、貧血、消瘦
、易疲勞
、食欲不振和血沉加速等。兒童患者可因夜間自身暫時失去對患病關節(jié)的保護后
，突然引發(fā)的活動疼痛而產(chǎn)生夜啼
、易哭鬧等特有表現(xiàn)。1.疼痛與壓痛單純滑膜結核一般疼痛較輕
，以隱痛為特點
；勞累加重
，休息則輕
。檢查時壓痛較普通而不局限。單純骨結核也表現(xiàn)為膝痛較輕
，但局部壓痛明顯而局限
，這一點與單純滑膜結核不同。全關節(jié)結核是在單純滑膜結核和單純骨結核的膿腫破潰進入關節(jié)腔后發(fā)生
，此時因大量結核性物質傾瀉入關節(jié)腔內(nèi)，可引發(fā)滑膜的急性充血、腫脹
。故可疼痛加重，有時可劇烈疼痛
。特別是活動時痛重，膝部廣泛壓痛
，兒童夜啼
。2.腫脹單純滑膜結核可見關節(jié)呈普遍腫脹，但因是結核性腫脹
，則反應的紅
、熱炎癥表現(xiàn)沒有
，故有“白腫”之稱
。當關節(jié)內(nèi)滲液多時可查出浮髕試驗為陽性，但后期的滑膜結核以肥厚增生為主
，這時檢查膝關節(jié)時手下可有揉面之感覺
，浮髕試驗可呈假陽性
。這就是臨床上常講的膝關節(jié)結核的“揉面”感
。單純骨結核的腫脹常常局限在一側，即在相應病變的一側
。在單純骨結核時一般關節(jié)滲液較少
，腫脹不如滑膜結核明顯
，浮髕試驗常陰性
。全關節(jié)結核腫脹明顯并且廣泛，檢查關節(jié)時腫脹呈硬皮球樣感覺
，當滲液少而滑膜增生
、水腫
、肥厚時
，也可觸及如揉面感或橡膠感。3.肌肉萎縮單純膝關節(jié)滑膜結核時因功能有一定程度受限
，故以股四頭肌萎縮為著
，由于膝關節(jié)上下的肌肉萎縮而關節(jié)本身腫脹
，則形成梭形關節(jié)
。單純骨結核一般在早期膝關節(jié)功能受限較少，故其肌肉萎縮亦較輕全關節(jié)結核因膝關節(jié)功能明顯障礙，肌肉萎縮明顯
，加之膝部腫脹，故呈典型的梭型畸形
。4.功能障礙跛行單純滑膜結核患者可有輕度的跛行
，膝關節(jié)伸直受限，其功能障礙程度與病變嚴重程度有關
。單純骨結核主要為勞累后酸痛不適
，而功能受限不明顯
。故跛行多不明顯
。全關節(jié)結核患者膝關節(jié)功能明顯受限，常常不能行走
，需扶雙拐活動或臥床不起
。膝關節(jié)骨質破壞及肌肉萎縮和保護性痙攣等，常造成膝關節(jié)病理性半脫位
，故病情治愈后也遺留跛行和畸形。5.膿腫及竇道單純膝關節(jié)滑膜結核如發(fā)生膿腫為冷膿腫
，此時可能是一局限性隆起
，多見于腘窩部，膝關節(jié)兩側及小腿周圍
。其膿腫破潰后常形成竇道長期不愈合
，亦可形成混合感染
，膿汁惡臭
。單純骨結核在其骨病變部位破潰形成竇道的病例相對少見
，如形成冷膿腫破潰
，則竇道長期不愈
，可有死骨碎片經(jīng)竇道口排出，骨質硬化
，亦可引發(fā)混合感染
。全關節(jié)結核于腘窩部是膝關節(jié)周圍均可觸及有波動感的冷膿腫，破潰后形成慢性竇道
，長年不愈
，可經(jīng)竇道排出米湯樣、干酪樣物質及死骨
，竇道口周圍皮膚瘢痕硬化
，皮膚色素沉著。6.畸形單純滑膜結核和單純骨結核引起的膝關節(jié)畸形常不明顯
，主要是輕度的屈曲畸形，膝關節(jié)過伸受限
，一般關節(jié)功能受限不甚嚴重，隨著病變的治愈其引發(fā)的功能性畸形是可糾正的
。全關節(jié)結核患者因關節(jié)骨質的破壞嚴重
，加之肌肉萎縮
、肌肉痙攣及韌帶的松弛
，可產(chǎn)生膝關節(jié)的內(nèi)外翻畸形和半脫位。當嚴重時關節(jié)畸形位強直
，造成患肢髖關節(jié)亦不能伸直和跟腱攣縮
，患肢呈現(xiàn)屈髖屈膝足下垂畸形
，只能用足尖著地
。7.淋巴結由膝關節(jié)引發(fā)的股三角區(qū)淋巴結結核的很少見。如有股三角區(qū)淋巴結腫大
，則有助于膝關節(jié)結核的診斷
。淋巴結結核可形成膿腫破潰
。
西醫(yī)綜合輔導筆記骨科學部分(一)
骨折 18 骨腫瘤 12 腰腿痛
