摘要：通過烏梅丸治療月經(jīng)過少案例
，烏梅丸作為厥陰病之主方，恰合厥陰證之病機，起到“氣血雙調(diào)
、寒熱同治
、標(biāo)本兼顧
、以雜治雜”的作用
。掌握“部分癥征在下半夜出現(xiàn)或加重”的特點
，以求拓展臨床辨證思維
，把握“辨時”以求治本
。
烏梅丸出自《傷寒論》厥陰篇，附原文338條之下
，主治蛔厥
，兼治久利。烏梅丸治療蛔厥確有良效
。近年來
，中醫(yī)臨床工作者反復(fù)學(xué)習(xí)探討經(jīng)方運用，臨床運用烏梅丸用治內(nèi)
、外
、婦、兒
、五官科疾病
，在婦科方面烏梅丸還可用于痛經(jīng)、崩漏
、白帶
、不孕等癥[1，2]
，獲益匪淺
。吾師徐慧軍教授運用此方成功治療月經(jīng)過少一例，以厥陰為綱
，活用烏梅丸拓展臨床辨證思維
，把握“先機”以求治本
。
過少的臨床醫(yī)案,烏梅丸方歌方解.png)
1 烏梅丸醫(yī)案
梁某，女
，34歲
，既往月經(jīng)規(guī)律，28～30d一行
，經(jīng)量中等
，色質(zhì)正常，無痛經(jīng)
。近1年來月經(jīng)量過少
，行徑仍規(guī)律，量極少
，點滴淋漓3d凈
，質(zhì)粘稠色黯，伴經(jīng)行下腹墜痛
，手足冰冷至肘膝關(guān)節(jié)
，心煩焦躁，夜寐多于丑時易醒
，口干欲飲
，飲不解渴，腹瀉2年余
，4～5次/d
，精神疲憊，面色晦暗
，舌紅
，苔薄黃，脈弦
?div id="d48novz" class="flower left">
；颊咴驮\于各地醫(yī)院，服參苓白術(shù)丸
、溫經(jīng)湯
、當(dāng)歸四逆湯、黃連阿膠湯等均未好轉(zhuǎn)
，后轉(zhuǎn)至吾師徐慧軍教授門診就診
，予烏梅丸7劑治療，處以在中藥：烏梅30g
、細(xì)辛3g
、桂枝9g、 黃連6g 、黃柏9g
、 當(dāng)歸12g
、 人參9g 、花椒6g
、附子12g
；人參另燉，熟附子先煎1h
，與余藥同煎
，1劑/d，連服7劑
。1w后復(fù)診，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)
，面色好轉(zhuǎn)
，手足逆冷程度輕，下利次數(shù)減少
，夜寐時間較前延長
，醒后無疲憊感，余癥狀較前好轉(zhuǎn)
，故仍予上方7劑治療
，服藥5劑正值月經(jīng)來潮囑停藥，經(jīng)凈后來診
，患者訴經(jīng)量多于以往
，行經(jīng)腹痛明顯好轉(zhuǎn)，手足溫
，情緒明顯緩解
，舌淡紅，苔白
，脈滑
。再診時，患者訴身體狀態(tài)明顯改善
，繼守方治療
，連服兩月，每月7劑
，隨訪患者月經(jīng)量恢復(fù)至發(fā)病前
，手足溫，睡眠好
，大便正常
，治愈。
1.1婦科疾病病機 《婦人大全良方》說 “婦人之生以氣血為本
，人之病
，未有不先傷其氣血者
。”古人認(rèn)為
，生理上婦女以血為本
，月經(jīng)、胎孕
、產(chǎn)育
、哺乳都是以血為用?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！杜R證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”
，主要表現(xiàn)在四個方面：①劉完素在《素問病機氣宜保命集》中說“論曰：婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰
；天癸既行
，皆從厥陰論之；天癸已絕
，乃屬太陰經(jīng)也
。治胎產(chǎn)之病，從厥陰經(jīng)者
，是祖生化之源也
。厥陰與少陽相為表里，故治法無犯胃氣及上二焦[3]
；②《靈樞·經(jīng)脈》記載：肝足厥陰之脈“循股陰
、入毛中、過陰器
、抵小腹…布胸肋
、循咽喉?div id="m50uktp" class="box-center"> ！笨梢姼谓?jīng)循行于人體的二陰及乳房
，因此肝對女性生理、病理有直接影響
