，可經(jīng)PTC竇道或ERCP途徑直接進(jìn)入膽道掃描
，完全排除了遮蓋膽道組織的干擾
，圖像較EUS更為清晰。IDUS能探查到膽管微小癌
，膽管癌浸潤(rùn)深度的判斷準(zhǔn)確率為73%
，對(duì)胰腺和十二指腸是否受累及的判斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。更進(jìn)一步使用管腔內(nèi)彩色多普勒超聲技術(shù)(ECDUS)，可探查膽道系統(tǒng)周圍的血管血流
，對(duì)判斷肝動(dòng)脈和門靜脈是否被侵犯的準(zhǔn)確率達(dá)100%
。
膽管癌的治療方法有哪些？
(一)治療
1.肝門部膽管癌的外科治療目前治療肝外膽管癌最有效的手段仍為手術(shù)切除
，但膽管癌的生物學(xué)行為決定了其切除率較低的臨床特征
，特別是肝門部膽管癌
，由于處于肝外膽管和特殊部位
，一經(jīng)診斷往往已屬晚期，所以手術(shù)切除難度更大，文獻(xiàn)報(bào)告能手術(shù)切除的膽管癌約為5%～50%
，平均為20%
。
(1)術(shù)前準(zhǔn)備：由于肝門部膽管癌切除手術(shù)范圍廣，很多情況下需同時(shí)施行肝葉切除術(shù)
，且病人往往有重度黃疸
，營(yíng)養(yǎng)不良
，免疫功能低下，加上膽管癌患者一般年齡偏大
，所以良好的術(shù)前準(zhǔn)備是十分重要的
。
①一般準(zhǔn)備：系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，了解全身情況
，補(bǔ)充生理需要的水分，電解質(zhì)等
，并在術(shù)前和術(shù)中使用抗菌藥物
，術(shù)前必須確認(rèn)心肺功能是否能夠耐受手術(shù)
，輕度心肺功能不良術(shù)前應(yīng)糾正
，凝血功能障礙也應(yīng)在術(shù)前盡量予以糾正。
②保肝治療：對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間
，嚴(yán)重黃疸的病人
，尤其是可能采用大范圍肝
，膽，胰切除手術(shù)的病人
，術(shù)前對(duì)肝功能的評(píng)估及保肝治療十分重要
，有些病變局部情況尚可切除的
，因?yàn)楦闻K儲(chǔ)備狀態(tài)不夠而難以承受
，喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)
，術(shù)前準(zhǔn)備充分的病人
，有的手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)
，范圍大
，仍可以平穩(wěn)渡過圍術(shù)期
，術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)實(shí)施的安全和減少并發(fā)癥
，降低病死率的前提
，有下列情況時(shí)表明肝功能不良
，不宜合并施行肝手術(shù)，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手術(shù)：A.血清總膽紅素在256μmol/L以上;B.人血白蛋白在35g/L以下;C.凝血酶原活動(dòng)度低于60%
，時(shí)間延長(zhǎng)大于6s，且注射維生素K1周后仍難以糾正，
③吲哚氰綠廓清試驗(yàn)(indigocyanogreentest)異常
，術(shù)前應(yīng)用CT測(cè)出全肝體積
，擬切除肝體積，計(jì)算出保留肝的體積
，有助于擬行擴(kuò)大的肝門膽管癌根治性切除的肝功能評(píng)估，另外
，糖耐量試驗(yàn)，前蛋白(prealbumin)的測(cè)定等都有助于對(duì)患者肝功能的估計(jì)
，術(shù)前保肝治療是必須的，但是如果膽道梗阻不能解除
，僅依靠藥物保肝治療效果不佳，目前常用藥物目的是降低轉(zhuǎn)氨酶
，補(bǔ)充能量，增加營(yíng)養(yǎng)
，常用高滲葡萄糖，人血白蛋白，支鏈氨基酸
，葡醛內(nèi)酯(葡萄糖醛酸內(nèi)酯)，泛癸利酮(輔酶Q10)
，維生素K
，大劑量維生素C等
，術(shù)前保肝治療還要注意避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。
④營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前給予合適的營(yíng)養(yǎng)支持能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況
，使術(shù)后并發(fā)癥減少，研究表明
，腸外營(yíng)養(yǎng)可使淋巴細(xì)胞總數(shù)增加
，改善免疫機(jī)制
，防御感染
，促進(jìn)傷口愈合
，目前公認(rèn)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率，促進(jìn)病人康復(fù)有肯定的效果
