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    選擇性海馬、杏仁核切除術(shù)治癲癇
    
        
    
            祝由網(wǎng)
            2023-11-13 15:26:48
        
    

        
    
           
    (一)理論基礎(chǔ)
    1．杏仁核
      、海馬與顳葉癲癇的關(guān)系
    顳葉癲癇的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜
    ，其發(fā)作時(shí)表現(xiàn)形式多樣
    ，涉及精神活動(dòng)
      、情緒體驗(yàn)
      、意識(shí)
    、認(rèn)知
    、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)等活動(dòng)。而這些功能的正常表現(xiàn)都要依賴于邊緣系統(tǒng)的整合與調(diào)節(jié)作用
    。當(dāng)前對(duì)顳葉癲癇的研究發(fā)現(xiàn)：①顳葉癲癇發(fā)作時(shí)
    ，其電活動(dòng)紊亂不僅僅局限于顳葉，而且擴(kuò)散到顳葉以外的許多結(jié)構(gòu)
    ，包括下丘腦
    、丘腦前部、扣帶回和上升網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等
    ，反映顳葉與這些結(jié)構(gòu)之間存在著密切的功能與解剖聯(lián)系
      。在顳葉癲癇的發(fā)作過程中，這些結(jié)構(gòu)可能形成一個(gè)傳遞病理性興奮的環(huán)路
      。②在這一環(huán)路中，杏仁核
      、島葉皮質(zhì)和海馬可能為引起癲癇發(fā)作的部位
      。這些結(jié)構(gòu)興奮閾值低，對(duì)外來刺激有擴(kuò)增作用，因此推測(cè)顳葉癲癇的產(chǎn)生
      ，或者與這些結(jié)構(gòu)的興奮閾值低
    ，或者與來自廣泛皮質(zhì)區(qū)域的放電匯集到這些結(jié)構(gòu)，使病理性放電在此引爆的緣故
    。
    2．對(duì)海馬與顳葉皮質(zhì)電活動(dòng)的觀察中發(fā)現(xiàn)
    ①海馬產(chǎn)生的峰波常與顳葉出現(xiàn)的局灶峰波一致
    ，在兩者之間有潛伏期。②當(dāng)額葉和顳葉各有一獨(dú)立病灶存在時(shí)
    ，海馬的峰波僅與顳葉的峰波一致
    ，而不與額葉的峰波同步。③當(dāng)海馬“后放電”時(shí)
    ，僅有顳葉的局灶性電活動(dòng)發(fā)生抑制或同步去極化
    ，而額葉的電活動(dòng)不受影響。④在海馬和額葉可存在獨(dú)立的癲癇灶
    ，術(shù)中行蝶骨電極記錄發(fā)現(xiàn)有癲癇放電的病人術(shù)中顳葉電極記錄大多可發(fā)現(xiàn)有癲癇放電存在
    。切除杏仁核、海馬之后
    ，顳葉外側(cè)的癲癇灶可隨之消失
    。據(jù)此推測(cè)在顳葉癲癇的發(fā)病機(jī)制中，杏仁核
    、海馬起著關(guān)鍵的作用
    ，而顳葉外側(cè)皮質(zhì)的作用則處于次要地位。
    3．從病理學(xué)角度看
    杏仁核
    、海馬病變與顳葉癲癇之間存在著相關(guān)性
    ，在確診為顳葉癲癇的病例中，65％發(fā)現(xiàn)病變?cè)谶@里
    ，其余的為顳葉其他部位的病變
    ，主要表現(xiàn)為杏仁核、海馬萎縮硬化
    。
    (二)手術(shù)方法
    1．經(jīng)外側(cè)裂選擇性杏仁核
    、海馬切除術(shù)
    采用顯微外科技術(shù)，取翼點(diǎn)人路
    。孤形切開硬膜后
    ，沿外側(cè)裂切開蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液
    ，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈
    、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈
    、后交通動(dòng)脈
    、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、顳極動(dòng)脈和鉤回動(dòng)脈，然后在顳極動(dòng)脈和前顳動(dòng)脈之間
    ，作顳上回內(nèi)側(cè)齊島葉水平的切口長(zhǎng)約15—20mm
    ；沿顳角尖端，將切口向枕部方向切開20mm
    。在顳角內(nèi)認(rèn)清海馬
    、脈絡(luò)叢和脈絡(luò)膜溝，用顯微活檢鉗自杏仁核上
    、外
    、前和內(nèi)側(cè)基底部各取組織行組織學(xué)和組織化學(xué)檢查，再將鉤回作軟腦膜下切除
    。至此
