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    慢性酒精中毒的治療
    
        
    
            中醫(yī)世家
            2023-06-25 17:42:10
        
    

        
    
           
    一
    、發(fā)病原因
    酒依賴(lài)的確切病因尚未完全闡明
      ，一般認(rèn)為是生物
    、心理
    、社會(huì)文化等多種因素協(xié)同作用的結(jié)果
    。
    1.遺傳因素 家系調(diào)查證實(shí)
    ，酒依賴(lài)者的子女較不飲酒者子女酒依賴(lài)的發(fā)生率高4～5倍
    ，發(fā)生早且嚴(yán)重
    。國(guó)內(nèi)10單位協(xié)作調(diào)查酒依賴(lài)患者的親屬中
    ，酒中毒的比例甚高
    ，一級(jí)親屬為44.7%，二級(jí)親屬12.6%
    ，顯示遺傳傾向
    。雙生子研究提示，同卵雙生子發(fā)生酒依賴(lài)的患病率較異卵雙生子發(fā)生酒依賴(lài)的患病率較異卵雙生子高
    。
    2.生物化學(xué)因素 乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶是酒精在體內(nèi)代謝的主要催化劑
    ，乙醛脫氫酶活性是影響飲酒的重要生物學(xué)因素。嗜酒者血小板單胺氧化酶活性降低
    ，推測(cè)是酒精濫用素質(zhì)的因素之一;多巴胺β-羥化酶活性降低
    ，發(fā)生酒中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加;酒精可使γ-氨基丁酸活性降低，使CNS對(duì)酒精的耐受增加
    ，可能與酒中毒和發(fā)生戒斷癥狀有關(guān)
    。
    3.心理因素 心理機(jī)制支配飲酒行為，飲酒行為自省假說(shuō)認(rèn)為
    ，飲酒者的飲酒行為與成功或失敗的自我評(píng)價(jià)有關(guān)
    。成功時(shí)常作出正性自我評(píng)價(jià)，樂(lè)意進(jìn)行自省
    ，飲酒較少;失敗時(shí)力圖避免作負(fù)性自省
    ，飲酒可中斷負(fù)性自省，飲酒增加
    。人格特征對(duì)酒依賴(lài)有重要影響
    ，酒依賴(lài)者年幼時(shí)就有乖僻的表現(xiàn)，如活動(dòng)過(guò)多
    、不合群
    、逃學(xué)、具有攻擊性等
    ，成年后表現(xiàn)為反社會(huì)人格或不成熟人格
    ，應(yīng)付困難和自控力較差。
    4.社會(huì)文化因素 不同民族
    、社會(huì)
    、文化背景，家庭及婚姻狀況，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對(duì)酒依賴(lài)均有重要影響
    。
    二
    、發(fā)病機(jī)制
    與一般的麻醉劑相似，酒精直接作用于神經(jīng)細(xì)胞膜
    ，這類(lèi)物質(zhì)像巴比妥類(lèi)一樣是脂溶性的
    。通過(guò)溶解細(xì)胞膜與細(xì)胞膜的脂蛋白相互作用而產(chǎn)生效應(yīng)。酒精是CNS的抑制劑而不是興奮劑
    ，一些酒精中毒的早期癥狀提示大腦興奮
    ，如喋喋不休、攻擊性
    、過(guò)分活躍和大腦皮質(zhì)電興奮增加等
    ，這是因?yàn)檎Ｇ闆r下調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)活動(dòng)的皮質(zhì)下某些結(jié)構(gòu)(可能上部腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu))被抑制的結(jié)果。同樣早期腱反射活躍可能反映高級(jí)抑制中樞對(duì)脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的短暫性失控
