【摘 要】 苓桂術(shù)甘湯是由茯苓
、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥組成的，治療中焦陽虛之水停心下，水氣上沖
，療效驚人，本文對(duì)本方的運(yùn)用觀察如下。
【關(guān)鍵詞】 苓桂術(shù)甘湯 方證 運(yùn)用
甘湯的臨床運(yùn)用醫(yī)案.png)
苓桂術(shù)甘湯見于《傷寒論》中太陽病篇和《金匱要略》中痰飲病篇
，由茯苓、桂枝
、白術(shù)
、甘草四味藥組成，治療中焦陽虛之水停心下
，水氣上沖[1
，2]
。
因本方證水飲之停源于中焦脾陽虛弱，故有“水停中焦”之稱
。然飲邪流注
，無處不到，飲停的部位則不僅局限于中焦
，既可上逆趨下
，亦可流于全身各處。如飲停于肺可見咳喘胸悶
；水飲凌心可見心悸短氣
；飲流于胃可見脘痞腹脹；飲滲于腸可有腸間漉漉
。飲邪上泛則咯吐清稀白色痰液
；中停則口干不欲飲泛吐清水；下趨則大便不實(shí)或便溏
，帶下清稀
。飲流全身，陽氣不達(dá)
，在外則可有四肢不溫
，或有微腫。另《金匱要略》無方條文“夫心下有留飲
，其人背寒冷如掌大”即為飲邪留積
，停于心下，陽氣被遏不得宣展所致
，據(jù)此病機(jī)
，苓桂術(shù)甘湯可用。故當(dāng)脈癥病機(jī)相符
，“背寒冷如掌大”也當(dāng)為本方外證顯著特點(diǎn)之一
。
飲邪為患，致病紛繁
，變證迭出
。臨證中當(dāng)注意四診合參
，審證求因
，然察之臨床，時(shí)有患者語焉不詳
、或舌脈不符
，飲癥不著而難辨
。診治多時(shí)效差或未效、效不持久
，蓋未識(shí)水飲作祟
，飲邪未去耳
。亦有采用西藥靜脈滴注，更使停飲積聚尤甚
，寒水入于血脈
，不得溫化，陽氣被遏
，致使病情遷延不愈
，或變生他證。筆者每遇此類疾患
，常窮追病史
，加強(qiáng)問診，凡有痰飲內(nèi)生之癥
，符合停飲陽虛病機(jī)
，遂參合苓桂術(shù)甘湯治之，或加以溫化之品于組方之中
，遵循“但見一證便是
，不必悉具”。時(shí)偶獲握撥一彈
，柳暗花明之喜
。正如劉渡舟教授所云“方僅四味
，配伍精當(dāng)
，大有千軍萬馬之勢(shì)，臨床療效驚人”
。今試舉數(shù)案為例：
1 失眠
案：廖某某
，女，36歲
，2010年1月12日初診
。患者訴失眠年余
，每夜入睡困難
，多夢(mèng)易驚，因夜寐不良
，日見則感頭昏耳鳴
，倦怠乏力。曾迭經(jīng)中西藥治療
，觀前醫(yī)治療有疏肝解郁
、健脾養(yǎng)血、安神定志之法
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？色@暫安
，停藥后復(fù)如故?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？淘\除見證如前訴
，其人面色淡，二便尚調(diào)
，脈沉弦
，舌淡紅苔薄白。問其平素惡寒喜溫
，白帶量多清稀
，時(shí)有心悸短氣。遂試投苓桂術(shù)甘湯加味治之
。藥用：茯苓15g
、桂枝10g、白術(shù)10g
、炙甘草6g
、酸棗仁30g、夜交藤15g
、雞血藤15g
、百合10g、生龍牡各30g
、石菖蒲15g
，杏仁6g，五劑
。
二診
，服藥后惡寒喜溫好轉(zhuǎn)，白帶量減少
，頭暈耳鳴減輕
，睡眠有明顯改善，時(shí)有多夢(mèng)心悸短氣
。上方加入珍珠母30g
、黨參10g、五味子6g
。繼進(jìn)七劑后訴前癥基本消除
