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    膀胱損傷的辨識與處理
    
        
    
            祝由網(wǎng)
            2023-11-17 11:43:57
        
    

        
    
           
    膀胱損傷的辨識與處理
    腹腔鏡手術在婦科已廣泛開展
      ，而這類手術有可能引起泌尿系統(tǒng)損傷
      ，主要包括膀胱及輸尿管損傷，發(fā)生率為0.1%~0.2%
    。因各種原因而發(fā)生膀胱正常解剖位置改變時
    ，腹腔鏡手術中易發(fā)生膀胱損傷。氣針
    、Trocar均可造成損傷
    ，身材矮小者、兒童損傷危險性更高
    。
    手術過程中損傷膀胱原因
    (1)子宮切除時分離膀胱或處理膀胱宮頸韌帶時誤傷
    ，尤其多見于既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術病史的患者。(2)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)時切開宮頸前方黏膜
    ，切口選擇過高
    ，誤傷膀胱。(3)膀胱頂部子宮內(nèi)膜異位病灶電燒灼
    、切除引起損傷
    。(4)子宮頸癌根治術時，分離膀胱引起穿孔
    。(5)腹腔鏡Burch手術中切開膀胱底上方腹膜
    ，進入Retzius間隙時損傷膀胱。(6)因剖宮產(chǎn)及其他手術致膀胱粘連變形
    ，使得鏡下不易分離
    ，從而引起誤傷。
    膀胱損傷的檢查與診斷
    腹腔鏡操作過程中
    ，可能看到或懷疑膀胱受到套管或其他損傷
    。這時排出的尿液呈血性
    、尿量減少，可看到尿液漏到盆腔內(nèi)
    ，或看到套管穿過膀胱貼近前腹壁
    。如懷疑有損傷，可將無菌乳汁或稀釋的美蘭染液通過氣囊尿管逆行注入膀胱內(nèi)
    ，觀察有無尿液漏出
    。另外，也可靜脈注射5 ml靛胭脂或美蘭染液
    ，觀察膀胱有無漏出
    ，或進行膀胱鏡檢查，觀察套管是否穿入膀胱內(nèi)
    。如果懷疑有損傷而經(jīng)上述方法未能證實時
    ，則應進行膀胱造影。在腹腔鏡檢查過程中
    ，如果診斷存在小的膀胱損傷
    ，則采用氣囊尿管連續(xù)引流后大多能自行愈合;而對于大的損傷，則需要剖腹手術進行修補
    。
    在手術中被忽略的膀胱損傷
    ，以及電或激光所致的膀胱損傷，有—些典型癥狀
    。如果出現(xiàn)尿排出量減少
    、血尿、恥骨上疼痛
    ，以及脹滿感
    ，均應懷疑存在膀胱損傷。另外
    ，由于腹腔內(nèi)的尿液被重吸收
    ，所以血尿素氮可明顯升高。腹腔引流液檢查可能發(fā)現(xiàn)尿素氮和尿酸水平異常
    ，這是由于尿液滲透入腹腔所致
    。常見癥狀是患者不能自排尿，而導尿時又不能收集到尿液
    。膀胱穿孔后
    ，尿液滲入腹腔或進入恥骨后間隙，大量尿液可毫無癥狀地聚集在該處
    ，隨著腹膜外尿液聚集
    ，最終將出現(xiàn)恥骨上區(qū)疼痛。逆行膀胱造影看到造影劑外滲可確診
    。對于激光或電凝固器械引起的損傷
    ，或者術后診斷出較大的套管損傷
    ，通常需要經(jīng)腹手術修補。小損傷經(jīng)長期尿管引流即可愈合
    。
    膀胱損傷的處理
    膀胱損傷包括漿膜撕裂
    ，腹腔內(nèi)穿孔及腹膜外穿孔。
    膀胱漿膜損傷 可保守治療
    。放置尿管長期開放
    ，多飲水
    ，應用抗生素預防感染
    。尿液變清后1~2天可拔除尿管。
    腹膜內(nèi)膀胱穿孔 較小的腹膜內(nèi)膀胱損傷可行保守治療
    ，保留尿管長期開放
    ，預防性應用抗生素;大的穿孔應開腹手術或腹腔鏡下修補。術后保留尿管或恥骨上引流10~14天
    ，給予抗生素
    。拔管前應行膀胱造影以確認穿孔已愈合。
    腹膜外膀胱穿孔 由于尿液進入Retzius間隙
    ，術中可有少尿及血尿
    ，可行逆行膀胱造影或CT檢查輔助診斷。小的穿孔可行保守治療
    ，置尿管
    ，保持膀胱引流通暢，并預防性給予抗生素
    。如穿孔大或有泌尿系統(tǒng)感染
    ，則應行手術修補。Retzius間隙引流
    。其他處理原則同腹膜內(nèi)膀胱穿孔
    。