。頸肩痛 8 周圍 N 損傷 5 骨與關節(jié)結核 4
一、骨折的定義：
骨及骨小梁的連續(xù)性和完整性發(fā)生中斷
。
直接暴力
。間接暴力
。肌肉拉力
。積累性外力——外傷性骨折
骨骼疾病（脆骨?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?——病理性骨折
二
、骨折的分類
A.開放性
、閉合性
B.完全性
、不完全性
C.穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性
D.形態(tài)分：橫行、斜行
、螺旋
、粉碎、嵌插
、青枝等。
三
、臨床表理：
全身：休克
、體溫（發(fā)熱）
局部：
a、專有：畸形
、反常活動
、骨擦音或骨擦感
、
b
、一般：疼痛與壓痛、腫脹與瘀癍
、功能障礙
四
、骨折的愈合
（一）愈合過程
a
、血腫機化演進期：膜內(nèi)化骨
、軟骨內(nèi)化骨
骨折—血腫—血凝固—局部化學性類癥反應—肉芽組織形成—纖維組織（需要 3 月）
，骨內(nèi)外膜深層
，成骨 cell 增生活躍第二周以后形成骨樣組織。
b
、原始骨痂形成膜
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?）膜內(nèi)化骨
、骨樣組織成骨 cell 增生—鈣化
、骨化，即骨折愈合過程
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?）外層膜骨化早于內(nèi)層膜骨化
、外骨膜—外骨痂
、內(nèi)骨膜—內(nèi)骨痂
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?）膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨相鄰部分互相交叉
、會合、鈣化
、骨化逐漸愈合，新骨形成
。
c
、骨痂改造塑形期 成人 2 — 4 年，兒童 2 年
，應力線上骨痂加強改造
，非應力線上骨痂清除，原始骨痂漸形成永久骨痂
，骨髓腔再通。來源：www.examda.com
?div id="m50uktp" class="box-center"> 。ǘ┯绊懹系囊蛩兀?br>
a、年齡 b
、骨折部位的血液供應情況 c
、感染 d、軟組織傷程度 e
、軟組織嵌入骨折線內(nèi) f、健康狀態(tài) g
、治療方法不當
五
、骨折愈合的標準：
1、無壓痛
，叩擊痛
2、無反?div id="m50uktp" class="box-center"> ；顒?br>
3
、X 線：骨折線模糊，連續(xù)性骨痂通過
。骨折線消失
4
、上肢：平舉 1kg
，重物持續(xù)達 1 分鐘
，下肢不扶拐平地走 3 分鐘，并不少于 30 步
，連續(xù) 2 周骨折處于不變形
。
六
、幾種特殊愈合形式
A
、骨折延遲愈合－骨折在平均愈合時間未愈合 X 線有脫鈣
，骨折線增寬，尚無硬化
；
B
、骨折不愈合－骨折在 8 個月內(nèi)未達骨性連接的愈合 X 線片有骨折端分離
，斷端光滑
，有囊性改變
C、畸形愈合－愈合的位置未達到功能復位要求
，存在成角
，旋轉重疊畸形，骨折愈合在既不解剖復位
，也非功能復位的狀態(tài)。
七
、骨折的急救 ：
搶救生命
，保護患肢，妥善固定
，迅速轉運
，十六字原則
。
八
、骨折治療原則：
a、復位：要求解剖復位和功能復位（對線
、對位良好
，愈合后功能不受影響）
；
b
、固定；內(nèi)固定和外固定
；
c
、功能鍛煉：早、中
、晚期
開放性骨折：骨折端和外周環(huán)境相通（骨盆、恥骨骨折和體腔相通也屬于）
。
治療原則：
a
、開放性骨折轉化為閉合性骨折
b
、開放性骨折可分三度；
I 0 度：皮膚粘膜刺破 II 0 功能受影響 Ⅲ 0 軟組織損傷重
，有神經(jīng)，血管損傷
。