，睡眠可獲平穩(wěn)。后遵上法續(xù)服半月鞏固
，隨訪半年未見復(fù)發(fā)
。
按：本案諸法施治，未獲長效，病本未去耳
。素體陽虛
，痰飲內(nèi)生，可致失眠
。陽虛衛(wèi)表不固故惡風(fēng)寒不解
，飲邪上犯清空致失眠頭暈耳鳴，飲邪凌心則時(shí)有心悸短氣
，飲邪流于下部故而白帶多而清稀
。治用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲治其本，合酸棗仁
、夜交藤
、雞血藤補(bǔ)虛活絡(luò)養(yǎng)心安神，百合清心安神
，石菖蒲
、生龍牡開竅定志安神，佐杏仁宣肺利氣含茯苓杏仁甘草湯意化痰除飲
，使飲去氣順短氣可愈
。經(jīng)治眠安，白帶亦少
，足證失眠
、帶下兩病同源異流，皆為水飲為患
，治病求本則可本固病除
。
2 胃痞
案：王某，女
，44歲
，2009年12月28日初診
?div id="m50uktp" class="box-center"> ；颊呶鸽淦θ朐拢澈笪鸽淦γ洸贿m
，夜餐后尤甚
，胃脘無疼痛，無泛酸
，時(shí)有惡心欲嘔
，肢末欠溫，小便調(diào)
，大便不實(shí)
，脈緩，舌淡苔薄黃膩
。胃鏡顯示“慢性淺表性胃炎”
。治以半夏瀉心湯加味和胃消痞
，降逆止嘔。藥用：半夏15g
、黃連6g
、黃芩10g、炙甘草6g
、干姜6g
、黨參15g、茯苓10g
、枳殼15g
、蒲公英20g、雞內(nèi)金15g
、大棗3枚
、生姜3片，三劑
。
二診
，藥后不作嘔，胃痞癥狀緩解
，余癥同前
，意繼進(jìn)五劑，以冀消除
，然服藥后仍如故
，未顯大效。問患者口稍干不欲飲
，且近兩年來背脊正中寒涼甚
，面積如掌大。結(jié)合脈癥
，考慮留飲作祟
，即用苓桂術(shù)甘湯合前方化裁，連服五劑
，諸癥盡瘥
。
按：本病胃痞用“半夏瀉心湯”當(dāng)屬正治，緣何緩而不除
，實(shí)為留飲未除
，邪祟未清故也。加強(qiáng)問診
，知其背寒
，口干不欲飲，方知留飲為患。胃為陽土
，飲邪傷陽
，胃痞不解。見是證用是方
，謹(jǐn)守病機(jī)
，各施其法。方增溫陽化飲之力
，參入苓桂術(shù)甘湯
，俾飲邪去，中陽復(fù)
，胃痞除
。
3 咳嗽
案：李某某，男
，83歲
，2011年1月3日初診?div id="d48novz" class="flower left">
；颊呤嗵烨耙蚴軟龈忻爸聬汉?div id="d48novz" class="flower left">
，流涕，鼻塞
，頭眩
，嘔惡。門診西醫(yī)治療給予靜脈滴注（藥用先鋒Ⅴ號(hào)
、氧氟沙星
，沐舒坦等）12天，癥無緩解
，反增咳嗽
，經(jīng)人介紹我處施治?div id="d48novz" class="flower left">
？淘\惡寒甚
，自感乏力，頭眩嘔惡
，咳嗽痰多
，痰液清稀泡沫狀色灰白，咳劇則胸悶胸痛
，脈浮緩，舌淡苔薄膩略黃
。雙肺底有濕羅音
。初用止嗽散加味惡寒罷，咳嗽緩解，痰液未除
。繼用苓桂術(shù)甘湯加味
。藥用：茯苓10g、桂枝9g
、白術(shù)10g
、炙甘草6g、半夏10g
、干姜6g
、細(xì)辛5g、五味子6g
、澤瀉10g
、佩蘭15g、生姜3片
，三劑
。
藥后舌苔轉(zhuǎn)薄，痰液減少
，訴咽癢嗆咳
。遂于上方加蟬衣6g、僵蠶10g
，繼服三劑
。嗆咳消除，痰盡咳止
，用二陳湯善后
。
按：本病癥臨床并不鮮見，余例此案
，乃見誤治多矣
。素體陽虛痰飲體質(zhì)者，面色多暗淡
，四末欠溫
，每患外感，靜滴多不緩解
，反引伏邪為患
