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      消化道出血的治療
      
        
      
            佚名
            2023-11-14 01:12:55
        
      

        
      
           
      （一）一般治療：臥床休息
      ；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖
      ；記錄血壓、脈搏
      、出血量與每小時(shí)尿量
      ；保持靜脈能路并測(cè)定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢
      ，避免嘔血時(shí)引起窒息
      。大量出血者宜禁食
      ，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)
      。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素
      。 
      （二）補(bǔ)充血容量：當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl
      ，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時(shí)
      ，應(yīng)立即輸入足夠量的全血
      。對(duì)肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血
      、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。 
      （三）上消化道大量出血的止血處理 ： 
      1.胃內(nèi)降溫：通過胃管以10～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫
      。從而可使其血管收縮
      、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱
      ，從而達(dá)到止血目的
      。 
      2.口服止血?jiǎng)合詽兊某鲅钦衬げ∽兂鲅?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服
      ，可使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂谩?
      3.抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜：H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用
      ，從而減少H+反 彌散，促進(jìn)止血
      ，對(duì)應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用
      。近年來作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H+
      、K+ATP酶的阻滯劑
      ，大量出血時(shí)可靜脈注射
      ，一次40mg
      。 
      4.內(nèi)鏡直視下止血：局部噴灑5%Monsell液（堿式硫酸鐵溶液）
      ，其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮
      ，并有促使血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目的
      。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者
      。由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn)，對(duì)出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血
      。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療
      ，使組織蛋白凝固
      ，小血管收縮閉合，立即直到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用
      。 
      5.食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療 ：
      (1)氣囊壓迫：是一種有效的
      ，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法
        。半個(gè)世紀(jì)以來
        ，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%
        。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息
        ；②食管壁缺血
        、壞死
        、破裂；③吸入性肺炎
        。最近幾年
        ，對(duì)氣囊進(jìn)行了改良
        ，在管腔中央的孔道內(nèi)
        ，可以通過一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況
        。 
      (2)降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少
        ，為凝血過程提供了條件，從而達(dá)到止血
        。不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，而且對(duì)潰瘍
      、糜爛
      ，粘膜撕裂也同樣有效
      。可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑二種：①血管加壓素及其衍生物
      ，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注
      ，止血后每12小時(shí)減0.1u/分
        。可降低門脈壓力8.5%
      ，止血成功率50%～70%
      ，但復(fù)發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴(yán)重并發(fā)如門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成
      ，冠狀動(dòng)脈血管收縮等，應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用
      。本品衍生物有八肽加壓素
      、三甘氨酰賴館酸加壓素。②生長(zhǎng)抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽（善得定
      ，Sandostatin）
      ，能減少門脈主干血流量25%～35%
      ，降低門脈壓12.5%～16.7%
      ，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血
      ，其止血成功率70%～87%
      。對(duì)消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%
      。靜脈緩慢推注100μg
        ，繼而每小時(shí)靜滴最為25μg。③血管擴(kuò)張劑：不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用
        ，而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時(shí)用較好
        。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等
        ，有降低門脈壓力的作用
        。 
      （四）下消化道大量出血的處理：基本措施是輸血，輸液
        ，糾正血容量不足引起的休克
        。多面手盡可能排除上消化道出血的可能，再針對(duì)下消化道出血的定位及病因診斷而作出如表1所示的相應(yīng)治療
        。 
      內(nèi)鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法。局部噴灑5%孟氏液
        、去甲腎上腺素
        、凝血酶復(fù)合物
        。也可作電凝
        、激光治療
        。 
      （五）手術(shù)處理： 
      1.食管胃底靜脈曲張出血：采取非手術(shù)治療如輸血、藥物止血
        、三腔客
        、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應(yīng)作緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)
      ，此種方法雖有止血效果，但復(fù)發(fā)出血率較高
      。如能同時(shí)作脾腎靜脈分流手術(shù)可減少?gòu)?fù)發(fā)率
      。其他手術(shù)如門奇靜脈斷流術(shù)、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)
      、脾腔靜脈分流術(shù)等也在臨床應(yīng)用中
      。擇期門腔分流術(shù)的手術(shù)死亡率低
      ，有預(yù)防性意義。由嚴(yán)重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術(shù)
      。 
      2.潰瘍病出血：當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過48小時(shí)仍不能停止
      ；24小時(shí)內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量
      、血壓不穩(wěn)定
      ；保守治療期間發(fā)生再出血者；內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈活動(dòng)出血等情況
      ，死亡率高達(dá)30%
      ，應(yīng)盡早外科手術(shù)。 
      3.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞：常發(fā)生在有動(dòng)脈粥樣硬化的中老年人
      ，突然腹痛與便血，引起廣泛腸壞死的死亡率高達(dá)90
      、5
      ，必需手術(shù)切除壞死的腸組織。 
      

          
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                        2023-08-13
                    
      
                
      
                
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