C
、開放性骨折的處理：抗休克，清創(chuàng)（創(chuàng)傷后 6 － 8h 內(nèi)進行
，超過也要）修復
注意
?div id="d48novz" class="flower left">
。?） II 0 以上損傷
， 6h 以上未閉合
，血管損傷應盡可能內(nèi)固定
（2） I 期縫合： 6 － 8h 內(nèi)縫合
，延期縫合：不適合立即縫合
，觀察不超過 5 天
。
九
、骨折并發(fā)癥：
（一）早期：休克
、脂肪栓塞綜合癥
，重要臟器
，血管神經(jīng)損傷，骨筋膜室綜合癥
。
?div id="4qifd00" class="flower right">
。ǘ┩砥冢簤嫹e性肺炎、褥瘡
、下肢深入血栓
，感染
，創(chuàng)傷性關節(jié)炎
、缺血性骨壞死。
十
、幾種常見骨折
各種骨折都有其發(fā)生機制
?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?）鎖骨骨折：多為間接暴力，直接暴力多為粉碎性骨折
；（合并臂叢損傷）“ 8 ”字固定
，三角巾兜起三周（目前美觀角度內(nèi)固定）
（2）肱骨外科頸骨折：手撐地倒地
?div id="jfovm50" class="index-wrap">、贌o移位性骨折：無需復位
，固定即可
②內(nèi)收性骨折：手法復位
，夾板固定
，三角巾兜起三周（21 天）
?div id="d48novz" class="flower left">
、弁庹剐凸钦郏菏址◤臀?div id="d48novz" class="flower left">
，夾板固定，三角巾兜起三周（21 天）
?div id="d48novz" class="flower left">
。?）肱骨髁上骨折：伸直型
，屈曲型和髁間骨折
治療：
1、手法復位：石膏固定
，腫脹輕，橈 A 搏動正常者
2
、骨牽引：傷久
，腫脹重，有水皰者
；
3
、手術復位：髁間骨折
?div id="d48novz" class="flower left">
。?）橈骨下（遠）端骨折
1
、橈骨遠端 3cm 以內(nèi)者，多為間接暴力
包括： Collis Smith Barton 骺分離 尺橈骨莖突骨折
↓ ↓ ↓
骨折遠端向背橈側移位 向掌橈側 腕關節(jié)移位
，常伴腕關節(jié)脫位
2
、可以手法復位，石膏
、夾板固定
（5）股骨頸骨折
病因：老年人骨質疏松
、摔倒
、內(nèi)收、外展
、扭轉的外力
。
分類：
?div id="jfovm50" class="index-wrap">、兕^下型
，經(jīng)頸型和基底型
?div id="jfovm50" class="index-wrap">、趦?nèi)收型（ Paunel 角＞ 50 0 ）不易愈合，外展型（ paunel 角＜ 30 0
?div id="jfovm50" class="index-wrap">、?Garden ：不完全骨折
，無移位的完全骨折
，部分移位一全部一大粗隆位置的測量： Bryant 氏三角底邊 Nelaton 線 choemaker 線 Kaplan 交點（應在腹中線上兩邊對稱）若一側大粗隆上移
，則該點移到對側腹部。
治療：外展：“嵌插”型
；牽引 6 － 8 周
，三個月后持拐負重
內(nèi)收型：手術固定，人工股骨頭置換（主張 55y 后換）
?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?）轉子間骨折：大小粗隆間的骨折，血供豐富
病因：老年人跌倒
，內(nèi)收
，外展的外力或直接撞擊
分類： I 型（穩(wěn)定） II 型（不穩(wěn)定）
治療：穩(wěn)定型：外展牽引 6 － 8 周 不穩(wěn)定型：手術
區(qū)別股骨頸骨折和粗隆間骨折的金鑰匙，前者
，患肢外旋 45 0 ，轉子間骨折患肢則外旋 90 0.