    。然而，隨酒精量的增大
    ，抑制作用擴(kuò)展至大腦
    、腦干和脊髓神經(jīng)細(xì)胞。
    有關(guān)酒精導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷的機(jī)制尚未完全闡明
    ，現(xiàn)認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：
    1.影響維生素B1代謝 影響和抑制維生素B1的吸收及在肝臟內(nèi)的儲(chǔ)存
    ，導(dǎo)致患者體內(nèi)維生素B1水平明顯低于正常人。一般情況下
    ，神經(jīng)組織的主要能量來(lái)源于糖代謝
    ，在維生素B1缺乏時(shí)，由于焦磷酸硫胺素的減少
    ，可造成糖代謝的障礙
    ，引起神經(jīng)組織的供能減少，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)組織功能和結(jié)構(gòu)上的異常
    。此外
    ，維生素B1的缺乏還能夠造成磷酸戊糖代謝途徑障礙，影響磷脂類(lèi)的合成
    ，使周?chē)椭袠猩窠?jīng)組織出現(xiàn)脫髓鞘和軸索變性樣改變
    。
    2.具有脂溶性 可迅速通過(guò)血-腦脊液屏障和神經(jīng)細(xì)胞膜，并可作用于膜上的某些酶類(lèi)和受體而影響細(xì)胞的功能
    。
    3.其他 酒精代謝過(guò)程中生成的自由基和其他代謝產(chǎn)物也能夠造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害
    。
    酒精中毒性神經(jīng)疾病的主要病理變化：長(zhǎng)期慢性酗酒造成神經(jīng)細(xì)胞慢性損害，神經(jīng)突觸減少
    、神經(jīng)元脫失
    。
    慢性酒精中毒的表現(xiàn)
    一、癥狀
    1.患者常有l(wèi)0年左右長(zhǎng)期大量飲酒史，每天飲酒量(以普通白酒折算)多在250g以上
    ，常有普通醉酒史
    。表現(xiàn)為無(wú)法控制對(duì)酒的渴求，不斷飲酒強(qiáng)迫感
    ，固定飲酒模式
    ，病人必須在固定時(shí)間飲酒而不顧場(chǎng)合，需依賴(lài)飲酒支持精神生活和身體的良好感受
    ，緩解戒斷癥狀
    。酒成為生活中的必需品，不可一天或缺
    ，飲酒已成為一切活動(dòng)的中心
    ，明顯影響工作、家庭生活以及社交活動(dòng)
    。成癮不久或程度較輕者一旦停飲
    ，感到若有所失、空虛惆悵
    ，飲酒后心情愉快
    、精神振奮，心理獲得滿足
    。耐受性增高是依賴(lài)性加重的重要標(biāo)志
    ，但依賴(lài)形成后期耐受性下降，只要少量飲酒也會(huì)導(dǎo)致身體損害
    。
    2.停止或減少飲酒及延長(zhǎng)飲酒間隔
    ，因體內(nèi)酒精濃度下降反復(fù)出現(xiàn)戒斷癥狀，常見(jiàn)手
    、足
    、四肢和軀干震顫，共濟(jì)失調(diào)
    ，情緒急躁
    ，易激惹，常有驚跳反應(yīng)
    ，或心情郁悶
    、思維停滯、反應(yīng)遲鈍和不想說(shuō)話
    ，可有全身無(wú)力
    、胃部不適、心慌
      、多汗
      、食欲不振
      、失眠多夢(mèng)、惡心嘔吐等
      ，若及時(shí)飲酒戒斷癥狀迅速消失
      ，并可出現(xiàn)短暫錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和視物變形
      ，發(fā)音不清