，濁唾痰液增多，咳嗽難除
。一者靜脈滴注
，寒水直入血脈，流于全身
，使陽虛甚
，飲邪增
，凌心射肺導(dǎo)致咳嗽復(fù)生。二者抗生素的濫用久用
，日久使停飲郁而化熱
，而見外寒內(nèi)熱之壞癥，又見咽干咽痛
，舌苔轉(zhuǎn)黃
，余徑用小青龍加石膏湯多可獲效。另有眩暈癥（如頸椎病
、美尼爾征）屬飲邪上犯者
，每治以靜滴擴(kuò)管活血治療難以獲效者亦屬此例。余曾治一眩暈癥5年病例
，多次住院均以上述治療
，惜無寸功不勝其苦。漸至性情怪異
，沉默寡言
。余勉力勸其服中藥一試，用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯3劑即顯效
，增其信心
，后以上法調(diào)治而諸癥盡失。
參考文獻(xiàn)
[1]李建明.苓桂術(shù)甘湯治療高血壓病.山西中醫(yī)
，1996
，12（2）：34.
[2]李良元.苓桂術(shù)甘湯在疑難雜癥中的應(yīng)用體會(huì).時(shí)珍國醫(yī)國藥，2003
，14（8）：483.
本文來源：今日健康
十六，茯苓類方
茯苓類方
東子：茯苓治水液代謝障礙
，水液局部潴留
，則局部水腫，生水泡水痘皰疹
。治小便不利
，即小便異常，尿頻
，尿少
，尿多。尿少者
，易下肢浮腫
，按之凹陷無彈性者，為浮腫
，按之有彈性
，但下肢過大者
，為腫
。茯苓又治肉膶
，即肌肉跳動(dòng)，或因與芍藥成藥對(duì)而治
。治肌肉酸重
，難以轉(zhuǎn)側(cè)。服熱藥而身冷者
，或因熱厥
，或因水液代謝障礙，阻礙熱量均勻分布
。茯苓排水
，易使大便干，便秘者宜加大黃
。其人苔白
，水滑，齒痕
，用干姜附子而苔白不能去者
，則為茯苓證。茯苓證者易并發(fā)蒼術(shù)證
。
白術(shù)治骨關(guān)節(jié)水液代謝障礙
，水液潴留骨關(guān)節(jié)，則骨關(guān)節(jié)腫脹
，若受寒涼
，則冷痛，若受炎熱
，則熱痛
。茯苓白術(shù)藥對(duì)類方治全身水液代謝障礙，頭暈
，動(dòng)靜皆暈
。
茯苓之長：
茯苓之短：茯苓利小便，奪腸中水
，便秘者易加重
，故便秘者需加大黃利大便，茯苓大黃為藥對(duì)
，相輔相成
，互相成就。
經(jīng)方循證情報(bào)速遞：茯苓
、白術(shù)
、甘草三味藥物各自沒有鎮(zhèn)靜催眠作用
，但合在一起卻有鎮(zhèn)靜催眠作用，且三味藥必須同煎
，分開各自煎煮后混在一起則無效
，提示共煎的過程發(fā)生了某種反應(yīng)。進(jìn)一步采用HPLC發(fā)現(xiàn)同煎和分煎的湯劑有效成分不同
。
藍(lán)蓮花：從張仲景經(jīng)驗(yàn)來看
，茯苓主治眩悸。后世醫(yī)家認(rèn)為茯苓能“寧心安神”
。合觀之
，則茯苓具有鎮(zhèn)靜作用。鎮(zhèn)靜
，主要是針對(duì)神經(jīng)精神系統(tǒng)而言的
。茯苓鎮(zhèn)靜，多與半夏和桂枝合用
。半夏厚樸湯證為神經(jīng)癥狀
，苓桂劑也多為神經(jīng)癥狀，多有“悸”的表現(xiàn)
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！?a href="/ddjy_99/221.html">神農(nóng)本草經(jīng)》謂茯苓主“胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸……”前者類似于奔豚病的逆上
，為神經(jīng)癥狀
