理中人參散
中醫(yī)世家
2023-05-20 17:06:25
理中人參散
處方 : 人參1兩（去蘆頭）
，陳橘皮1兩（湯浸
，去白瓤
，焙）
，白術1兩
，干姜3分（炮裂
，銼），甘草半兩（炙微赤
，銼）
，附子1兩（炮裂
，去皮臍）
，白茯苓1兩
，桂心3分
，麥門冬1兩半（去心
，焙）
。
制法 : 上為粗散。
功能主治 : 虛勞羸瘦
，四肢逆冷，或心腹虛滿
，不能飲食。
用法用量 : 每服3錢
，以水1中盞，加生姜半分
，大棗3個
，煎至6分
，去滓稍熱服
，1日3-4次
。
摘錄 : 《圣惠》卷三十
高建忠.讀方用方筆記（二二）臨證談理中丸
李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》里在談到理中丸和平胃散的時候說：“如脈沉細
，腹中痛，是水來侮土
，以理中湯主之；干姜辛熱
，于土中瀉水，以為主也
。如脈緩
，體重節(jié)痛
，腹脹自利，米谷不化，是濕勝
，以平胃散主之
，蒼術苦辛溫，瀉濕為主也”
。
這是李東坦在臨床上的總結
，寫得特別簡潔，沒有套路
，特別適用
。
理中丸和平胃散這兩個方子如何鑒別呢？
理中湯證的典型脈證是脈沉細
，而平胃散的典型脈象是脈緩
，脈細主寒，脈緩主濕
。但是
，李東垣在這里沒有提到舌象。如果看舌象
，平胃散的舌象是膩
，只要看到舌象有膩，就表示有濕
，理中湯的舌象是沒有膩，最多就是薄白
。
理中湯是以干姜為君
，平胃散是以蒼術為君
。理中湯的干姜是祛寒的
，平胃散的蒼術是祛濕的
。理中丸里用人參來補虛
，平胃散就不需要補虛
。
我們根據(jù)病人的病情可以加減
，但是，我們要先把兩個純粹的方證鑒別開來
，只有這樣才有可能加減
。
我們返回去看二一節(jié)的那個病案的第一個方劑：炒蒼術12克
，厚樸9克
，陳皮9克，干姜9克
，焦山楂15克，炙甘草3克
。這個方劑就是平胃散加干姜和山楂，這里面的干姜
，實際上是把理中湯里的干姜借過來了
。只是借了干姜
，沒有借用人參
。
在二診的時候
，就把黨參用上了
，開了理中丸
。在第一張方劑平胃散里面術是用的蒼術
，而二診的時候，理中丸中用的是白術
。
高建中老師在讀《內(nèi)外傷辨惑論》里，寫了一段話： 臨床上
，很多時候，選用某一方或不可以用某一方
，是由脈象來決定的
。脈
，不能解決所有的辯證論治問題
。但
，離開脈
，辯證論治也是不可能的
。對脈的神化和對脈的輕視
，都是臨床不可取的。
比如說對理中湯和平胃散的鑒別
，理中湯脈沉細
，平胃散脈緩
。在有些時候就靠脈這點來鑒別
，有些時候，兩個方向的脈象都不典型
。
附子理中丸和參苓白術丸哪個補脾胃更好 給大家介紹一下
1
、參苓白術丸補脾祛濕比較好
。
2、參苓白術丸
，健脾
、益氣
。用于體倦乏力
，食少便溏。成份：人參
、茯苓
、白術（麩炒）
、山藥
、白扁豆（炒）、蓮子
、薏苡仁（炒）、砂仁
、桔梗
、甘草。
3
、附子理中丸，中醫(yī)方劑名
。出自《太平惠民和劑局方》卷五
。具有①《雞峰普濟方》：養(yǎng)胃氣；②《北京市中成藥規(guī)范》：溫脾散寒
，止瀉止痛之功效
。主治脾胃虛寒
，食少滿悶
，腹痛吐利，脈微肢厥
，霍亂轉筋，或感寒頭痛
，及一切沉寒痼冷。
高建忠.讀方用方筆記（三0）臨證談理中丸
我們前面第二九集講的那個醫(yī)案
，先用附子理中湯（附子
、人參
、白術
、干姜
、甘草各等量），兼用八味丸（熟地黃八兩