；③王冰云： “肝藏血
、心行之，人動則血運于諸經(jīng)
、人靜則血歸于肝臟
、肝主血海故也?div id="m50uktp" class="box-center"> ！笨梢姼斡胁匮墓δ?div id="m50uktp" class="box-center"> ，對女子則體現(xiàn)在月經(jīng)的來潮，調(diào)節(jié)女性生殖功能的沖、任二脈
，其正常功能的發(fā)揮有賴于肝血的滋養(yǎng)
；④肝主疏泄，肝的疏泄功能正常
，人的心情舒暢
，氣血平和，女子月事才能按時而下
，產(chǎn)后乳汁才按時分泌
。
1.2烏梅丸運用于月經(jīng)病的機理 厥陰包括足厥陰肝經(jīng)，若病邪侵厥陰
，則肝失條達(dá)
，氣機不暢，陰陽失調(diào)
，從陰化則為寒證
，從陽化多為熱證，正邪交爭
，邪勝則病進(jìn)
，正復(fù)則病退
，故陰陽勝復(fù)
。寒熱錯雜為婦科疑難病特征，疏泄失調(diào)則坎中之陽虧損而下寒
，藏血失調(diào)
，則離中之陰虧損而上熱，此時
，當(dāng)升不升
、當(dāng)降不降，當(dāng)變而不得變
，致使陰陽各走其偏而呈上熱下寒證
，可見厥陰病為寒熱錯雜證，故有“肝為女子先天”
、“萬病不離乎郁
，諸郁皆屬于肝”之說[4]。月經(jīng)病的病機特點恰好與厥陰病病機相吻合
，烏梅丸為治療厥陰病之主方
，所以予烏梅丸方加減治療婦科雜病常獲奇效。烏梅丸一方
，集酸苦辛甘
、大寒大熱之藥于一體，起到氣血雙調(diào)、寒熱同治
、標(biāo)本兼顧
、以雜治雜、此方恰合厥陰證之病機
，用烏梅丸來治療婦科雜病恰中病機
。
1.3運用顧植山“辨象-辨時-握機”理論指導(dǎo)運用烏梅丸 顧教授在通過五運六氣理論解讀六經(jīng)實質(zhì)，提出了“辨象-辨時-握機”相結(jié)合的經(jīng)方運用思維方法
，烏梅丸所主治之厥陰病
，病機為：樞機不利，陰陽氣不相順接
；病象為：寒熱錯雜
。厥陰病欲解時為丑時至卯時，這段時間正值陰氣將盡
，陽氣初生
，證屬厥陰。陰陽之氣不能順暢交接
，故而出現(xiàn)寒熱錯雜的各種見證
，且有部分癥征在下半夜出現(xiàn)或加重的特點?div id="d48novz" class="flower left">
！端貑?至真要大論》強調(diào)“審查病機
，無失氣宜”，運用六經(jīng)病“欲解時”的理論
，觀察某一外感病的外在癥候減輕或加重的時間
，便可診斷其為何經(jīng)之病
；運用烏梅丸治療具有“厥陰樞機不利
，陰陽氣不相順接，寒熱錯雜
，部分癥征在下半夜出現(xiàn)或加重”這一病理特點的不同病癥[5]
。
2 烏梅丸方歌方解
【烏梅丸方歌】①烏梅丸中細(xì)辛桂，參附椒柏姜連歸
；蛔厥久痢皆可治
，安蛔止痛次方珍。
②烏梅丸用細(xì)辛桂
，人參附子椒姜繼
，黃連黃柏及當(dāng)歸，溫臟安蛔寒厥劑
。
【烏梅丸方解】
烏梅丸作為厥陰病之主方
，寒熱并用
，補瀉兼施，辛開與酸收相合
，開達(dá)表里
，貫通陰陽，使表氣與里氣相回旋
，而不相協(xié)調(diào)的臟腑趨于協(xié)調(diào)平和
，陳修園評價其“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補助益
，統(tǒng)厥陰體用而并治之”
。
2.1烏梅丸是和解劑 和解劑的定義是：“凡具有和解少陽、調(diào)和肝脾
、調(diào)和寒熱
、表里雙解等作用，治療邪在少陽
、肝脾不和
、寒熱錯雜及表里同病的方劑，統(tǒng)稱和解劑”
。烏梅丸頗具其特點
，方中重用酸斂性澀之烏梅斂陰和里，以辛溫發(fā)散
、主動主升的附子
、桂枝、細(xì)辛
、蜀椒
、干姜宣通陽氣
，益以甘溫之人參
、當(dāng)歸補氣和血，配伍苦寒沉降之黃連
、黃柏清泄邪熱
。綜觀全方，充分體現(xiàn)了和解劑的配伍特點
。烏梅丸具備收
、和、安
、斂
、宣、降
、散
、溫
、補、護(hù)于一體的方劑[6]
。吳鞠通探討烏梅丸為“酸甘化陰
，辛苦通降，又辛甘為陽