    為盡量減少膀胱損傷，術前應置尿管
    ，術中保留尿管通暢
    。掌握正確的氣針及Trocar穿刺技術。如既往有盆腔手術史
    ，膀胱位置偏高時
    ，輔助Trocar穿刺位置應偏高些。子宮切除手術分離膀胱腹膜反折時
    ，應盡量緊貼宮頸進行
    ，以銳性分離為主，不可用力撕裂
    。
    膀胱損傷的預防
    (1)在分離膀胱腹膜反折時
    ，如因瘢痕粘連(剖宮產(chǎn)后)
    、界線不清而分離困難，應注意不要強行分離
    ，可從宮頸兩側(cè)膀胱側(cè)窩處疏松組織處向內(nèi)側(cè)分離
    ，將膀胱先自宮頸表面分開，最后留下瘢痕粘連處采用銳性分離
    。(2)使用電凝處理膀胱表面的病灶時
    ，勿電凝過度，以免造成膀胱熱損傷
    。(3)在腹腔鏡子宮切除術(LTH)或LAVH過程中
    ，應盡量向上推子宮，并用一紗布球自陰道前穹窿將陰道壁頂起
    ，便于分離下推膀胱
    ，使膀胱的界線更清楚;使用杯狀舉宮器有利于將膀胱自宮頸及陰道前壁分離。
    膀胱損傷的癥狀有哪些
    ？
    1.病史膀胱損傷患者常有明確的外傷史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺傷史
    ，傷后出現(xiàn)腹痛
    ，有尿意但不能排尿或僅能排出少量血尿。嚴重時患者可出現(xiàn)休克
    。自發(fā)性膀胱破裂雖無明確外傷史
    ，但有膀胱原發(fā)疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿
    、排便等使腹壓急劇升高的情況下發(fā)生
    。醫(yī)源性膀胱損傷亦會有相應病史。
    2.體格檢查
    (一)導尿時發(fā)現(xiàn)膀胱空虛僅有極少血性尿液時
    ，應想到膀胱破裂并有尿外滲可能
    。可注入一定量的消毒生理鹽水
    ，片刻后重新抽出
    。如抽出液供量少于注入量，應懷疑有膀胱破裂和尿外滲
    。
    (二)導尿后由導尿管注入造影劑行膀胱造影
    ，以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位
    。有時甚至可發(fā)現(xiàn)導尿管已通過膀胱裂口進入腹腔
    ，從而明確診斷。
    (三)排泄性尿路造影如病情允許
    ，可作排泄性尿路造影借以顯示尿路結(jié)構(gòu)和功能
    。
    (四)腹腔穿刺如有腹水癥可行腹腔穿刺
    。如抽得多量血性液體，可測定其尿素氮及肌酐含量
      。如高于血肌酐和尿素氮
      ，則可能是外滲之尿液。
    膀胱挫傷患者常無明顯體征
      。膀胱破裂者在體檢時則會發(fā)現(xiàn)相應體征
      。觸診下腹部壓痛、肌緊張
      ，叩診呈移動性濁音
      ，直腸指診觸到直腸前壁飽滿感，則提示腹膜外型膀胱破裂
    。全腹壓痛及反跳痛提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂
    。發(fā)現(xiàn)尿液自傷口處流出，則提示開放性膀胱損傷
    。
    膀胱損傷的程度不同其臨床表現(xiàn)不盡相同。
    1.膀胱挫傷的臨床表現(xiàn)膀胱挫傷的損傷較輕
    ，由于膀胱壁的連續(xù)性未受到破壞
    ，可無明顯癥狀，或僅有下腹部的隱痛不適及輕微血尿
    ，有時由于膀胱黏膜受到刺激而出現(xiàn)尿頻癥狀
    ，一般短期內(nèi)可自愈。
    2.膀胱破裂的臨床表現(xiàn)
    (1)休克：膀胱破裂合并其他臟器損傷或骨盆骨折出血嚴重者
    ，易發(fā)生失血性休克;發(fā)生腹膜內(nèi)型膀胱破裂時
    ，外滲尿液刺激腹膜引起腹膜炎，產(chǎn)生劇烈腹痛
    ，感染性尿液刺激作用更強烈
    ，亦可導致休克。有人統(tǒng)計了57例膀胱破裂病例
    ，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有34例(60%)出現(xiàn)休克癥狀
    。
    (2)腹痛：腹膜內(nèi)型膀胱破裂時，尿液滲入腹腔
    ，疼痛由下腹部開始隨著尿液擴散至全腹
    ，并出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛
    、反跳痛等腹膜炎體征