，對(duì)一般病人
，可采用周圍靜脈輸入營(yíng)養(yǎng);重癥病人或預(yù)計(jì)手術(shù)較大者
，可于手術(shù)前5～7天留置深靜脈輸液管
，對(duì)肝輕度損害的病人行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)
，熱量供應(yīng)2000～2500kcal/d
，蛋白質(zhì)1.0～1.5g/(kg·d)
，糖占非蛋白質(zhì)熱量的60%～70%
，脂肪占30%～40%
，血糖高時(shí)
，可給予外源性胰島素，肝硬化病人熱量供給為1500～2000kcal/d
，無肝性腦病時(shí)，蛋白質(zhì)用量為1.0～1.5g/(kg·d);有肝性腦病時(shí)
，則需限制蛋白質(zhì)用量，根據(jù)病情限制在30～40g/d
，可給予37%～50%的支鏈氨基酸
，以提供能量，提高血液中支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例
，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持與治療肝病的雙重目的
，支鏈氨基酸用量1g/(kg·d)，脂肪為0.5～1.0g/(kg·d)
，此外，還必須供給足夠的維生素和微量元素
，對(duì)于梗阻性黃疸病人
，熱量供給應(yīng)為25～30kcal/(kg·d)
，糖量為4～5g/(kg·d)
，蛋白質(zhì)為1.5～2.0g/(kg·d)
，脂肪量限制在0.5～1.0g/(kg·d)
，給予的脂肪制劑以中鏈脂肪和長(zhǎng)鏈脂肪的混合物為宜，必須給予足夠的維生素
，特別是脂溶性維生素
，如果血清膽紅素>256μmol/L，可行膽汁引流以配合營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)行。減黃治療：對(duì)術(shù)前減黃
，引流仍然存在爭(zhēng)論
，不主張減黃的理由有：A.減黃術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率并未降低;B.術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)難以成功;C.術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流(PTCD)并發(fā)癥尤其嵌閉性膽道感染的威脅大
。
主張減黃的理由是：A.擴(kuò)大根治性切除術(shù)需良好的術(shù)前準(zhǔn)備
，減黃很必要;B.術(shù)前減壓3周
，比1周
，2周都好;C.內(nèi)皮系統(tǒng)功能和凝血功能有顯著改善;D.在細(xì)胞水平如前列腺素類代謝都有利于緩解肝損害;E.有利于大塊肝切除的安全性，國(guó)內(nèi)一般對(duì)血清總膽紅素高于256μmol/L的病例
，在計(jì)劃實(shí)施大的根治術(shù)或大塊肝切除術(shù)前多采取減黃，引流
，普遍認(rèn)為對(duì)于黃疸重
，時(shí)間長(zhǎng)(1個(gè)月以上)，肝功不良
，而且需做大手術(shù)處理
，先行減黃，引流術(shù)是有益和必要的
，如果引流減黃有效
，但全身情況沒有明顯改善
，肝功能恢復(fù)不理想，擬行大手術(shù)的抉擇也應(yīng)慎重
，國(guó)外有人在減黃成功的同時(shí)
，用病側(cè)門靜脈干介入性栓塞
，促使病側(cè)肝萎縮和健側(cè)肝的增生
，既利于手術(shù)
，又利于減少術(shù)后肝代償不良的并發(fā)癥
，可作借鑒
。
⑤判斷病變切除的可能性：是肝門部膽管癌術(shù)前準(zhǔn)備中的重要環(huán)節(jié)，有利于制訂可行的手術(shù)方案
，減少盲目性
，主要是根據(jù)影像學(xué)檢查來判斷
，但是在術(shù)前要達(dá)到準(zhǔn)確判斷的目的非常困難，有時(shí)需要剖腹探查后才能肯定
，所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)多種檢查方式的互相補(bǔ)充
，對(duì)膽管癌手術(shù)切除可能性的判斷
，一般可根據(jù)術(shù)前PTC
，CT和SCAG進(jìn)行初步估計(jì)，但最后仍需依賴術(shù)中所見和術(shù)中超聲
，還可采用術(shù)中經(jīng)肝穿刺膽道造影加以判斷
，有作者提出具有以下條件的膽管癌有切除的可能性：
A.門靜脈未被腫瘤侵犯。
B.非腫瘤側(cè)的門靜脈和肝動(dòng)脈未被腫瘤侵犯
。
C.遠(yuǎn)端膽總管應(yīng)有足夠長(zhǎng)的正常膽總管
，以便切除
。
D.膽管癌侵犯近側(cè)端膽管至少有一側(cè)膽管的二級(jí)分支聯(lián)合部正常
。
如果影像學(xué)檢查表明腫瘤累及4個(gè)或以上的肝段膽管