    ，通過軟腦膜和蛛網(wǎng)膜可看到大腦腳外側(cè)、動(dòng)眼神經(jīng)
    、視束及后交通動(dòng)脈
    、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈和基底靜脈，切開脈絡(luò)膜溝
    ，保護(hù)好前脈絡(luò)膜動(dòng)脈及其視束分支
    ，把視束從海馬內(nèi)側(cè)底面分離出來；外側(cè)切口沿海馬腳
    ，從顳角前底部到達(dá)側(cè)副裂三角水平作弧形切開
    。在盡可能遠(yuǎn)離顳中底面起始處，相當(dāng)于大腦后動(dòng)脈P3段開始處
    ，電凝切斷起自顳后動(dòng)脈而供應(yīng)海馬和海馬旁回的顳支
    。最后，在外側(cè)膝狀體水平和海馬傘伸向底部形成穹窿腳的部位
    ，切斷已經(jīng)大部分游離的海馬
    ，將其整塊切除。局部應(yīng)用罌栗堿浸泡的棉片保護(hù)動(dòng)脈
    ，預(yù)防動(dòng)脈痙攣的發(fā)生
    。
    此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于既能切除癲癇灶，又能最大限度地保留顳葉外側(cè)皮質(zhì)的生理功能
    ，由于顳葉皮質(zhì)及顳葉大部分白質(zhì)纖維保持完整
    ，因而語言、記憶以及視覺功能損害極小或不受影響
    ；但是手術(shù)難度大
    ，易損傷周圍主要的血管或引起血管痙攣而導(dǎo)致輕偏癱或偏盲。
    2．經(jīng)顳極杏仁核
    、海馬切除術(shù)
    此手術(shù)由Spencer設(shè)計(jì)和實(shí)施
    。采用改良翼點(diǎn)切口
    ，手術(shù)中骨瓣盡可能接近顱窩底，磨去蝶骨嵴
    ，硬膜U形剪開，從顳尖向后測(cè)量4．5cm
    ，并在顳上
    、顳中、顳下回皮質(zhì)表面作標(biāo)志
    。在優(yōu)勢(shì)側(cè)顳葉
    ，顳上回只允許切除3cm。用雙極電凝和吸引器將切口向下推進(jìn)到側(cè)腦室下角
    ；切口向上到達(dá)Sylvian裂
    ，然后沿額蓋和島葉軟腦膜向下解剖，與位于顳角的切口匯合
    。切口繼續(xù)向下
    ，沿中顱底到達(dá)小腦幕切跡。遇到的前顳葉橋靜脈均可電凝切斷
    。切口圍繞杏仁核向前
    、向內(nèi)側(cè)延伸，與前面的切口匯合
    ，將顳葉前外側(cè)4．5cm整塊切除
    。此時(shí)側(cè)腦室顳角已被打開，可再沿梭狀回外側(cè)向下作一切口
    ，經(jīng)過顳角到達(dá)顱中窩底
    ，再將此切口向后延伸，劈開枕顳束投射纖維一直到達(dá)顳角前方
    。抬起外側(cè)顳葉皮質(zhì)
    ，暴露自杏仁核到側(cè)腦室前方的顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。以脈絡(luò)膜為上界
    ，覆蓋在腦干上的軟腦膜
    、蛛網(wǎng)膜為內(nèi)側(cè)界，側(cè)腦室前方的海馬投射作為后界
    ，完成杏仁
    、海馬、副海馬
    、鉤回和梭狀回的第二次整塊切除
    。
    此手術(shù)損傷顳葉范圍較小，操作簡(jiǎn)單
    ，顯露良好
    ，并且可達(dá)到后部區(qū)域
    ，且保留了顳葉外側(cè)皮質(zhì)的視覺和語言功能，具有較大的實(shí)用價(jià)值
    。
    選擇性海馬
    、杏仁核切除是一種非常理想的既能切除癲癇病灶，同時(shí)又能最大限度保存腦組織功能的手術(shù)方法
    ，隨著神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展
    ，新的手術(shù)人路的提出，這一手術(shù)方式已變得更為安全
    ，相信此手術(shù)必將得到更廣泛的應(yīng)用
    。
    五、多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)
    (—)理論基礎(chǔ)
    1．神經(jīng)柱的存在
    當(dāng)前認(rèn)為腦皮質(zhì)的功能依賴于柱形單位的垂直纖維連接的完整
    ，稱為皮質(zhì)柱
    ，即垂直柱。作為大腦皮質(zhì)的主要信息傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)
    ，所有丘腦的傳入沖動(dòng)是經(jīng)此結(jié)構(gòu)垂直投射到大腦皮質(zhì)的
    ，皮質(zhì)內(nèi)的各種功能細(xì)胞及其多數(shù)中間神經(jīng)元、聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元間的信息交換都是垂直柱串聯(lián)終止到錐體細(xì)胞的樹突尖上
    。同時(shí)多個(gè)柱內(nèi)在的神經(jīng)元連接使傳人沖動(dòng)能在柱內(nèi)進(jìn)行放大