股骨頸骨折 粗隆間骨折
年齡 50 － 60 y 60 － 70y
腫脹 ＋＋（囊內(nèi)血液） ＋＋＋＋（腫脹重）
疼痛 ＋＋＋＋ ＋＋（血液滲透到組織）
掌踵實驗 45 － 60 0 （＋）囊內(nèi) 90 0 （＋）囊外
愈合 不好 好
缺血壞死 有 無
?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?） 脊柱骨折：重要的是注意有關脊髓損傷：
病因：多為間接暴力
，少為直接暴力
重點：急救：可疑者注意搬運，脊髓損傷
，胸頸椎多見
治療：穩(wěn)定型保守 （馬尾起始 L2 上緣）
不穩(wěn)定型或有神經(jīng)癥狀者：手術
?div id="m50uktp" class="box-center"> 。?）骨盆骨折（非常嚴重）
病因：多為直接暴力
類型：骨盆邊緣孤立性骨折，骨盆環(huán)單處骨折
，骨盆環(huán)雙柱骨折
，骶尾骨折
重點：合并癥嚴重
，傷后癥狀重，常有休克
、危險性大
。
治療：保守為主
，也可手術及外固定
無茵壞死：股骨頭
，腕部的舟狀骨
腳的距骨，易發(fā)生部位
骨與關節(jié)結核的護理常規(guī)
骨與關節(jié)結核是一種繼發(fā)性病變
，原發(fā)病灶多在肺部
，好發(fā)于兒童和青少年
，常見部位為脊柱
，其次是膝關節(jié)
、髓關節(jié)和肘關節(jié)。臨床表現(xiàn)為全身的結核中毒癥狀和局部癥狀
，后者依部位不同癥狀有異
，病灶可形成膿腫，并可沿筋膜間隙流向遠處
。膿腫在脊柱可出現(xiàn)相應的神經(jīng)壓迫癥狀，嚴重者合并有癱瘓
。治療是整體與局部兼顧
。全身治療包括休息、營養(yǎng)
、一般支持療法和抗結核病的應用
；局部治療則是制動、膿腫穿刺
、局部注射抗結核藥物和手術（病灶清除術）。護理措施根據(jù)不同的部位而定
。常見護理問題包括：①焦慮
；②軀體移動障礙；③自理缺陷
；④營養(yǎng)不足
；⑤疼痛和肌痙攣；⑥有發(fā)生窒息的危險
；⑦有發(fā)生褥瘡的危險
；⑧潛在并發(fā)癥--癱瘓或癱瘓加重；⑨術后潛在并發(fā)癥--氣胸
；⑩知識缺乏：功能鍛煉及出院后自護知識
。
一、焦慮
二
、軀體移動障礙
三
、自理缺陷
以上一～三均參照"骨科病人一般標準護理計劃"中的相關內(nèi)容。
四
、營養(yǎng)不足
參照"急性血源性骨髓炎病人一般標準護理計劃"中的相關內(nèi)容
。
五、疼痛和肌痙攣。
相關因素：關節(jié)結核
。
主要表現(xiàn)：關節(jié)不適
，攣縮畸形。
護理目標：病人疼痛和肌痙攣癥狀解除或減輕
。
護理措施：
1 一般情況差，體溫較高
，截癱或椎體不穩(wěn)病人絕對臥床休息
。
2 用石膏繃帶、牽動等制動以緩解肌痙攣和疼痛
。其護理參照"骨科常用外固定病人一般標準護理計劃"中的相關內(nèi)容
。
重點評價：
1 病人局部疼痛和肌痙攣是否減輕或消失。
2 制動措施是否適合于病人個體
。
六
、有發(fā)生窒息的危險
相關因素：
1 頸椎結核并有咽后壁膿腫
。
2 全麻術后未清醒時
。
主要表現(xiàn)：
1 呼吸、吞咽困難
。
2 誤咽
、誤吸后嗆咳、頻死感
。
護理目標：
1 病人所進食物的質地與進食方式符合病情需要。
2 病人全麻清醒前能得到妥善護理
。
護理措施：
1 向病人及家屬說明頸椎結核出現(xiàn)咽后壁膿腫時可導致吞咽困難
。
2 指導病人進食食物的質地與進食方式：根據(jù)吞咽程度選擇質地松軟、易消化的高蛋白
、高糖
