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    肝性昏迷的治療
    
        
    
            佚名
            2023-11-13 15:47:26
        
    

        
    
           
    肝性昏迷的治療
    肝性昏迷目前尚無特效療法，治療應采取綜合措施：
    （一）消除誘因：某些因素可誘發(fā)或加重肝性昏迷
    。肝硬化時，藥物在體內半衰期延長
    ，廓清減少
    ，腦病患者大腦的敏感性增加，多數不能耐受麻醉
    、止痛、安眠
    、鎮(zhèn)靜等類藥物，如使用不當
    ，可出現昏睡
    ，直至昏迷
    。當患者狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物
    、副醛、水合氯醛
    、哌替啶及速效巴比妥類，可減量使用（常量的1/2或1/3）安定
    、東莨菪堿，并減少給藥次數
    。非乃更
    、撲爾敏等抗組胺藥有時可作安定藥代用
    。必須及時控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水
    。注意糾正水
    、電解質和酸堿平衡失調。
    （二）減少腸內毒物的生成和吸收：
    1.飲食：開始數日內禁食蛋白質
    。每日供給熱量1200～1600大卡和足量維生素
    ，以碳水化合物為主要食物
    ，昏迷不能進食者可經鼻胃管供食。脂肪可延緩胃的排空宜少用
    。鼻飼液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液
    ，每ml產熱1大卡，每日可進3～6g必需氨基酸
    。胃不能排空時應停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持營養(yǎng)。在大量輸注葡萄糖的過程中
    ，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫
    。神志清楚后
    ，可逐步增加蛋白質至40～60g/d。來源不同的蛋白質致昏迷的趨勢有所不同
    ，一般認為肉類蛋白致腦病的作用最大，牛乳蛋白次之
    ，植物蛋白最小
    ，故糾正患者的負氮平衡
    ，以用植物蛋白為最好
    。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多
    ，且能增加糞氮排泄
    。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產酸有利于氨的排除
    ，且有利通便
    ，故適用于肝性腦病患者。
    2.灌腸或導瀉：清除腸內積食
    、積血或其他含氮物質
    ，可用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼25％硫酸鎂30～60ml導瀉
    。對急性門體分流性腦病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首先治療
    ，特別有用
    。
    3.抑制細菌生：口服新霉素2～4g/日或選服巴龍霉素、卡那霉素
    、氨芐青霉素均有良效
    。長期服新霉素的患者中少數出現聽力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過一個月
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    ，每日4次
    ，療效和新霉素相等，適用于腎功能不良者
      。
    乳果糖（lactulose
      ，β-galactosidofructose）：口服后在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸
      ，使腸腔呈酸性
      ，從而減少氨的形成和吸收
      。對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳山梨醇為首選藥物
      。乳果糖有糖漿劑和粉劑，日劑量30～100ml或30～100g分三次口服
      ，從小劑量開始
      ，以調節(jié)到每日排糞2～3次
    ，糞pH5～6為宜
    。副作用為飽脹
    、腹絞痛
    、惡心、嘔吐等
    。乳山梨醇（1actitol
    ，β-galactosido-sorbitol）是和乳果糖類似的雙糖
    ，可制成片劑或糖漿劑
    ，易保存
    ，代謝方式和療效與乳果糖相同
    ，日劑量30g
    ，分三次口服。近年發(fā)現乳糖在乳糖酶缺乏的人群的結腸中
    ，經細菌發(fā)酵產酸后也降低糞便pH，減少氨含量，用以治療肝性腦病
      ，效果和乳果糖一樣
      ，但價格較便宜
      。
    （三）促進有毒物質的代謝消除，糾正氨基酸代謝的紊亂：
    1.降氨藥手物：
    ①谷氨酸鉀（每支6.3g/20ml
      ，含鉀34mmol）和谷氨酸鈉（每支5.75g/20ml，含鈉34mmol）
      ，每次用4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注
      ，每日1～2次。谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀
      、鈉濃度和病情而定
      ，尿少時少用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑
      。
    ②精氨酸10～20g加入葡萄糖液中每日靜滴一次，此藥可促動尿素合成
    ，藥呈酸性
    ，適用于血pH偏高的患者。降氨藥對慢性反復發(fā)作的門體分流性腦病的療效較好
    ，對重癥肝炎所致的急性肝性昏迷無效
    。
    ③苯甲酸鈉可與腸內殘余氮質如甘氨酸或谷氨酰胺結合，形成馬尿酸