，則切除的可能性為零;如果侵犯的膽管在3個(gè)肝段以下
，約有50%可能切除;如僅累及一個(gè)肝段膽管
，切除率可能達(dá)83%
，如果發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈
，腸系膜上動(dòng)脈或門靜脈被包裹時(shí)，切除率仍有35%
，但如血管完全閉塞
，則切除率為零，有下列情況者應(yīng)視為手術(shù)切除的禁忌證：A.腹膜種植轉(zhuǎn)移;B.肝門部廣泛性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;C.雙側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移;D.雙側(cè)2級(jí)以上肝管受侵犯;E.肝固有動(dòng)脈或左右肝動(dòng)脈同時(shí)受侵犯;F.雙側(cè)門靜脈干或門靜脈主干為腫瘤直接侵犯包裹。
⑥如遇下列情況則不宜行根治性切除術(shù)：
A.局部腫瘤轉(zhuǎn)移，如腹膜表面或大網(wǎng)膜上有腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)
。
B.肝
，十二指腸韌帶外的肝膽管受累
。
C.血管造影顯示雙側(cè)門靜脈主干受累。
(2)手術(shù)方法：膽管癌切除的手術(shù)方式一般根據(jù)腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應(yīng)術(shù)式
，根據(jù)Bismuth-Corlette臨床分型，對(duì)Ⅰ型腫瘤可采取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管
，切除膽囊
，清除肝門部淋巴結(jié));Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除
，為了便于顯露可切除肝方葉，其余范圍同Ⅰ型;Ⅲa型應(yīng)在上述基礎(chǔ)上同時(shí)切除右半肝
，Ⅲb型同時(shí)切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯范圍廣，切除難度大
，可考慮全肝切除及肝移植術(shù)
，尾狀葉位于第一肝門后
，其肝管短
，距肝門膽管匯合部近
，左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左后肝管
，肝門部膽管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚
，但沿膽管及膽管周圍組織浸潤(rùn)擴(kuò)散十分常見
，侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織
，有一組報(bào)道占97%
，因而
，尾狀葉切除應(yīng)當(dāng)是肝門區(qū)膽管癌根治性切除的主要內(nèi)容
，膽管癌細(xì)胞既可直接浸潤(rùn)，也可通過血管
，淋巴管，或通過神經(jīng)周圍間隙
，轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)外膽管及肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)
，因此，手術(shù)切除膽管癌時(shí)仔細(xì)解剖
，切除肝門區(qū)神經(jīng)纖維
，神經(jīng)叢
，有時(shí)甚至包括右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)
，應(yīng)當(dāng)是膽管癌根治性切除的基本要求之一
，同時(shí)
，盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內(nèi)結(jié)締組織連同脂肪淋巴組織一并清除
，實(shí)現(xiàn)肝門區(qū)血管的“骨骼化”，近年肝門部膽管癌的手術(shù)切除率有明顯提高
，切除率已由過去的10%提高到50%左右
。
①切口：多采用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口，可獲得較好的暴露
。
②探查：切斷肝圓韌帶，系統(tǒng)探查腹腔
，確定病變范圍，如有腹膜種植轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移
，根治性手術(shù)已不可能，不應(yīng)勉強(qiáng)
，必要時(shí)對(duì)可疑病變?nèi)』顧z行組織冰凍切片病理檢查
，肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉
，分開肝門板
，進(jìn)入肝門橫溝并向兩側(cè)分離
，一般可以發(fā)現(xiàn)在橫溝深部的硬結(jié)
，較固定