      。嚴(yán)重者相對(duì)或絕對(duì)戒斷后可出現(xiàn)癇性發(fā)作、意識(shí)混亂
      、震顫和譫妄
      ，經(jīng)一夜睡眠血酒精濃度明顯下降，故戒斷癥狀多出現(xiàn)于清晨
      ，多數(shù)患者需“晨飲”緩解戒斷癥狀引起的不適
      ，晨飲對(duì)酒依賴(lài)的診斷有重要意義。
    3.酒依賴(lài)常呈復(fù)發(fā)和緩解模式
      ，停止飲酒表現(xiàn)為心理和生理戒斷癥狀
      ，近半數(shù)酒精濫用或依賴(lài)者有精神異常，最常見(jiàn)的為焦慮癥(終生患病率19.4%)
      、敵視社會(huì)人格(14.3%)和情感障礙(13.4%)等
    。酒依賴(lài)較輕者經(jīng)戒斷治療和改變生活習(xí)慣往往能夠控制，嚴(yán)重酒依賴(lài)患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間戒斷后如重新飲酒
    ，可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)酗酒狀態(tài)，會(huì)較以前更快出現(xiàn)酒依賴(lài)癥狀
    。
    4.酒依賴(lài)的某些臨床問(wèn)題
    (3)耐受性：是飲用原有酒量達(dá)不到期待效果
    ，必須增加用量，患者常表述“以前喝醉的量現(xiàn)在不醉了”
    。依賴(lài)者對(duì)酒的耐受性增加緩慢
    ，最多不過(guò)是初期酒量的幾倍，耐受性一般在青壯年達(dá)到平均高水平
    ，后隨中毒加重及年齡增長(zhǎng)耐受性降低
    ，至中老年期繼續(xù)下降，這時(shí)酒依賴(lài)者無(wú)“陶醉”感
    ，為追求“真的醉感”而連續(xù)飲酒
    。
    (4)常見(jiàn)的飲酒方式：酒依賴(lài)者常不分時(shí)間、地點(diǎn)在短時(shí)間內(nèi)大量飲酒
    ，滿足對(duì)酒的渴求心理和解除戒斷癥狀
    ，飲酒時(shí)往往不需任何佐菜，喝酒如喝白水一樣
    ，酒量持續(xù)每天達(dá)純酒精150ml以上
    ?div   id="4qifd00"   class="flower right">
    ；颊呖蛇B續(xù)數(shù)天飲酒，不吃
    、不喝
    、不洗漱，與外界隔絕
    ，直到身體脫水
    ，喝水也要嘔吐，不能再飲酒而終止
      。以后數(shù)天處于嚴(yán)重的戒斷狀態(tài)
      ，不久又陷于醉酒狀態(tài)，這種反復(fù)飲酒稱(chēng)為連續(xù)飲酒發(fā)作
      。另外
      ，酒依賴(lài)患者可表現(xiàn)為飲酒→醉酒→入睡→清醒→飲酒→醉酒→入睡的飲酒周期反復(fù)，稱(chēng)為“山型”飲酒
      ?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ！斑B續(xù)”和“山型”飲酒是酒依賴(lài)患者飲酒方式達(dá)到的極端狀態(tài)。
    (5)酒依賴(lài)的癥狀輕重取決于飲酒量
      、種類(lèi)
      、飲酒時(shí)間及方式、種族及個(gè)體素質(zhì)等
      。判定酒依賴(lài)者應(yīng)結(jié)合文化背景
      ，某些不受酒量、時(shí)間和場(chǎng)合限制均可飲酒國(guó)家的人們易陷于酒依賴(lài)
      。
    酒精中毒如何治療
      ？酒精中毒怎么辦
      ？
    酒精中毒是生活中很常見(jiàn)的中毒癥狀，主要的酒精中毒癥狀就是我們常說(shuō)的醉酒
      ，酒精中毒需要及時(shí)采取措施
      ，否則對(duì)身體的危害是非常巨大的，那么酒精中毒是生活中較為酒精中毒如何治療
    ？酒精中毒怎么辦
    ？下面就來(lái)詳細(xì)了解酒精中毒的解決方法吧。
    1