    ，經腎臟排出
    ，因而降低血氨
    。治療急性門體分流性腦病的效果與乳果糖相當
    。劑量為每日二次，每次口服5g
    。
    ④苯乙酸與腸內谷氨酰胺結合，形成無毒的馬尿酸經腎排泄
    ，也能降低血氨濃度
    。
    ⑤鳥氨酸-α-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸均有顯著的降氨作用
    。
     2.支鏈氨基酸：口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液
    ，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡
    ，抑制大腦中假神經遞質的形成
    ，但對門體分流性腦病的療效尚有爭議。支鏈氨基酸比一般食用蛋白質的致昏迷作用較小
      ，如患者不能耐受蛋白食物
    ，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復患者的正氮平衡是有效和安全的
    。
     3.GABA/BZ復合受體拮抗藥：GABA受體的拮抗劑已有荷包牡丹堿（bicuculline）
    ，弱安定類藥受體的拮抗劑為氟馬西尼（flumazenil）
    。氟馬西尼應用的劑量有較大的幅度
    ，有報道用氟馬西尼15mg靜脈滴入3小時以上，45％的暴發(fā)性肝衰竭腦病
    、78％的肝硬化患者的癥狀和軀體誘發(fā)電位（SEP）有明顯改善，但停藥數小時后癥狀復發(fā)
    。另一組報道氟馬西尼劑量為靜脈注射0.2mg，如3分鐘后腦電圖無改善
    ，劑量增加到0.4mg
    ，隨后0.8mg
    ，1～2mg，最多1例總劑量9.6mg
    ，14例患者中71％有改善
    。我院使用的劑量為0.5mg加0.9％生理鹽水10ml在5分鐘內推注完畢，再用1.0mg加入250ml生理鹽水中滴注30分鐘
    ，對肝硬化伴發(fā)肝性腦病者的癥狀有很大改善。
    （四）肝移植：對于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉的慢性肝病
    ，肝移植是一種公認有效的治療。由于移植操作過程的改良和標準化
    ，供肝保存方法和手術技術上的進步，以及抗排異的低毒免疫抑制劑的應用
    ，患者在移植后的生存率已明顯提高（參閱肝移植章）
    。
    （五）其他對癥治療：
    1.糾正水、電解質和酸堿平衡失調：每日入液總量以不超過2500ml為宜
    。肝硬化腹水患者的入液量應加控制（一般約為尿量加1000ml）
    ，以免血液稀釋
    、血鈉過低而加重昏迷
    。及時糾正缺鉀和堿中毒
    ，缺鉀者補充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸鹽溶液靜脈滴注
    。
    2.保護腦細胞功能：用冰帽降低顱內溫度，以減少能量消耗
    ，保護腦細胞功能。
    3.保持呼吸道通暢：深昏迷者
    ，應作氣管切開給氧
    。
    4.防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖
    、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。
    5.防止出血與休克：有出血傾向者，可靜脈滴注維生素K1或輸鮮血
    ，以糾正休克
    、缺氧和腎前性尿毒癥
    。
    6.腹膜或腎臟透析：如氮質血癥是肝性腦病的原因
    ，腹膜或血液透析可能有用
    。
    肝昏迷還能治好嗎
    ？
    　　咨詢：我岳父今天以肝昏迷緊急入院
    ，病情看似很嚴重，之前有肝硬化病史
    ，其他的不是太清楚
    ，因對此很是不解
    ，想請教一下：
　　肝昏迷可以說是肝硬化危急并發(fā)癥之一，其實由于肝臟功能極度低下導致肝臟無法完成正常的解毒代謝功能
    ，很多誘發(fā)因素都有可能導致氨等有毒物質的堆積
    ，進而對大腦造成抑制
    ，引起肝昏迷并發(fā)癥的出現
    ，但具體說肝昏迷能否治好
    ？其與肝昏迷誘發(fā)的病因
    、病情嚴重程度
    、治療情況等因素有直接關系，能夠治好并非一概而論
    。
　　肝昏迷在治療上：若肝昏迷是急性感染或藥物中毒引起的，通過及時正規(guī)治療是可以得到一定臨床治愈標準的
    ；若肝昏迷是肝臟疾病如肝硬化
      、肝癌等病因引起的：①處于輕微昏迷狀態(tài)，經過積極合理的治療后癥狀有所改善
      ，是可以有效控制疾病發(fā)展的
    ；②若處于深昏迷狀態(tài)
    ，其治療難、預后差
    、危險高；因此肝昏迷能否治好及預后情況不是單一因素所決定的
    ，應根據具體情況結合相關檢綜合分析
    ，辨證施治，才可提高治療的療效
    。
　　最后再次指出：不管肝昏迷癥狀輕重與否
    、危險度高低與否，積極正規(guī)治療并有效控制乃為提高肝昏迷預后
    、降低危險度的關鍵所在。
    肝性腦病患者出現昏迷，醒了之后能吃什么
    平時飲食要清淡
    ，多喝水保持大便通暢
    。如果能吃東西的話
    ，可以選擇葡萄糖
    、米湯、藕粉
      、果汁、果醬
      、果凍等
      ，以及細糧和纖維少的水果。豆制品含豐富的亮氨酸
      、異亮氨酸等支鏈氨基酸
      ，是肝性腦病病人蛋白質的良好來源
      。切記，肉類
      、蛋類等蛋白質產氨較多
      ，不適合肝性腦病患者食用。對于肝性腦病的治療，我院采用的是國際研究成果肝臟再造術
      。四川的唐小浪
      、張秀冬等好幾個肝硬化患者都是在我們這里治好的
      。我院采用的肝臟再造術是針對患者的病情制定適合患者的治療方法
    ，切實的提高肝性腦病的診療效果，做到科學規(guī)范治療
    ，不濫用干擾素、不誤診
    、不漏診和過度治療
    。
    

          
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