豬苓湯出自張仲景的《傷寒論》，主治水熱互結證，臨床癥見小便不利、發(fā)熱
、口渴欲飲
、或心煩不寐
、或兼有咳嗽
，嘔惡
，下利
；又治血淋
，小便澀痛，點滴難出
，小腹?jié)M痛者?div id="d48novz" class="flower left">
，F(xiàn)代臨床多用于泌尿系結石
、泌尿系感染等疾病。筆者2011-2013年門診期間用經方豬苓湯治療泌尿系結石16例
，對照組采用口服腎石通沖劑（廣東在田藥業(yè)有限公司）
，療效較好（P
1 臨床資料
2011-2013年期間在我院內科門診的病例32例，男 19例
，女13例
； 年齡20～66歲，平均年齡33
。根據患者意愿隨機分為治療組和對照組
。結石部位：腎結石和膀胱結石各23例，輸尿管結石9例
。B超顯示結石大小均在02～09cm之間
。32例當中初次發(fā)病者19例，復發(fā)者13例
；以突發(fā)腰部或者小腹部刀絞樣痛呈典型腎絞痛發(fā)作者12例
，表現(xiàn)為腰部酸、脹痛或隱隱作痛者為9
；以小便異常為主
，突發(fā)屎急、尿痛或尿血伴腰部
、腹部不適者11例
。診斷標準：除臨床表現(xiàn)外，所有病例經B超檢查均提示有結石存在
。
2 治療方法
治療組以經方豬苓湯為主方
，由豬苓15g、茯苓30g
、澤瀉12g
、阿膠10g 滑石15g。有尿血者加大
、小薊各15g
；疼痛劇烈者加芍藥15g、甘草9g
、木瓜15g；口干者加生地
、玄參
、麥冬各12g。隨證加減
，每日1劑分2次溫服
，20天為1個療程
；對照組采用腎石通沖劑口服，一日2-3次
，疼痛劇烈者給予阿托品
、654-2等解痙鎮(zhèn)痛藥。用藥期間囑患者多喝水
，每天喝水量在1500-3000ml
、多做跳躍運動。兩組分別治療3個療程后復查B超
。
3 療效標準與治療結果
治愈：自覺癥狀消失
；B超復查結石全部排出；顯效：癥狀消失或緩解
，B超復查結石部分排出或下移
；無效：臨床癥狀沒有任何緩解或減輕，B超復查結石數(shù)量部位
、體積均無變化
。
治療結果見下表：
注：與對照組比較，P
4 典型案例
王某
，女
，35歲，教師
。2011年 9 月7日初診
，主訴突然尿血伴右腰部、小腹部脹痛1小時就診
。右腎區(qū)叩擊痛++
，尿常規(guī)檢查 RBC+++，B超檢查于右腎小盞輸見一 02-07強回聲光團
，診斷為右腎結石
，給予豬苓湯加大小薊、芍藥
、甘草等服藥3劑后癥狀消失
，第20天排出直徑結石 1枚。經B超復查右腎和輸尿管未見異常
。
5 討論
《傷寒論》第223條曰：“若脈浮
，發(fā)熱，渴而飲水
，小便不利者
，豬苓湯主之?div id="jfovm50" class="index-wrap">！北痉皆蝹?div id="jfovm50" class="index-wrap">，傳入陽明或少陰
，化而為熱，與水相博
，遂成水熱互結證
。臨床癥見小便。不利
，發(fā)熱
，口渴欲飲，又治血淋
，小便澀痛
，點滴難出，小腹?jié)M痛者
。血淋者屬于中醫(yī)淋證范疇
，相當于于現(xiàn)代醫(yī)學的泌尿系統(tǒng)疾病。關于淋證
，《金匱要略》對癥狀作了描述：“淋之為病