    、酒精中毒癥狀
    酒精中毒有也就是酒醉
    ，分為普通醉酒和病理性醉酒
    (1)普通醉酒
    病理性醉酒：表現(xiàn)為一種特殊的興奮狀態(tài)，如言語(yǔ)增多
    ，重復(fù)
    ，說(shuō)大話
    ，情緒不穩(wěn)定，易激惹
    ，有時(shí)可出現(xiàn)攻擊行為
    。此時(shí)多口齒不清，步態(tài)不穩(wěn)
    ，并伴有面部潮紅
    、心率增快、血壓降低
    、眩暈
    、嘔吐等，有的出現(xiàn)嗜睡
    ，一般可自行恢復(fù)
    。
    (2)病理性醉酒
    病理性醉酒指小量飲酒之后引起的短暫性意識(shí)朦朧狀態(tài)，可有幻覺(jué)
    、妄想和沖動(dòng)行為
    ，一般不存在口齒不清和步態(tài)不穩(wěn)。持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)
    ，酣睡后結(jié)束
    ，常有完全或部分遺忘。
    2
    、酒精中毒如何緩解
    (1)蜂蜜解酒
    蜂蜜中含有一種特殊的果糖
    ，可以促進(jìn)酒精的分解吸收，減輕頭痛癥狀
    ，尤其是紅酒引起的頭痛
      。另外蜂蜜還有催眠作用，能使人很快入睡
    ，并且第二天起床后也不頭痛。
    (2)酸奶解酒
    酸奶能保護(hù)胃粘膜
    ，同時(shí)還能延緩酒精的吸收
    ，減緩喝酒引起的酒醉現(xiàn)象，再者酸奶中含有大量的鈣
    ，對(duì)酒后的煩躁癥狀有很好的緩解效果
    。
    (3)葡萄解酒
    新鮮的歐泰含有豐富的酒石酸，能與酒中的乙醇相互作用
    ，形成脂類(lèi)物質(zhì)
    ，降低胃腸道內(nèi)部的乙醇濃度，有解酒的作用
    。
    (4)芹菜汁解酒
    芹菜汁含有大量的水分和膳食纖維
    ，能有限的補(bǔ)充酒后嘔吐造成的水分和維生素的缺失
    ，同時(shí)加適量的醋和白糖能與酒精作用，降低體內(nèi)酒精的濃度
    ，有效消除酒后頭痛
    ，頭脹，面部潮紅等癥狀
    。
    3
    、重性酒精中毒怎么治療
    清除毒素：食物中毒都需先進(jìn)行催吐，在有溫水洗胃
    ，再輔以巴豆等導(dǎo)瀉
    ，可緩解癥狀。
    食用解毒劑：在清除胃內(nèi)酒精之后再用茶水
    、牛奶
    、蜂蜜水、芹菜汁等進(jìn)行解酒
    ，可加快清醒
    。
    對(duì)癥治療：若是經(jīng)過(guò)以上等解酒方法，仍然昏迷不行
    ，需及時(shí)就醫(yī)
    ，進(jìn)行對(duì)癥治療。
    4
    、酒精中毒的危害
    1
    、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害
    酒精作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致一系列癥狀。麻痹小腦導(dǎo)致走路不穩(wěn)
    ，醉酒步態(tài)
    ；酒精抑制大腦和神經(jīng)，易致精神恍惚
    、倦怠無(wú)力
    、幻聽(tīng)、幻視
    、記憶減退
    、智力下降。
    2
    、肝臟損害
    酒精通過(guò)肝臟分解解毒引起脂肪肝
    、酒精性肝炎；酒精可使肝細(xì)胞變性
    、壞死
    、纖維組織增生而致酒精性肝硬化，或誘發(fā)肝癌等
    。
    3
    、腎臟損害
    飲酒后腎臟會(huì)將水直接輸送到膀胱中而不回吸收
    ，損失水分相當(dāng)于攝入水分的四倍。還降低腎的功能并致毒素蓄積
    ，引起尿少
    ，甚至發(fā)生腎炎、腎結(jié)石
    、尿毒癥等
    。
    4、胃腸的損害
    酒精進(jìn)入胃
    ，吸收后會(huì)囤積在胃壁上對(duì)胃持續(xù)傷害