；后者則是精神癥狀。防己茯苓湯治療“四肢聶聶動(dòng)者”
； 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯治療“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)
，身為振振搖者”； 真武湯治療“身目閏動(dòng)
，振振欲擗地者”
。從這三條可以看出，共同特點(diǎn)為肌肉的不自主抖動(dòng)
，都用茯苓
。可知此種癥狀當(dāng)為茯苓所主治
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？蛇M(jìn)一步推測(cè)，茯苓對(duì)肌肉也有鎮(zhèn)靜作用
。
《神農(nóng)本草經(jīng)》還說茯苓主治“口焦舌干
，利小便”。 “利小便”說明原有小便不利
。那么
，“口焦舌干” 的情況還能“利小便”嗎
？口渴而小便不利，顯然是脫水癥狀
。那么
，在脫水情況下又能用茯苓嗎？本來就水分不足還要再去利尿
，實(shí)在是講不通的
。那么
，難道是經(jīng)文寫錯(cuò)了嗎
？也不是！茯苓所治療的脫水是病人能進(jìn)水入口
，但水分卻只能停留在胃
，卻不能排入小腸。而水分的吸收主要在小腸完成
。既然不能進(jìn)入小腸
，則無論喝多少水也糾正不了全身的脫水狀態(tài)。這種情況大多見于幽門梗阻導(dǎo)致的胃潴留
。茯苓澤瀉湯治“胃反
，吐而渴，欲飲水者”
；五苓散治療的“渴欲飲水
，水入則吐者”之“水逆”證；還有《外臺(tái)》茯苓飲治療的“心胸間有停痰宿水”等
，這些描述都類似于胃擴(kuò)張和胃潴留
。基本上又都把茯苓列入方名
。尤其是茯苓澤瀉湯
，重用茯苓達(dá)半斤。提示茯苓有促進(jìn)胃中水分轉(zhuǎn)入腸道或者促進(jìn)腸道對(duì)水分的吸收作用
。而并不是單純的增加腎臟分泌尿液來利尿
。一旦脫水得以糾正，則口渴而小便不利自然一并消失
。
張仲景常把茯苓和白術(shù)配伍使用來治療心下有水飲而證見口渴和小便不利
，這是二者主治的共性。那么
，茯苓和白術(shù)兩者之間又有什么不同之處呢
？從張仲景原文來看，腹?jié)M者可以使用茯苓而不用白術(shù)
。肌表之水多用白術(shù)而少用茯苓
，如越婢湯加白術(shù)而不加茯苓
。肢體關(guān)節(jié)的腫痛多用白術(shù)少用茯苓，如桂枝芍藥知母湯
、甘草附子湯
、去桂加白術(shù)湯
等。能夠配伍附子“走皮中
，逐水氣”的是白術(shù)而非茯苓
。不僅是肌表之水，就是心下停水之重者
，也多用白術(shù)而不用茯苓
。如澤瀉湯和枳術(shù)湯都用白術(shù)?div id="4qifd00" class="flower right">
？梢?div id="4qifd00" class="flower right">
，就治療水飲來說，茯苓不及白術(shù)
。若論鎮(zhèn)靜
，茯苓則遠(yuǎn)較白術(shù)擅長。那些治療悸
、動(dòng)
、驚、恐的處方
，可以沒有白術(shù)
，但決不可沒有茯苓。
coorus：麻黃先煮是為了去沫
，如今煮麻黃基本無沫
，當(dāng)然也就不必先煮了。有些藥比較難“進(jìn)水”
，像葛根
，傷寒論就要求先煮，其實(shí)茯苓也是這樣的（據(jù)說鮮品稍軟有彈性）
，藥煮完切開一看
，里面還是干的，所以茯苓先煮或砸碎煮可能比較好
。而石膏這樣的藥
，怎么煮出不了多少“有效成分”，就不用折騰了
。
......