，小便如粟狀，小腹弦急
，痛引臍中”
；對于病因病機，《諸病原候論》提出：“諸淋著
，由腎虛而膀胱熱故也”
。豬苓湯治療泌尿系結石的較好效果其根源在于有二：其一，所治泌尿系結石的病因為熱入日久傷陰
，已符合豬苓湯所主治水熱互結
，邪熱傷陰，小便不利證
。這體現(xiàn)了中醫(yī)學的基本特點之一
，即辯證論治。并不是所有的泌尿系結石病人
，豬苓湯均可治療
，而是看病人是否有豬苓湯證；其二
，豬苓湯藥物組成中
，五藥合方，滲利與養(yǎng)陰并進
，利水不傷陰
，滋陰不斂邪?div id="jfovm50" class="index-wrap">！豆沤衩t(yī)方論》趙羽皇：“仲景制豬苓湯
，以行陽明、少陰二經水熱
，…故陰虛之人
，不但大便不可輕動，即小便亦忌下通
，倘陰虛過于滲利
，津液不致耗竭乎？方中阿膠養(yǎng)陰
，…即于腎中養(yǎng)陰
；滑石甘滑而寒，于胃中去熱
，亦于胃中養(yǎng)陰
；佐以二苓之淡滲者行之，…特用阿膠
、滑石以潤之
，是滋養(yǎng)無形以行有形也?div id="m50uktp" class="box-center"> ！必i苓湯以二苓
、澤瀉陪滑石以清熱通淋，阿膠以滋陰潤燥
，合成清熱滋陰利水之劑
。臨床運用中少數(shù)患者出現(xiàn)口干或者口渴欲飲，復診中于加大阿膠用量或者合增液湯而口干消除
。
三十，黃柏及白頭翁類方
黃柏類方
東子：黃柏性寒
。黃芩黃連黃柏所治
，古稱血分。
黃柏之長：治小便出血
，大便帶血
。
黃柏之短：黃柏性寒。易致胃寒虛冷證
。
統(tǒng)計《傷寒論》和《金匱要略》兩書中
，以黃柏入湯劑的有四首方，分別是梔子柏皮湯
、大黃硝石湯
、白頭翁湯和白頭翁加甘草阿膠湯，前兩方主治黃疸
，后兩方主治痢疾
，用量在二兩至四兩之間
。
《
神農本草經》：味苦，寒
。主治五臟腸胃中結氣熱
，黃疸，腸痔
，止泄痢
、女子漏下，赤白
，陰陽蝕瘡
。
《名醫(yī)別錄》：無毒。主治驚氣在皮間
，肌膚熱赤起
，目熱赤痛，口瘡
。久服通神
。?
黃煌：黃柏主治身黃、發(fā)熱而小便不利且赤者
。兼治熱利
。身黃首先是指皮膚、黏膜
、鞏膜黃染之類
。發(fā)黃有陰陽兩類，陰黃者黃色晦黯如煙熏
，并有惡寒身冷
，舌淡苔白膩；陽黃者黃色鮮明如桔色
，并有身熱汗出
、舌紅苔黃膩，黃柏所主者
，顯是后者
。臨床也有無身體發(fā)黃而汗出衫黃者，或小便不利而黃者
，或婦人帶下淋漓色黃者
，或下肢皮膚潰爛或腳癬而流黃水者，或下肢浮腫
，舌苔黃膩者
，也可視作黃柏主治。發(fā)熱者，主要指身體惡熱
，汗多
，或皮膚紅腫熱痛。小便不利
，指小便量少黃短
，甚至如紅茶色，常有尿頻尿急尿痛
，或尿道分泌物色黃等表現(xiàn)；小便不利常伴口渴
、浮腫等證
。后世凡身體下部之病，如陽痿
、遺精
、淋濁、帶下
、經漏
、痿痹、便血
、瀉痢
、痔瘺、丹毒流火
、濕疹等病見上述諸證者
，使用黃柏很多。
......
梔子柏皮湯
原文：傷寒身黃發(fā)熱
，梔子柏皮湯主之
。《傷寒論》（261）
原方：肥梔子十五個
，擘? 甘草一兩
，炙? 黃柏二兩? 上三味，以水四升
，煮取一升半
，去滓，分溫再服
。
......