    。腹膜外型膀胱破裂時外滲尿液與血液一起積于盆腔內(nèi)膀胱周圍，患者下腹部膨脹
    ，疼痛位于骨盆部及下腹部
    ，并出現(xiàn)壓痛及肌緊張
      ，有時疼痛可放射至直腸、會陰及下肢
      。伴有骨盆骨折時疼痛更加劇烈
      。
    (3)排尿困難、血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢
      ，外滲尿液刺激膀胱可出現(xiàn)尿意頻繁
      ，但一般不能自尿道口排出尿液或僅能排出少量血尿，很少出現(xiàn)大量血尿
      。
    (4)尿瘺：開放性膀胱損傷患者可見尿液從傷口流出
      ，若同時見傷口處有氣體逸出或糞便排出，或者直腸或陰道內(nèi)有尿液流出
      ，則說明同時合并有膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺
      。
    其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否異物;腹部平片可了解有否膈下游離氣體
      。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔內(nèi)尿液重吸收的后果
      ，并不一定反映腎功能情況，如診斷有疑問
      ，而臨床病象表示可能有膀胱破裂
      ，應盡早進行探查手術。尤其是膜內(nèi)型患者
      ，須行緊急手術治療
      。
    膀胱破裂一般有哪些癥狀
      ？
    【導讀】輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛
    ，少量終末血象
    ，并在短期內(nèi)自行消失。膀胱全層破裂時癥狀明顯。依裂口所在的位置
    、大小
      、受傷后就診時間以及有無其它器官伴有損傷而有不同
    。腹膜內(nèi)型與腹膜外型的破裂又有其各自特殊的征候
    。膀胱破裂一般可有下列癥狀：一、休克劇烈的創(chuàng)傷
    ，疼痛和大量失血是休克的主要原因
    。如為廣泛性的創(chuàng)傷，伴有其它臟器的損傷
    ，例如骨盆骨折
    ，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴重失血和休克。二、疼痛
    腹下部或恥骨疼痛和腹壁強直
    ，伴有骨盆骨折時擠壓骨盆時尤為明顯
    。血尿外滲于膀胱周圍和恥骨后間隙可導致局部腫脹，一旦繼發(fā)感染發(fā)生蜂窩組織炎和敗血癥則癥狀更為危重
    。如尿液漏入腹腔可出現(xiàn)腹腔炎的癥狀
    ，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。三
    、血尿和排尿障礙病員有尿急或排尿感
    ，但無尿液排出或僅排出少量血性尿液。膀胱破裂后
    ，可因括約肌痙攣
    、尿道為血塊所堵塞、尿外滲到膀胱周圍或腹腔內(nèi)等情況而無尿液自尿道排出
    ，膀胱全層破裂時導尿僅見少量血性尿液
    。四、尿瘺在開放性膀胱損傷
    ，傷口有尿液流出
    。如與直腸、陰道相通
      ，則可經(jīng)肛門
      、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成后
      ，排尿時可排出糞便碎片及氣體。反復發(fā)作則可并發(fā)嚴重尿路感染和形成結(jié)石
      。五
      、晚期癥狀尿液自傷口溢出，或經(jīng)膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺自肛門或陰道排出
      。膀胱容易縮小
      ，致有尿頻、尿急癥狀
    。并可有反復尿路感染癥狀
    。
    膀胱損傷的介紹
    膀胱為盆腔內(nèi)臟器，受到骨盆的保護
    ，通常不易受損傷
    ，只有當膀胱充盈高出恥骨聯(lián)合之上才易為外力所傷；另外當骨盆骨折或槍彈的貫通傷也可使膀胱受到損傷
    。按受傷的原因可分為開放性損傷（如火器
    、刀刃損傷）和閉合性損傷（又分直接暴力和間接暴力），此外尚有醫(yī)原性損傷（如經(jīng)膀胱的器械損傷，放射治療
    ，注入化學腐蝕劑）
    。損傷與腹膜的關系又可分為腹膜內(nèi)型膀胱破裂及腹膜外型二種。膀胱損傷的發(fā)生率約占泌尿系統(tǒng)損傷的10%
    。
    