    。如果一次大量飲酒可能引起急性胃炎、胃潰瘍
    、糜爛或出血等
    。醉酒后通常會(huì)惡心嘔吐，因胃內(nèi)乙醇濃度較高引起幽門(mén)痙攣是原因之一
    。
    5
    、心血管系統(tǒng)損害
    飲酒者體內(nèi)產(chǎn)生多余的谷氨酸鹽，導(dǎo)致亢奮
    、發(fā)抖
    、焦慮及血壓升高，繼發(fā)冠心病
    、心絞痛或心肌梗塞
    。飲酒后會(huì)使人體血循環(huán)加快，血管擴(kuò)張
    ，腦出血和腦卒中等
    。頭痛可由脫水引起的，大腦收縮進(jìn)而牽動(dòng)連接大腦與頭蓋骨的隔膜
    ，產(chǎn)生疼痛
    。
    6、內(nèi)分泌系統(tǒng)
    乙醇代謝過(guò)程會(huì)伴隨發(fā)生NADH/NAD的比例改變
    、半乳糖耐量減低
    ，甘油三酯合成增加，脂質(zhì)過(guò)氧化增加等
    ，所以飲酒后會(huì)發(fā)生低血糖。乙醇進(jìn)入肝臟后會(huì)抑制肝糖原轉(zhuǎn)化為葡萄糖輸送到血液中
    ，也就阻斷了機(jī)體在空腹時(shí)維持血糖的途徑
    。正常服降糖藥的糖尿病患者，由于有藥物的降血糖作用
    ，更容易因?yàn)榭崭癸嬀茖?dǎo)致低血糖
    。
    7
    、慢性酒精中毒
    （1）神經(jīng)和肌肉維持機(jī)能所需的鹽和鉀含量過(guò)低時(shí)，頭痛
    、疲倦和惡心癥狀
    。慢性酒精中毒者突然停飲后出現(xiàn)“戒斷癥狀”，表現(xiàn)為意識(shí)模糊
    ，興奮
    、驚恐與幻視，伴有譫妄
    、抽搐
    、發(fā)熱、多汗
    、血壓升高
    、心動(dòng)過(guò)速、舌唇和四肢粗大震顫及瞳孔散大
    。
    （2）慢性酒精中毒性多發(fā)性神經(jīng)病是慢性酒中毒常見(jiàn)并發(fā)癥
      。運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)均可受累
      。一般發(fā)生于慢性酒精中毒患者認(rèn)知功能障礙后10年左右
      ，發(fā)病率約占慢性酒精中毒患者的34%。
    （3）中毒性小腦變性是以運(yùn)動(dòng)失調(diào)為主要癥狀
    ，肢體共濟(jì)失調(diào)和構(gòu)音障礙為主要特征
    。長(zhǎng)期飲酒和慢性酒精中毒患者，肌痛
    、腫脹并可有運(yùn)動(dòng)障礙和痛性痙攣
    ，伴腱發(fā)射減弱或消失。
    （4）酒精性癡呆是酒精對(duì)腦組織的慢性作用所致的原發(fā)性特征性癡呆
    。系長(zhǎng)期大量飲酒引起的腦器質(zhì)性損害
    ，表現(xiàn)為震顫、譫妄
    、痙攣
    、人格改變、智力低下
    、記憶力障礙等
    。
    （5）酒精中毒性視神經(jīng)病變威爾尼克腦病、腦橋中央髓鞘溶解癥
    、柯薩可夫（Korsakov）綜合征等
    。
    慢性酒精中毒
    慢性酒精中毒（酒精依賴(lài)癥）是長(zhǎng)期過(guò)量飲酒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重中毒，表現(xiàn)為對(duì)酒的渴求和經(jīng)常需要飲酒的強(qiáng)迫性體驗(yàn)，停止飲酒后常感心中難受
    、坐立不安
    ，或出現(xiàn)肢體震顫、惡心
    、嘔吐
    、出汗等戒斷癥狀，恢復(fù)飲酒則這類(lèi)癥狀迅速消失
    。由于長(zhǎng)期飲酒
    ，多數(shù)合并軀體損害，以心
    、肝
    、神經(jīng)系統(tǒng)為明顯，最常見(jiàn)的是肝硬化
      ，周?chē)窠?jīng)病變和癲癇性發(fā)作
      ，有的則形成酒精中毒性精神障礙及酒精中毒性腦病。