大黃硝石湯
原文：黃疸腹?jié)M
，小便不利而赤，自汗出
，此為表和里實
，當下之，宜大黃硝石湯?div id="d48novz" class="flower left">
！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》
原方：大黃 黃柏 硝石各四兩 梔子十五枚? 右四味
，以水六升，煮取二升
，去滓
，內硝，更煮取一升
，頓服
。
......
《外臺秘要》黃連解毒湯，又名四味黃連除熱湯
，成藥為四季三黃丸
原文原方：《外臺秘要》：“前軍督護車者
，得時疾三日已汗解，因飲酒復劇
，苦煩悶干嘔
，口燥呻吟，錯語不得臥
，余思作此黃連解毒湯方
。黃連三兩，黃芩
、黃柏各二兩
，梔子十四枚，擘
。右四味
，切，以水六升
，煮取二升
，分二服，一服目明
，再服進粥
，于此漸瘥。余以療凡大熱甚
，煩嘔呻吟
，錯語不得眠皆佳，傳語諸人
，用之亦效
。此方解熱毒，除酷熱
，不必飲酒劇者
。此湯療五日中神效”。
《外臺秘要》：“胃中有燥糞，令人錯語
，正熱盛亦令人錯語
。若秘而錯語者，宜服承氣湯
；通利而錯語者
，宜服下四味黃連除熱湯”
注：黃煌：感染性疾病，很多分泌物是黃色的
，那就用黃色的水來治
，黃連、黃芩
、黃柏
、梔子煎出來的水是黃色的，那就用黃色的水治療黃色的病
，如皮膚感染流黃水，陰道感染流黃帶
，感冒流黃涕
，眼屎發(fā)黃，都可以用黃連解毒湯
。黃連解毒湯的體質：1
、體格較強健，面色潮紅或紅黑
，有油光
，目睛充血或多眵，口唇暗紅或紫紅
；2
、舌質紅暗紅，質堅斂蒼老
，舌體轉動不靈活或僵硬
，表現(xiàn)為口齒不清或失語等。其舌苔多見黃或黃膩
，脈象多滑利或數(shù)疾
；3、腹部肌肉較緊張
，按之有力或有不適
。4、易煩躁
、焦慮
、好動，焦慮或抑郁，易失眠多夢
，易頭昏頭痛
，易于記憶力減退、注意力不集中等
；平時喜涼惡熱
，喜涼飲，皮膚常有癤瘡
，或易于腹瀉
，口干口苦，常有口舌潰瘍
，咽痛
，小便黃短，多有足癬
，女性多有黃帶
；5、體檢可見血壓偏高
，心率偏快
，紅細胞計數(shù)及血紅蛋白偏高。
醫(yī)案：
宋志驤：林某
，男
，33歲。住上陡門
。2015年4月30日一診
。形體：形高壯實，膚暗唇紅
，頭發(fā)粗黑直
。主訴：肛周腫塊，疼痛一周
。病史：一周前無故出現(xiàn)肛周腫塊
，五角硬幣大小，按壓疼痛
，用麝香痔瘡膏外抹治療無效
，大便通暢，余癥無殊
，舌紅苔薄黃脈有力
。六年前肛周曾出現(xiàn)一樣腫塊，初始抹麝香痔瘡膏有效
，反復幾次后
，疼痛腫大明顯
，西醫(yī)以肛周膿腫手術切開排膿治療痊愈。這次患者來測血壓時
，順便說起后
，給予嘗試性治療?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊吒哐獕菏?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，難以控制。黃連解毒湯三帖
，黃連5 黃芩12 黃柏8 生梔子12
。一月后來測血壓，說三帖藥后肛周腫塊疼痛立即消除
，今天再來測血壓
，肛周均正常。當時為什么選用黃連解毒湯
？因為正在讀桑木崇秀《漢方診療便攜》
，書上講到炎癥性疾病，根據體質實虛而不同處方
，實證若見胸脅苦滿用大柴胡湯
，無胸脅苦滿，大便秘結用三黃瀉心湯
，若大便通暢用黃連解毒湯。再觀察患者體質壯實
，頭發(fā)粗黑沖冠狀
，唇紅起皮，脈有力
，明顯實火體質
，所以用了黃連解毒湯。但臨床療效卻使我意外