，酸苦為陰
，為治厥陰，防少陽
，護(hù)陽明之全劑”[7]
。
2.2從藥性理論分析烏梅丸 ①補用酸?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“木生酸
，酸生肝”。烏梅丸方以烏梅三百枚為君
，更以苦酒浸漬一宿
，重加其酸，以求酸收斂肝
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！侗静萸笤罚簽趺分武蜒⑾卵?div id="jfovm50" class="index-wrap">、諸血證
，自汗，口燥咽干
。因酸屬木味
，其先入肝；酸屬陰味
，其性收斂
，補用酸為其正治法。肝體陰而用陽
，而“辛甘發(fā)散為陽
，酸苦涌泄為陰”（《素問·陰陽應(yīng)象大論）。酸以補
，是補肝之體
，充肝之陰血?div id="jfovm50" class="index-wrap">！秲?nèi)經(jīng)》中言：“肝欲散
，急食辛以散之，以辛補之”
。烏梅丸中加以辛溫發(fā)散的附子
、桂枝
、細(xì)辛、蜀椒
、干姜宣通陽氣
，這是針對肝氣不足，必須辛甘助陽
，以益肝氣
，恢復(fù)其升發(fā)舒展的功能特性。補用酸和補用辛
，二者齊頭并進(jìn)
，正如后世對肝的治療，有治肝體與治肝用的劃分方法
；②并用苦寒
。黃連、黃柏之苦寒以堅其陰
，清以瀉熱
， 苦寒沉降之黃連、黃柏清泄邪熱
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？嗳胄模臑楦沃?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，子能令母實
；③益用甘味之藥。人參
、甘草甘入脾培土
，脾為氣血化生之源，補脾益肝
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！笆硽馊胛福⒕诟巍?div id="jfovm50" class="index-wrap">，而肝主有源
。亦如《素問·藏氣法時論》所說：“肝苦急
，急食甘以緩之”
。全方酸收斂降，辛熱助陽
，酸苦堅陰
，寒熱溫涼，溫清補益
，攻補兼施
，諸藥配伍
，并行不悖，燮理厥陰陰陽寒熱虛實
，使之歸復(fù)于平和[2]
。總之
， 烏梅丸酸甘苦合用
， 陳修園曰：“肝病治法，悉備于烏梅丸之中也”
，長于調(diào)治肝虛寒熱錯雜之月經(jīng)病
。
運用烏梅丸辨證要緊扣寒熱錯雜、虛實并見的病機
，治療具有“厥陰樞機不利
、陰陽氣不相順接、寒熱錯雜
、部分癥征在下半夜出現(xiàn)或加重”這一病理特點的不同病癥
，為進(jìn)一步拓寬烏梅丸應(yīng)用范圍提供了參考依據(jù)；只要診斷其證屬厥陰陰陽寒熱錯出現(xiàn)提綱的主癥
，皆可用烏梅丸
，取得異病同治的效果。
參考文獻(xiàn)：
[1]周賢
，王光耀.烏梅丸的臨床應(yīng)用研究[J].中醫(yī)學(xué)報
，2009，24（145）：122-125.
[2]蔡文就.淺談柯韻伯對烏梅丸的發(fā)揮及臨床應(yīng)用[J].新中醫(yī)
，2004
，36（3）：68-69.
[3]金元四大家醫(yī)學(xué)全書[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994：157.
[4]谷凌云
，杜麗
，查青山.烏梅丸治療婦科病臨證心得[J].四川中醫(yī)，2015
，33（3）：145-147.
[5]老鷹榮
，唐澤彥，蔣俊民.學(xué)習(xí)顧植山“辨象-辨時-握機”運用烏梅丸體會[J].2013
，45（7）：196-198.
[6]何豐華
，武維屏，李維娜.烏梅丸證治發(fā)揮[J].中國中醫(yī)急癥
，2013
，13，（11）：751-752.
[7]馮鑫.李賽美教授巧用烏梅丸驗案二則[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報
，2003
，9（7）：11-12.