，山藥
、山茱萸各四兩、炮附子
、桂心各二兩、牡丹皮
、 茯苓
、澤瀉各三兩）
。
附子理中湯是以治中焦為主兼治下焦
，八味丸是以治下焦為主
。這種用藥法
，都是從內(nèi)傷體系來用藥的。從補瀉的角度來說
，附子理中湯是補瀉同施的，而八味丸是以補為主的
。這是治療內(nèi)傷病比較常用的一個路徑
。就是先用附子理中湯，再用八味丸
。
在臨床上還有一種常用的路徑，就是先用真武湯（茯苓9克
，芍藥9克
，白術6克
，生姜9克
，炮附子5克）
，后用八味丸等等
，這是從內(nèi)傷體系考慮的
。
如果單從傷寒體系考慮，可能二者之間不容易連起來
，這是對上一節(jié)的附子理中湯進行了一下解釋。
接下來
，再看一個類方
。
張璐在《張氏醫(yī)通》里面記錄了這么一張醫(yī)案： 家弟曾余
，雖列賢書
，最留心于醫(yī)理
。弟婦鄭氏
，乃世傳女科中山之女，昆弟俱為時醫(yī)
。戊申夏患嘔逆，不食者月余
。服寬膈理氣藥二十余劑，幾至絕粒
，而痞脹異常
，邀余診之
。脈得虛大而數(shù)
。
一位文人賢士特別喜歡看醫(yī)書，而他的老婆又是一位專治婦科疾病的女兒
，本家的弟弟也是當時的醫(yī)生
。而在戊申年的夏天
，她患了嘔逆之病
，吃飯也吃不下
，這樣有一個多月了
，用常規(guī)的寬膈理氣來治療，吃了二十多劑寬膈理氣的藥
，不但沒有效果，反而病情加重了
，幾乎是什么都不想吃了，且胸膈痞脹
，后來
，才請張璐去看病
，診得脈虛大而數(shù)
。
當我們碰到這么一個病人
，我們會如何來思考呢
？
這是虛還是實？在這個階段該補還是該瀉
？痞脹異常，幾至絕粒
，基本上是絕食了。為什么前醫(yī)給的寬膈理氣藥而是越吃病情越重呢
？難道是應該采取補的方法嗎
？那么應該如何來補呢
？如果是補的話
，補藥會不會增加脾的負擔，讓痞脹更厲害呢
？
按仲景脈法云： 大則為虛
，數(shù)則為虛
。此胃中陽氣大虛
，而濁陰填塞于膈上也
。因取連理湯方（附子
、人參、白術
、甘草、干姜
、黃連、茯苓
，附子理中湯加黃連
、茯苓）
，用人參三錢服之
，四劑而痞止食進，后與異功散（人參、白術
、茯苓
、炙甘草
、陳皮等分各6克
，四君子加陳皮）調(diào)理數(shù)日而康
。
陽氣大虛
，濁陰填塞，這是虛實夾雜
，用連理湯，人參三錢
，也就是以人參為君藥，整個方劑的劑量不大，一共用了四劑
。痞止食進?div id="4qifd00" class="flower right">
？雌饋磉@個人的寒也不是很重
，重要的是虛和滯。
這個醫(yī)案
，我們讀起來覺得不是很精致，但是
，我們想一想，當我們真的面對這樣一個病人的時候
，真的能想到用理中湯
？這是需要我們思考的
。當別人用出來的時候
，我們也不覺得有多新奇，但是
，當我們真的坐在病人跟前的時候，我們能不能這樣想到用理中湯加黃連和茯苓
，也就是連理湯方？
說這個醫(yī)案的目的
，就是想與前面的附子理中湯對應
，理中湯加附子和理中湯加黃連
，一個是加的大熱的藥
，一個是加的大寒的藥
。
嘔逆痞脹
，很多醫(yī)者舍寬膈理氣，似無二法
，脈得虛大而數(shù)，很多醫(yī)者想不到可使用理中湯或理中湯類方的。因為在我們的印象當中理中湯的脈象不應該是虛大而數(shù)的
。
有時候大虛的患者，經(jīng)常會出現(xiàn)邪實的表現(xiàn)
，也就是說，大虛的患者