葵子茯苓散
原文：妊娠
，有水氣，身重，小便不利
，灑淅惡寒
，起即頭眩，葵子茯苓散主之
?div id="d48novz" class="flower left">
！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》
原方：葵子一斤? 茯苓三兩? 上二味，杵為散
，飲服方寸匕
，日三服，小便利則愈
。
......
茯苓甘草湯
原文：1．傷寒汗出而渴者
，五苓散主之；不渴者
，茯苓甘草湯主之
。《傷寒論》（73）
2．傷寒
，厥而心下悸，宜先治水
，當(dāng)服茯苓甘草湯
。卻治其厥，不爾
，水漬入胃
，必作利也?div id="jfovm50" class="index-wrap">！秱摗罚?56）
3
、太陽病，小便利者
，以飲水多
，必心下悸；小便少者
，必苦里急也
。《傷寒論》（127）
4．水在腎
，心下悸
。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
5．夫病人飲水多
，必暴喘滿
。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸
，微者短氣
。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
原方：茯苓二兩? 桂枝二兩
，去皮? 甘草一兩
，炙? 生姜三兩，切? 上四味
，以水四升
，煮取 二升，去滓
，分溫三服
。
注：心下悸為胃內(nèi)停水的伴有癥狀，腹診胃脘部振水間
。心下悸者
，臍上腹主動(dòng)脈亢進(jìn)，按之動(dòng)悸
。
醫(yī)案：
woyunzhai：半月前一女來診
，述失眠半年，伴心煩心悸
，曾治療不效
。診其舌脈無特別，惟兩手厥冷
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊叽饲耙蛩ǖ膭e墅被拆除，而失意苦悶
。當(dāng)時(shí)曾想用恩師的除煩或解郁湯等
，但考慮到“厥而心下悸”這一特定的方證組合，（以前臨證似未曾注意到這一方證）為了驗(yàn)證這一方證
，便用茯苓甘草湯
。患者昨日來復(fù)診
，喜形于色
，失眠心煩心悸肢厥皆大減。
......
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯
，簡稱苓桂術(shù)甘湯
。
原文：1．傷寒若吐若下后，心下逆滿
，氣上沖胸
，起則頭眩
，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)
，身為振振搖者
，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?div id="jfovm50" class="index-wrap">！秱摗罚?7）
2．心下有痰飲
，胸脅支滿，目眩
，苓桂術(shù)甘湯主之
。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
3．夫短氣
，有微飲
，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之
，腎氣丸亦主之
。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
4．脈沉者
，有留飲
。
5．其人素盛今瘦，水走腸間
，瀝瀝有聲
，謂之痰飲；
6．病痰飲者
，當(dāng)以溫藥和之。
原方：
傷寒論：茯苓四兩? 桂枝三兩
，去皮? 白術(shù)? 甘草各二兩
，炙 上四味，以水六升
，煮取 三升
，去滓，分溫三服
。
金匱要略：茯苓四兩 桂枝三兩 白術(shù)三兩 甘草二兩
右四味
，以水六升，煮取三升
，分溫三服
，小便則利。
注：
東子：治頭暈
，動(dòng)則頭暈
，不動(dòng)不暈，起則頭暈，臥則不暈
。
起則頭眩
，或?yàn)椤爸绷⑿缘脱獕骸薄?br>
顆粒劑一兩計(jì)3克劑量：茯苓8，桂枝6
，蒼術(shù)4
，生甘草4。
顆粒劑一兩計(jì)5克劑量：茯苓13
，桂枝10
，蒼術(shù)7（實(shí)為6.66），生甘草7（實(shí)為6.66）
。
醫(yī)案：
經(jīng)方論壇“逸人谷”醫(yī)案：06-07-2012
，一婦，1955年生
，尿稍頻急量少
，時(shí)作腰痛，大便爛日1-2行
。舌中
、后部白厚，脈細(xì)
。予苓桂術(shù)甘湯原方: 茯苓25桂枝10蒼術(shù)15生甘草5
，均克，一劑