。
黃煌：春節(jié)前
，我接到X女士的病情反饋。她說口腔粘膜疼痛特別嚴重
，不僅無法進食
，而且連說話也感到困難。晚上睡不著
，自己觀察口腔頰粘膜通紅
。她是我跟蹤觀察的口腔扁平苔蘚的重點病例。她體型中等
，皮膚細膩
，眼睛有神
。其病損部位在左側磨牙齒齦，經常充血糜爛
。她服用的基本方是甘草瀉心湯
，一年多來病情控制尚滿意，但在月經期
、緊張勞累后還會小發(fā)
。不過如此大發(fā)作尚不多見。我改方：黃連5克
、黃芩15克
、梔子10克、黃柏10克
、制大黃5克
、生甘草20克。半月后反饋：藥后疼痛迅速緩解
，現(xiàn)進食已經沒有不適感
。口腔扁平苔蘚是口腔粘膜最常見的疾病之一
。好發(fā)于中年女性
，病因不明，疲勞
、焦慮
、精神緊張可以誘發(fā)，也有人認為與機體免疫功能紊亂有關
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？谇槐馄教μ\的病損常呈對稱性，主要表現(xiàn)為白色條紋
、丘疹
、斑塊，甚至充血糜爛
，患者進食和說話時會感到疼痛?div id="4qifd00" class="flower right">
，F(xiàn)代醫(yī)學對扁平苔蘚缺乏有效療法，根據我以往的經驗
，經方甘草瀉心湯
、小柴胡湯對此病有效，可以控制發(fā)展
。此次X女士案例又提示黃連解毒湯合大黃甘草方對此病也有效
。黃連解毒湯是瀉火要方，原主治苦煩悶干嘔
，口燥呻吟
，錯語不得臥的熱病患者
，但后世應用不拘于熱病，凡是煩躁易怒
、口干口苦
、心悸、失眠
、舌紅堅老
、脈滑數(shù)等為特征的體質的各種疾病都可以使用?div id="d48novz" class="flower left">
；颊弑緦倩痼w
，再因口腔疼痛導致失眠，且口腔粘膜通紅
，當屬黃連解毒湯證無疑
。用大黃，是除痞瀉熱
，配黃連
、黃芩，便是經方瀉心湯
。用大量甘草
，是取甘草修復粘膜的功效。說來也怪
，如此苦寒重劑
，X女士服用后居然不覺得苦，說湯液甜絲絲
，有甘草味
。為何不用甘草瀉心湯？是沒有心下痞
、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，而且先前也服用此方效果欠佳
；為何不用小柴胡湯
？是沒有往來寒熱、胸脅苦滿
，形色也不憔悴
。特別是發(fā)作后口腔粘膜通紅如火，則上述兩方中的參夏姜棗似乎吃不下
，因為她稍吃辛辣就疼
。發(fā)作已經控制，能否完全治愈
？我囑咐她繼續(xù)服用原方觀察
，如藥味太苦
，則減少服用量。我期待為她尋覓到一張能治愈頑疾的對證良方
。黃連黃芩過量使用會導致食欲下降
，但是藥證相應后一般不會出現(xiàn)這個反應。藥證相應的主要依據之一是口感：患者不覺得藥味太苦
，入口也不困難
。
日月：29歲的小魏昨天（2012年1月14日）復診了，和7天前相比
，已是判若兩人
。
7天前，一位“壯漢”
，在兩位愁容滿面的老人陪同下
，走進我的診室，老年女性說：“大夫
，俺這孩子得了個【神病】
，看過好多醫(yī)院了，就是好不了
。
。?div id="d48novz" class="flower left">
！边煅是忆粶I下
！追問病史，原來是一位“強迫癥”患者
，每天強迫自己洗手
，50次以上！手每碰一個地方之后
，必須要洗手
，且洗很長時間，若不
，則覺手上有臟東西
，甚至覺得臟不可耐，故強迫自己反復洗手
，自己也深以為苦