文章來源：醫(yī)學(xué)信息
?從「開闔樞」理論談活用金匱溫經(jīng)湯
龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授臨床善于從五運六氣「開闔樞」理論運用經(jīng)方
，屢獲良效。顧植山用五運六氣「開闔樞」理論闡釋了「天癸」與女性生殖周期關(guān)系
，并從「開闔樞」不同時相對女性月經(jīng)周期進(jìn)行了闡述
，提出根據(jù)經(jīng)期不同時段，按少陰
、厥陰
、少陽、太陰
、陽明
，分別選用當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸
、柴桂干姜湯
、固沖湯、溫經(jīng)湯等進(jìn)行調(diào)經(jīng)（本文主要討論溫經(jīng)湯
，其他諸方與「開闔樞」時相論治關(guān)系另文介紹）
。
按照「開闔樞」理論，女性在排卵期后即進(jìn)入太陰
、陽明階段
，太陰開、陽明闔
，月經(jīng)才會如期而至
，否則會出現(xiàn)月經(jīng)失常，甚至閉經(jīng)
，影響生育
。針對月經(jīng)衍期、原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)
、部分不孕癥
，選用《金匱要略》溫經(jīng)湯調(diào)治，多收佳效?div id="m50uktp" class="box-center"> ，F(xiàn)簡要說明之
。
立方本意在降陽明、調(diào)沖任 溫經(jīng)湯方出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：「問曰
，婦人年五十所
，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱
，少腹里急
，腹?jié)M，手掌煩熱
，唇口干燥
，何也？師曰：此病屬帶下
。何以故
？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去
。何以知之
？其證唇口干燥，故知之
。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之
。」
組成：吳茱萸三兩
，當(dāng)歸二兩
、芍藥二兩，川芎二兩
，人參二兩
，桂枝二兩，阿膠二兩
，牡丹皮二兩（去心）
，生姜二兩，甘草二兩
，半夏半升
，麥冬一升（去心）。上十二味
，以水一斗
，煮取三升，分溫三服
。亦主婦人少腹寒
，久不受胎；兼取崩中去血
，或月水來過多
，及至期不來。
該方組方配伍巧妙嚴(yán)謹(jǐn)
，被視為婦科調(diào)經(jīng)的經(jīng)典方劑
。方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒
、通利血脈為君
；當(dāng)歸、川芎、芍藥
、丹皮養(yǎng)血祛瘀為臣
；阿膠、麥冬養(yǎng)陰潤燥
，人參
、甘草益氣健脾，半夏
、生姜降逆溫中為佐
；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥相配
，共奏溫經(jīng)散寒
、養(yǎng)血祛瘀之功。雖然經(jīng)文有「亦主婦人少腹寒」可以佐證
。但如僅從「溫經(jīng)散寒
、養(yǎng)血祛瘀」闡釋組方機理，對方中大量運用半夏
、麥冬不易解釋
，以致在臨床中出現(xiàn)少用甚而棄用半夏、麥冬的現(xiàn)象
。
《素問·陰陽離合論》：「是故三陽之離合也
，太陽為開，陽明為闔
，少陽為樞……是故三陰之離合也
，太陰為開，厥陰為闔
，少陰為樞……
。」人體陰陽以「開闔樞」的動態(tài)形式存在
，而不是簡單的對立統(tǒng)一關(guān)系
。陽明之闔與太陰之開是同時發(fā)生的。因為陰陽首先是運動變化的象態(tài)
，三陰三陽氣化的機制是同時進(jìn)行的
，不能孤立來看某個過程。溫經(jīng)湯治療月經(jīng)衍期
、閉經(jīng)主要取降「陽明」
、開「太陰」，調(diào)沖任
，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)月經(jīng)來潮
、促排卵，以治療月經(jīng)不調(diào)和不孕癥。
溫經(jīng)湯中重用半夏、麥冬意義
前已談及對于溫經(jīng)湯的運用
，一般多從沖任虛寒兼有瘀血立論，取其「溫經(jīng)散寒