，經(jīng)常會出現(xiàn)濁陰填塞的表現(xiàn)
。如果不是大虛
，我們應該先治邪實
，后治虛，如果是大虛
，我們經(jīng)常需要以補藥為主，因為
，我們要去濁陰的藥，也需要我們的陽氣去運行
，而大虛的病人已經(jīng)無力去運行祛邪的藥了
。
在老年患者身上
，最容易見到這種情況
，病越重，見的機會越多
，比如說肺心病的病人，當他到一定程度的時候
，真的就虛到上焦?jié)彡幪钊?div id="d48novz" class="flower left">
，填得滿滿的
，按道理來說
，應該先治穢
，后治脾，后治腎
。
但是，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，他已經(jīng)虛到無力運行祛濁陰的藥物了
，這時候，反而我們需要用補藥來幫助他自身的陽氣去運行藥物
，也許我們使用大劑量的人參或者附子或者是熟地這些扶助正氣的藥來給病人開胃進吃
。
表面上看起來堵得滿滿的
，進不去
，但實際上
，只有用這一類的藥才能夠開胃進食
。如果我們看到偏重的老年病人見得多的話，就能慢慢的體會到這種治法的重要性
。
理中丸和附子理中丸
溫中祛寒劑，適用于中焦虛寒證
。代表方如理中丸、小建中湯
、吳茱萸湯
、大建中湯等
。
《傷寒論》
【組成】人參 干姜 甘草炙 白術各三兩（各9g）
【用法】上四味
，搗篩，蜜和為丸
，如雞子黃許大（9g）。以沸湯數(shù)合
，和一丸，研碎
，溫服之
，日三四服
，夜二服
。腹中未熱，益至三四丸
，然不及湯
。湯法：以四物依兩數(shù)切，用水八升
，煮取三升，去滓
，溫服一升，日三服
。服湯后
，如食頃
，飲熱粥一升許
，微自溫，勿發(fā)揭衣被（現(xiàn)代用法：上藥共研細末
，煉蜜為丸，重9g
，每次1丸，小蜜丸則每次9g
，溫開水送服
，每日2～3次
；亦可作湯劑
，水煎服，藥后飲熱粥適量）
。
【功用】溫中祛寒，補氣健脾
。
【主治】1.脾胃虛寒證。脘腹疼痛
，喜溫喜按
，嘔吐便溏
，脘痞食少，畏寒肢冷
，口淡不渴
，舌質淡、苔白潤
，脈沉細或沉遲無力。2.陽虛失血證
。便血
、吐血
、衄血或崩漏等
，血色暗淡，質清稀
，面色㿠白，氣短神疲
，脈沉細或虛大無力。3.中陽不足
，陰寒上乘之胸痹
；脾氣虛寒
，不能攝津之病后多涎唾
；中陽虛損，土不榮木之小兒慢驚
；食飲不節(jié)，損傷脾胃陽氣
，清濁相干，升降失常之霍亂等
。
【證治機理】本證系由脾胃虛寒所致
。中陽不足
，寒自內(nèi)生
，陽虛失溫，則畏寒肢冷
；寒凝而滯，則腹痛綿綿喜溫按
；脾主運化而升清
，胃主受納而降濁，脾胃虛寒致脾不運化
、胃不受納，升降納運失職
，故見脘腹痞滿
，食少倦怠
，嘔吐便溏
；舌淡苔白潤，口中不渴
，脈沉細或沉遲無力，皆為虛寒之象
。若脾胃虛寒，統(tǒng)攝失權
，血不循經(jīng)則可見便血
、吐血、衄血或崩漏等
，但血色暗淡，質清?div id="m50uktp" class="box-center"> 。蝗糁嘘柌蛔?div id="m50uktp" class="box-center"> ，陰寒上乘而致胸陽不振
，則可見胸痹心痛
；若久病傷及脾陽
，使津無所攝，上溢于口
，則可見病后多涎唾，甚則流涎不止
；若小兒先天稟賦不足，后天脾胃虛寒
，生化無源
，致經(jīng)脈失養(yǎng)，土不榮木
，則可見慢驚；若食飲不節(jié)