，但難以控制?div id="d48novz" class="flower left">
；貞浧鹨?div id="d48novz" class="flower left">
，是在一次維修化糞池之后，便漸漸出現(xiàn)
?div id="d48novz" class="flower left">
？催@位“壯漢”
，1.8米以上的個頭，人叫一個“壯實”
！面色暗紅
，長圓臉，細長眼睛
，眼神不柔和
，這讓我想起了面如重棗的“關公”。
患者自覺頭部昏沉
，不清爽
，心煩胸悶；咽部猶如物撐
，被迫輕昂著臉
，眼睛向上看著；胸腔內好像有“火苗子”竄來竄去
；眠差
；便干；口舌干燥
，喜涼飲
。望其舌：質暗紅，苔白罩黃
。診其脈：滑數(shù)
。按其腹：充實有力。
處方：黃連解毒湯合半夏厚樸湯合溫膽湯加大黃（黃連6黃芩15黃柏10梔子15半夏15厚樸15蘇梗15茯苓15陳皮15甘草6枳殼15竹茹10大黃6）
。7劑
。昨天復診，眼神柔和了
，面色暗紅大減
，頭較前清爽，胸咽部舒適
，胸中“火苗子”息去大半
，睡眠改善。最關鍵的是
，洗手已不超過10次每天！臟不可耐的念頭偶爾閃現(xiàn)
。上方繼服
，7劑。
分析：1
，本案緊緊抓住“自覺手上有臟東西
，甚時覺得臟不可耐”這一主證
，即黃師所說“（半夏厚樸湯）適用于以咽喉異物感乃至軀體感覺異常、腹脹
、惡心為特征的疾病”
，選用半夏厚樸湯。
2
，該患體型壯實
，面紅頭昏，心煩胸悶
，便干眠差
，渴喜涼飲，皆是黃連解毒湯證
。
3
，溫膽湯有緩沖精神緊張，調整應激閾值
，提高應激能力的作用
，以應對“自覺臟不可耐”。
4
，本患的高療效
，有賴于“方——病——人”相應。
5
，該患隨訪至昨天（2012年2月12日）
，病情穩(wěn)定。
......
白頭翁類方
《臨床應用漢方處方解說》：“藥效：消炎
，收斂
，止血。用途：熱性下利
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?br>
......
白頭翁湯
原文：1．熱利下重者，白頭翁湯主之
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！秱摗罚?71）《金匱要略·嘔吐下利病脈證治第十七》
2．下利欲飲水者，以有熱故也
，白頭翁湯主之
。《傷寒論》（373）
原方：
傷寒論：白頭翁二兩? 黃柏三兩? 黃連三兩? 秦皮三兩? 上四味
，以水七升
，煮取 二升，去滓，溫服一升
。不愈
，更服一升。
金匱要略：白頭翁二兩 黃連三兩 黃柏三兩 秦皮三兩
右四味
，以水七升
，煮取二升，去滓
，溫服一升
。不愈，更服
。
醫(yī)案：
夜雨寄北：彭某
，男，80歲
，體型中等
，農民。主訴:大便秘結
，頻頻要去上廁所
，但是又上不出來，只能解出一點點大便
，不干不稀
，里急后重感，解大便肛門灼熱感
，小便頻急
。一般喝涼水，不喝熱水
，睡眠一般
，飲食一般，體力正常
。舌紅苔黃膩
，脈滑有力，指診前列腺部按之如石一樣硬
，推不動（當時擔心摸錯了
，又叫了一個同事指診了一下，感覺相同）家屬要求辦理住院
。
2016-5-5腹部彩超：前列腺輪廓欠清晰
，形態(tài)規(guī)則，大小約42＊74＊63mm
2016-5-7總前列腺特異性抗原測定TPSA 49.580ng/ml（正常范圍0-4.0）
，游離前列腺特異性抗原測定10.460ng/ml(正常范圍0-0.93)
，未做前列腺穿刺
，病情未告知病人，與家屬交代
，考慮前列腺癌，建議去上級醫(yī)院檢查確診