、養(yǎng)血祛瘀」之功
。有人在臨床運用該方時
，據(jù)《
神農(nóng)本草經(jīng)》中所載半夏（「主傷寒寒熱
、心下堅、胸脹咳逆
、頭眩
、咽喉腫痛、腸鳴
、下氣
、止汗」）、麥門冬（「主心腹結(jié)氣
、傷中傷饑
、胃脈絕、贏瘦短氣」）之功效中無「溫經(jīng)散寒
、養(yǎng)血祛淤」之義
，認(rèn)為與溫經(jīng)湯所主病證的病機相悖、證候不合
、治則無關(guān)
，提出溫經(jīng)湯當(dāng)無半夏、麥門冬
。也有學(xué)者引白云閣本《桂林古本傷寒雜病論》之溫經(jīng)湯無半夏
、麥門冬，故臨床運用溫經(jīng)湯時棄用半夏
、麥冬
，殊不知方中該兩味藥是降陽明之主藥，去了半夏
、麥冬的溫經(jīng)湯
，其療效會大打折扣。
溫經(jīng)湯方中麥冬用量最大
，麥冬與半夏相配降陽明也是經(jīng)方的經(jīng)典配伍
，如麥門冬湯、竹葉石膏湯
。明·繆希雍《本草經(jīng)疏》言：「麥門冬在天則稟春陽生生之氣
，在地則正感清和稼穡之甘。《本經(jīng)》甘平
，平者
，沖和而淡也；《別錄》微寒
，著春德矣
。入足陽明，兼入手少陰
、太陰
，實陽明之正藥……下氣則陽交于陰，交則虛勞愈而內(nèi)熱不生
，內(nèi)熱去則 *** 日盛
，故有子?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?br>
從條文看陽明不降、沖任為病
「暮即發(fā)熱」是陽明不降的一個臨床表現(xiàn)?div id="jfovm50" class="index-wrap">！干俑估锛?div id="jfovm50" class="index-wrap">、腹?jié)M」之「急」與「滿」亦當(dāng)為「開闔樞」氣化升降失調(diào)所致?div id="jfovm50" class="index-wrap">！端貑枴す强照摗氛f：「沖脈為病
，逆氣里急?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！埂干俑估锛薄巩?dāng)需考慮沖脈為病
。「唇口干燥」亦提示沖脈為病
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！鹅`樞·五音五味》：「沖脈任脈，皆起于胞中
，上循背里
，為經(jīng)絡(luò)之海。其浮而外者
，循腹右
，上行會于咽喉，別而絡(luò)唇口。」沖脈「絡(luò)唇口」
，沖脈郁滯
、津血失養(yǎng)而出現(xiàn)「唇口干燥」
。
從奇經(jīng)八脈論陽明與沖任關(guān)系 沖脈在循行中并于足少陰
，隸屬于陽明
，又通于厥陰
，及于太陽
。陽明經(jīng)與沖脈在氣街匯合
，沖、任二脈與胃氣相通
，半夏辛溫行散
，入陽明胃經(jīng)，通降胃氣而散結(jié)
，所以降沖脈
，亦即半夏通降陽明胃氣有助于通調(diào)沖任，沖任通則可助祛瘀調(diào)經(jīng)
。沖為血海
，任主胞胎
，二脈同起于胞中
，主調(diào)節(jié)月經(jīng)，與月經(jīng)關(guān)系密切
。
清代名醫(yī)陳修園用麥門冬湯治療倒經(jīng)
，亦得之于張仲景溫經(jīng)湯配伍半夏降陽明之氣以降沖脈的用藥啟示和經(jīng)驗。黃元御《長沙藥解》謂「半夏降陽明之氣以降沖脈
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！龟愒谄涓戈愋迗@《金匱方歌括》「溫經(jīng)湯」條按曰：「……吳茱萸，肝藥亦胃藥也
；半夏
，胃藥亦沖藥也……胃屬陽明，厥陰沖脈麗（系）之也……以陽明為主
，用吳茱萸驅(qū)陽明中土之寒
，即以麥門冬滋陽明中土之燥，一寒一熱
，不使偶偏
，所以謂之溫也……其余皆相輔而成溫之之用，絕無逐瘀之品
。故過期不來者能通之
，月來過多者能止之，少腹寒而不受胎者并能治之
，統(tǒng)治帶下三十六病
，其神妙不可言矣?div id="m50uktp" class="box-center"> ！?br>
臨床實踐發(fā)現(xiàn)手心熱者效佳 從臨床觀察
，凡手心發(fā)熱者或手心汗多者服用本方療效佳
，究其原因，與陽明
、厥陰有關(guān)
。陽明不降，陽不藏陰
，可見手足發(fā)熱
。此外，戴思恭《推求師意·卷之上·雜病門》手心熱條說：「手心者……故心所生病
，掌中熱痛