    治療

    治療的目的是戒酒
      。在嗜酒者中健康狀況良好
      ，而又受到社會(huì)幫助和鼓勵(lì)的人，恢復(fù)的可能性就大
      ，在一年治療后有50%至60%的人仍在繼續(xù)禁酒
      ，他們中間大部分人能夠永久地把酒戒掉。然而
      ，那些缺乏社會(huì)幫助和鼓勵(lì)的人
      ，或患有精神疾病的人，他們?cè)谥委煄啄昀飫t易于復(fù)發(fā)
      ，對(duì)這些人
      ，成功的措施是長(zhǎng)期督促戒酒，減少飲酒量
      ，保持良好的健康狀況
      ，及改善社會(huì)的職能。

    常規(guī)治療

    只有當(dāng)嗜酒者認(rèn)識(shí)到該病的危險(xiǎn)性并同意戒酒時(shí)治療才能開(kāi)始
      。一定讓他們知道酒精中毒是可治愈的
      ，必須樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心。治療一般分為兩個(gè)階段：一是戒酒階段
      ，有時(shí)也稱(chēng)作解毒階段
      ，另一則是康復(fù)治療階段。因?yàn)榻渚撇⒂胁荒茏柚箤?duì)飲酒的渴望
      ，因而康復(fù)階段也常常難以維持
      。對(duì)酒精中毒早期階段的患者，戒酒會(huì)引起焦慮和失眠；而對(duì)長(zhǎng)期依賴(lài)酒精的患者來(lái)說(shuō)
    ，戒酒則會(huì)引起不能控制的顫抖、驚慌和震顫性譫妄(delirum tremens,DT)
    ?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">；糄T的病人如果不被專(zhuān)業(yè)人員治療，死亡率將超過(guò)10%
    ，因此
    ，晚期階段酒精中毒的患者戒酒，應(yīng)該住院進(jìn)行
    。

    治療可能要應(yīng)用一種或多種藥物
    。戒酒硫(Disulfiram)能干擾酒精的代謝過(guò)程，喝少量酒就會(huì)引起惡心
    、嘔吐
    、意識(shí)模糊和呼吸困難。環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮(Naltrexone)能減少對(duì)酒精的依賴(lài)
    ，但推薦應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用
    。苯并二氮卓(Benzodiazepine)是抗焦慮藥物，常用于治療戒酒癥狀如焦慮和失眠
    ，也用來(lái)預(yù)防癲癇發(fā)作和譫妄
    ，應(yīng)用它們時(shí)要小心，因?yàn)樗鼈円灿谐砂a性
    。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物可以用來(lái)控制任何原因引起的焦慮和抑郁
    ，但是由于這些癥狀隨著戒酒有可能消失，因此直到戒酒后如仍存在這些癥狀才使用此類(lèi)藥物
    。

    因?yàn)槭染普哂锌赡茉俅螌?duì)酒精產(chǎn)生依賴(lài)性
    ，因此康復(fù)階段的關(guān)鍵是徹底戒酒?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？祻?fù)階段可采取多種治療措施
      ，包括教育計(jì)劃、分類(lèi)治療
      、家庭治療和參加自助小組等
      。

    輔助治療

    一旦嗜酒者認(rèn)識(shí)到自己的疾病并要求戒酒，許多其它治療方法有助于他們的康復(fù)
      。
    請(qǐng)問(wèn)慢性酒精中毒能自愈嗎
    1
      、慢性酒精中毒一般不能治愈，如果損害到腦神經(jīng)便是終身性損傷
      。
    2
      、慢性酒精中毒可引發(fā)消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，神經(jīng)系統(tǒng)受損
      ，可有震顫
      ，記憶力下降，注意力不集中等癥
      ，需要盡早戒酒
    ，突然戒酒還會(huì)引發(fā)戒斷癥狀，目前患者出現(xiàn)失憶狀態(tài)
    ，說(shuō)明病情較重
    ，需要住院治療。建議您就診神經(jīng)科或者專(zhuān)業(yè)戒酒醫(yī)療機(jī)構(gòu)
    ，遵醫(yī)囑合理診治
    ，多可逐漸好轉(zhuǎn)，通常很難治愈
    。
    更多關(guān)于慢性酒精中毒能自愈嗎
    ，進(jìn)入：/ask/c385d11616093664.html?zd查看更多內(nèi)容
    

          
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