，常向肝內(nèi)方向延伸
，此時(shí)應(yīng)注意檢查左右肝管的受累情況
，繼而
，術(shù)者用左手食指或中指伸入小網(wǎng)膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前
，觸摸肝外膽管的全程，肝動(dòng)脈
，門靜脈主干，了解腫瘤侵犯血管的情況
，可結(jié)合術(shù)中超聲，術(shù)中造影等
，并與術(shù)前影像學(xué)檢查資料進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步掌握腫瘤分瘤分型和分期
，根據(jù)探查結(jié)果，調(diào)整或改變術(shù)前擬定的手術(shù)方式
。
③Ⅰ型膽管癌的切除：決定行腫瘤切除后
，首先解剖肝十二指腸韌帶內(nèi)組織，貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜
，分離出位于右前方的肝外膽管
，繼而解剖分離肝固有動(dòng)脈及其分支，再解剖分離位于后方的門靜脈干
，3種管道分離后均用細(xì)硅膠管牽開，然后解剖Calot三角
，切斷，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈
，將膽囊從膽囊床上分離下來，膽囊管暫時(shí)可不予切斷
。
在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管
，遠(yuǎn)端結(jié)扎;以近端膽總管作為牽引
，向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴
，脂肪，神經(jīng)
，纖維組織整塊從門靜脈和肝動(dòng)脈上分離
，直至肝門部腫瘤上方，此時(shí)肝十二指腸韌帶內(nèi)已達(dá)到“骨骼化”，有時(shí)需將左
，右肝管的匯合部顯露并與其后方的門靜脈分叉部分開，然后在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管
，去除標(biāo)本，送病理檢驗(yàn)
，如膽管上端切緣有癌殘留
，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍
，切緣無癌殘留者
，如果膽管吻合張力不大
，可直接行膽管對(duì)端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方
，直接吻合往往困難，以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為宜。
④Ⅱ型膽管癌的切除：判斷腫瘤能夠切除后
，按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關(guān)步驟進(jìn)行
，然后解剖分離肝門板
，將膽囊和膽總管向下牽引，用S形拉鉤拉開肝方葉下緣
，切斷肝左內(nèi)外葉間的肝組織橋
，便可顯露肝門橫溝的上緣，如果膽管癌局限
，不需行肝葉切除，則可在肝門的前緣切開肝包膜
，沿包膜向下分離使肝實(shí)質(zhì)與肝門板分開，使肝門板降低
，此時(shí)左右肝管匯合部及左右肝管已經(jīng)暴露
，如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意
，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉
。
尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤(rùn)范圍而定，多數(shù)強(qiáng)調(diào)完整切除
，常規(guī)于第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預(yù)置阻斷帶
，以防門靜脈和腔靜脈兇猛出血
，尾葉切除有左
，中
，右3種途徑
，左側(cè)(小網(wǎng)膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶，把肝臟向右翻轉(zhuǎn)，顯露下腔靜脈左緣;右側(cè)徑路是充分游離右半肝
，向左翻轉(zhuǎn)
，全程顯露肝后下腔靜脈;中央徑路是經(jīng)肝正中裂切開肝實(shí)質(zhì)
，直達(dá)肝門
，然后結(jié)合左右徑路完整切除肝尾葉
，應(yīng)充分游離肝臟，把右半肝及尾葉向左翻起
，在尾葉和下腔靜脈之間分離疏松結(jié)締組織
，可見數(shù)目不定的肝短靜脈，靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結(jié)扎
，隨后斷離，少數(shù)病人的肝短靜脈結(jié)扎也可從左側(cè)徑路施行
，然后
，在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜
，暴露和分離通向尾葉的Glisson結(jié)構(gòu)
，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端燒灼
，經(jīng)中央徑路時(shí)，在肝短靜脈離斷之后即可開始將肝正中裂切開
，從而下達(dá)第一肝門
，清楚顯露左右肝蒂
，此時(shí)即能逐一游離和結(jié)扎通向尾葉的Glisson系統(tǒng)結(jié)構(gòu)
，離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處
，切除尾葉。
左右肝管分離出后
，距腫瘤1.0cm以上切斷，完成腫瘤切除后
，左右肝管的斷端成形
，可將左側(cè)和右側(cè)相鄰的肝膽管開口后壁分別縫合
，使之成為較大的開口
，左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，必要時(shí)放置內(nèi)支撐管引流
。
⑤Ⅲ型膽管癌的切除：Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內(nèi)部分的距離短，不需行半肝切除時(shí)
，手術(shù)方式與Ⅱ型相似，但是大多數(shù)的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級(jí)分支
，或侵犯肝實(shí)質(zhì)
，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除
，以保證根治的徹底性
。
Ⅲa型膽管癌的處理：A.同上述Ⅰ，Ⅱ型的方法游離膽總管及肝門部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動(dòng)脈左支
，在肝右動(dòng)脈起始部切斷，結(jié)扎;D.分離腫瘤與門靜脈前壁
，在門靜脈右干的起始處結(jié)扎，縫閉并切斷;保留門靜脈左支;E.離斷右側(cè)肝周圍韌帶，充分游離右肝
，分離肝右靜脈，并在其根部結(jié)扎;F.向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈
，并分別結(jié)扎
，切斷;G.阻斷第一肝門
，行規(guī)則的右三葉切除術(shù)
。
Ⅲb型膽管癌的處理與Ⅲa型相對(duì)應(yīng)，保留肝動(dòng)脈和門靜脈的右支
，在起始部結(jié)扎，切斷肝左動(dòng)脈和門靜脈左干
，在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結(jié)扎，切斷，游離左半肝
，尾葉切除由左側(cè)徑路，將肝臟向右側(cè)翻轉(zhuǎn)
，結(jié)扎，切斷肝短靜脈各支
，然后阻斷第一肝門行左半肝切除術(shù)
。
半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管
，可將其與空腸吻合
，有時(shí)余下半肝之一級(jí)肝管也已切除
，肝斷面上可能有數(shù)個(gè)小膽管開口
，可以成形后與空腸吻合
，無法成形者，可在兩個(gè)小膽管之間將肝實(shí)質(zhì)刮除一部分
，使兩管口溝通成為一個(gè)凹槽，然后與空腸吻合;如果開口較多
，難以溝通
，而開口又較小
，不能一一吻合時(shí)，則可在其四周刮去部分肝組織，成為一個(gè)含有多個(gè)肝管開口的凹陷區(qū)
，周邊與空腸行肝腸吻合
。
⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除：根據(jù)腫瘤切除時(shí)切緣有無癌細(xì)胞殘留可將手術(shù)方式分為：R0切除——切緣無癌細(xì)胞
，R1切除——切緣鏡下可見癌細(xì)胞
，R2切除——切緣肉眼見有癌組織
，對(duì)惡性腫瘤的手術(shù)切除應(yīng)當(dāng)追求R0，但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤(rùn)使R0切除變得不現(xiàn)實(shí)
，以往對(duì)此類病人常常只用引流手術(shù)
，目前觀點(diǎn)認(rèn)為
，即使不能達(dá)到根治性切除
，采用姑息性切除的生存率仍然顯著高于單純引流手術(shù)，因此
，只要有切除的可能，就應(yīng)該爭(zhēng)取姑息性切除腫瘤，如果連膽道引流都不能完成
，則不應(yīng)該再作切除手術(shù)
，采取姑息性切除時(shí)，往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術(shù)
，左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合
，如不能吻合或僅為R2切除
，應(yīng)該在肝內(nèi)膽管插管進(jìn)行外引流
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