    、調(diào)整和整合。腦皮質(zhì)內(nèi)的主要功能信息傳導(dǎo)是排列在垂直柱內(nèi)的，如果只切斷皮質(zhì)內(nèi)的水平連接纖維而不損傷垂直柱狀結(jié)構(gòu)，則不會(huì)產(chǎn)生任何嚴(yán)重的功能障礙
    。
    2．癲癇灶細(xì)胞的放電與擴(kuò)散
    正常腦皮質(zhì)神經(jīng)元有其自身的節(jié)律放電活動(dòng)
    ，其變化恒定，與細(xì)胞膜的周期性去極化相一致。在病理情況下，腦電波由大量異常興奮沖動(dòng)傳人時(shí)，形成超同步化節(jié)律
      ，產(chǎn)生癲癇發(fā)作。癲癇病人的腦電活動(dòng)有兩個(gè)特點(diǎn)：①腦組織中存在著異常放電病灶
      。②腦組織中存在著對(duì)電刺激有過敏現(xiàn)象的區(qū)域
      ，異常放電灶就是癲癇發(fā)作的來源。癲癇灶放電通過三種形式傳播：①皮質(zhì)局部區(qū)域內(nèi)的突觸環(huán)內(nèi)傳播
      。②通過皮質(zhì)第一
      、第三層細(xì)胞水平走行的樹突纖維或皮質(zhì)下U形纖維傳播。③神經(jīng)元膜電位呈過度去極化或反跳式過度極化狀態(tài)
      。在局部癲癇動(dòng)物模型神經(jīng)細(xì)胞電生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)
      ，癲癇發(fā)作時(shí)細(xì)胞處于去極化狀態(tài)，此時(shí)伴有Na+
      、Ca2+進(jìn)入膜內(nèi)
      ，使細(xì)胞內(nèi)外電位差減少
      ，細(xì)胞膜發(fā)生去極化現(xiàn)象，產(chǎn)生興奮性突觸后電位
      ，使興奮易于發(fā)放
      ，促使癲癇同步放電的擴(kuò)散。癲癇同步化的放電就是經(jīng)皮質(zhì)細(xì)胞間相互連接的細(xì)胞水平樹突傳導(dǎo)
      。若將其切斷
    ，即可阻斷神經(jīng)元之間的同步化放電，控制癲癇放電的擴(kuò)散
    。
    (二)手術(shù)適應(yīng)證
    藥物難治性局灶性癲癇，癲癇灶位于主要皮質(zhì)功能區(qū)
    ，不能行皮質(zhì)癲癇灶切除術(shù)時(shí)
    ，如位于中央前回、中央后回
    、Broca區(qū)
    、Wet—nicke區(qū)、角回和緣上回等的癇灶
    。
    (三)手術(shù)方法
    1．麻醉與體位
    一般采用全麻
    ，若癲癇灶范圍局限、病人能密切配合時(shí)也可采用基礎(chǔ)與局麻相結(jié)合的方法
    ，有利于術(shù)中癲癇灶定位
    。體位根據(jù)切口的位置而定。
    2．手術(shù)步驟
    ①作病變部位的馬蹄形骨瓣開顱
    ，充分暴露腦皮質(zhì)
    ，作腦皮質(zhì)電圖記錄確定癲癇灶并辨別功能區(qū)。②從癲癇灶腦回的一端開始在該回一側(cè)靠腦溝緣部選一無血管區(qū)戳一小洞
    ，將橫切刀從洞中插入穿向腦回的對(duì)側(cè)
    ，達(dá)對(duì)側(cè)腦溝處，從腦回的對(duì)側(cè)緣即溝邊露出刀的球體
    ，但不得穿破軟腦膜
    ；保持刀與腦回呈垂直位，深度不得超過4mm
    ，以防刀進(jìn)入過深而損傷皮質(zhì)深部纖維
    ，再順原戳口方向把刀垂直拉出。這樣就把皮質(zhì)淺層的橫纖維完全切斷
      。術(shù)中應(yīng)注意不得損傷任何軟腦膜血管及對(duì)側(cè)腦溝內(nèi)的血管
      ，術(shù)中皮質(zhì)表面會(huì)有少量滲血，可用明膠壓迫止血
      ，不用電凝
      。
    (四)手術(shù)療效 
    國內(nèi)譚啟富報(bào)道50例
      ，結(jié)果：術(shù)中不用抗癲癇藥物，癲癇發(fā)作完全消失28例
      ；術(shù)后仍服維持量抗癲癇藥
      ，早期有過l～2次發(fā)作，隨訪期發(fā)作已消失者9例
      ；術(shù)后癲癇發(fā)作減少50％以上者7例
      ；術(shù)后癲癇發(fā)作減少不到50％者4例；術(shù)后癲癇發(fā)作同術(shù)前2例
      ，總有效率為88％
      ，無手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。
    此手術(shù)方法只適用于可顯露的大腦半球凸面部分的癇灶
      ，對(duì)腦深部的癇灶則無法使用
      。另外，由于腦溝的限制只能作腦回上的橫切
      ，而對(duì)腦溝深處的癲癇灶就難以處理
      。

          
    本文地址:http://m.mcys1996.com/jiankang/154896.html.
    
          
    
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