    膀胱損傷的保守治療方法是什么？求解答
    膀胱損傷包括漿膜撕裂
    ，腹腔內(nèi)穿孔及腹膜外穿孔
    。膀胱漿膜損傷可保守治療。放置尿管長期開放
    ，多飲水
    ，應用抗生素預防感染。尿液變清后1~2天可拔除尿管
    。下面就膀胱損傷的保守治療方法做一下介紹
    。膀胱損傷的保守治療方法包括：1、腹膜外膀胱穿孔由于尿液進入Retzius間隙
    ，術中可有少尿及血尿
    ，膀胱損傷的保守治療方法可行逆行膀胱造影或CT檢查輔助診斷。小的穿孔可行保守治療
    ，置尿管
    ，保持膀胱引流通暢，并預防性給予抗生素
    。如穿孔大或有泌尿系統(tǒng)感染
    ，則應行手術修補。Retzius間隙引流
    。其他處理原則同腹膜內(nèi)膀胱穿孔
    。2、腹膜內(nèi)膀胱穿孔較小的腹膜內(nèi)膀胱損傷可行膀胱損傷的保守治療方法
    ，保留尿管長期開放
    ，預防性應用抗生素；大的穿孔應開腹手術或腹腔鏡下修補
    。術后保留尿管或恥骨上引流10~14天
    ，給予抗生素。拔管前應行膀胱造影以確認穿孔已愈合
    。為盡量減少膀胱損傷
    ，術前應置尿管，術中保留尿管通暢
    。掌握正確的氣針及Trocar穿刺技術
    。以上介紹了膀胱損傷的保守治療方法有哪些
    ，如既往有盆腔手術史，膀胱位置偏高時
    ，輔助Trocar穿刺位置應偏高些
    。子宮切除手術分離膀胱腹膜反折時，應盡量緊貼宮頸進行
    ，以銳性分離為主
    ，不可用力撕裂。
    

          
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    ，野菜
    、樹皮、樹葉……能吃的不能吃的
    ，為了活命都嘗試過
 
                
            
    
                
    
                    
                        
    癌痛到底是陣痛還是持續(xù)痛
      ？如何才能緩解
      ？一文科普，不妨看看
      ！
    
                        
    癌痛指的是癌性疼痛
      ，是由于患上各種癌癥，引起了神經(jīng)受壓等問題
      ，從而使患者產(chǎn)生的疼痛現(xiàn)象
      。有很多人認為，癌痛屬于陣發(fā)性的疼痛
      ，只要適當服用藥物就能夠起到快速止痛的作用
      。但有不少人認為，癌痛屬于劇烈且持續(xù)性的疼痛
      。那么
    ，癌痛到底是陣痛還是持續(xù)性
    
                    
                    
    
                        
    
                            
                        
    
                        2023-08-13
                    
    
                
    
                
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    ？一文科普
    ，不妨看看
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