，損傷脾胃陽氣，清濁相干
，升降失常則致霍亂
。法當溫中祛寒
，益氣健脾
。
【方解】方中干姜大辛大熱
，溫脾暖胃
，助陽祛寒為君藥。陽虛則兼氣弱
，氣旺亦可助陽，故臣以甘溫之人參
，益氣健脾
，補虛助陽
，《內(nèi)經(jīng)》云：“脾欲緩
，急食甘以緩之
?div id="4qifd00" class="flower right">
！本枷嗯洌瑴刂薪∑?div id="m50uktp" class="box-center"> 。脾為中土，喜燥惡濕
，虛則濕濁易生，反困脾胃
，故佐以甘溫苦燥之白術
，既健脾補虛以助陽
，又燥濕運脾以助生化
。甘草與諸藥等量
，一與參
、術以助益氣健脾
，補虛助陽
；二可緩急止痛
；三為調(diào)和諸藥，是佐藥而兼使藥之用
。四藥相伍，可溫中陽
，補脾氣
，助運化
，故曰“理中”
。
本方在《金匱要略》中作湯劑
，稱“人參湯”
。理中丸方后亦有“然不及湯”四字。蓋湯劑較丸劑作用強而迅速
，臨床可視病情之緩急酌定劑型。（理中丸與人參湯
，兩方組成、用量完全相同
。前者為丸劑
，治中焦虛寒之脘腹疼痛、自利不渴或病后喜唾
；后者為湯劑，主治中
、上二焦虛寒之胸痹，癥見心胸痞悶
、氣從脅下上逆搶心
。前者虛寒較輕，病勢較緩
，取丸以緩治
；后者虛寒較重
，病勢較急
，取湯以速治）
【配伍特點】辛熱甘苦合方，溫補并用
，補中寓燥。
【運用】本方為治療中焦脾胃虛寒證之基礎方
。以脘腹疼痛
，喜溫喜按
，嘔吐便溏，脘痞食少
，畏寒肢冷，舌淡
，苔白
，脈沉細為辨證要點
。本方臨證服后
，當“飲熱粥”
，且溫覆“勿發(fā)揭衣被”
。藥后當覺腹中似有熱感，若“腹中未熱”
，則應適當加量，“益至三四丸”
，或易為湯劑
。
【附方】
1.附子理中丸（《太平惠民和劑局方》）
附子炮
，去皮
、臍 人參去蘆 干姜炮 甘草炙 白術各三兩（各9g） 上為細末
，煉蜜為丸
，每兩作十丸。每服一丸（6g）
，以水一盞
，化開，煎至七分
，稍熱服之，空心食前
。
功用：溫陽祛寒
，補氣健脾
。主治：脾胃虛寒較甚
，或脾腎陽虛證
。癥見脘腹疼痛
，下利清谷，惡心嘔吐
，畏寒肢冷，或霍亂吐利轉筋等
。
2.桂枝人參湯（《傷寒論》）
桂枝別切
，四兩（12g） 甘草炙
，四兩（9g） 白術三兩（9g） 人參三兩（9g） 干姜三兩（9g） 上五味
，以水九升
，先煮四味
，取五升，內(nèi)桂更煮
，取三升，去滓
，溫服一升
，日再
，夜一服
。
功用：溫陽健脾
，解表散寒
。主治：脾胃虛寒
，復感風寒表證
。癥見惡寒發(fā)熱
，頭身疼痛，腹痛
，下利便溏，口不渴
，舌淡苔白滑
，脈浮虛者
。
【鑒別】理中丸為治療中焦脾胃虛寒證之基礎方
，附子理中丸
、桂枝人參湯均為理中丸加味而成
。附子理中丸加用大辛大熱之附子，其溫中散寒之力更強，且能溫腎
，適用于脾胃虛寒之重證或脾腎虛寒者
；桂枝人參湯即人參湯加桂枝，溫陽健脾
，兼解表寒，表里同治
，適用于脾胃虛寒而外兼風寒表證者。
【方論選錄】脾胃應土
，處在中州
，在五臟曰孤臟
，屬三焦曰中焦
，自三焦獨治在中，一有不調(diào)
，此丸專治，故名曰理中丸
。人參味甘溫
，《內(nèi)經(jīng)》曰：脾欲緩，急食甘以緩之
。緩中益脾
，必以甘為主
，是以人參為君
。白術味甘溫，《內(nèi)經(jīng)》曰：脾惡濕
，甘勝濕，溫中勝濕
，必以甘為助
，是以白術為臣