、豐富維生素與果膠的軟食、半流質乃至流質
，進食速度均勻且慢，防止食物嗆入氣管而窒息
。
3 全麻術后病人在清醒前去枕平臥
，頭偏向一側
，并有專人守護
，避免嘔吐物誤吸。
4 一旦出現(xiàn)窒息，迅速吸出異物
，必要時氣管切開。
重點評價：
1 病人進食食物的質地與進食的方式是否依吞咽困難程度而定
。
2 病人全麻術后是否處于妥善的體位
，并得到專人照顧。七
、有發(fā)生褥瘡的危險
參照"骨科病人一般標準護理計劃"中的相關內(nèi)容
。
八、潛在并發(fā)癥--癱瘓或癱瘓加重
相關因素：
1 體位不當致脊髓受壓
。
2 手術后脊髓水腫。
主要表現(xiàn)：
1 首先出現(xiàn)運動功能障礙
，下肢發(fā)硬
、顫抖無力且軟弱。
2 繼而感覺功能障礙：麻木
。
3 然后大小便功能障礙：尿潴留
、便秘和腹脹
。
4 植物神經(jīng)功能障礙：皮膚干燥
、無汗。
護理目標：
1 病人了解體位不當可以導致癱瘓或癱瘓加重之嚴重后果
，并能配合維持適當?shù)捏w位
。
2 病人未因體位不當而致癱瘓或癱瘓加重。
3 病人術后的脊髓
、神經(jīng)功能得到及時觀察，出現(xiàn)異常時能得到及時處理
。
護理措施：
1 向病人及其家屬反復說明臥床休息的必要性
，強調(diào)脊柱結核輕癱病人不能下地活動，以免導致癱瘓或癱瘓加重
。
2 輕癱病人絕對臥床休息
。
3 脊柱結核病人翻身時
，注意保護病灶部位：
?div id="4qifd00" class="flower right">
。?）頸椎結核病人翻身時，應有專人保護頭頸部
。
?div id="4qifd00" class="flower right">
。?）臥于帶頭的石膏床上翻身
，以避免直接翻身不當造成脊髓、神經(jīng)損傷
。
4 脊柱結核病人行病灶清除術后，注意觀察其雙下肢運動
、感覺
、大小便等情況。若功能改善
，表示已解除脊髓受壓
；若功能變差，則可能為脊髓水腫等
，應及時報告醫(yī)師作相應處理
。
重點評價：
1 病人及其家屬是否能配合維持適當體位。
2 病人是否出現(xiàn)因體位不當所致癱瘓或癱瘓加重
。
3 病人術后是否出現(xiàn)癱瘓或癱瘓加重
。
九、術后潛在并發(fā)癥--氣胸
相關因素：胸膜損傷
。
主要表現(xiàn)：呼吸淺快
，患側呼吸音低，叩診呈彭音
。
護理目標：病人呼吸逐漸平穩(wěn)
，無明顯缺氧
。
護理措施：
1 密切觀察胸椎結核病人行病灶清除術后的呼吸情況
，是否伴有紫紺。
2 高流量吸氧
。
3 病人行胸腔穿刺閉式引流術后
，應保持引流通暢。
重點評價：
1 病人呼吸是否趨向平穩(wěn)
。
2 病人胸腔閉式引流是否通暢。十
、知識缺乏：功能鍛煉及出院后自護知識
相關因素：
1 病人未接受過專業(yè)知識教育
。
2 病人害怕鍛煉加重病情。
3 病人不了解出院后自護的重要性與方法
。
主要表現(xiàn)：
1 病人不了解功能鍛煉的重要性與方法
。
2 病人畏懼鍛煉。
3 病人對病程與治療過程茫然
，不知如何鞏固手術療效
，達到康復。
護理目標：
1 病人及家屬了解功能鍛煉的必要性與方法
。
2 病人能進行功能鍛煉
。
3 病人了解疾病治療過程
，并能在出院后按照要求實施
。
4 病人家屬及社會（如單位）等支持系統(tǒng)狀態(tài)良好。
護理措施：
1 向病人及家屬說明功能鍛煉的必要性與方法
。
2 長期臥床的病人，主動翻身
、坐起
、鼓勵下床活動（截癱或脊柱不穩(wěn)者例外）。
3 合并截癱或脊柱不穩(wěn)者
，鼓勵病人作抬頭
、擴胸、深呼吸
、咳嗽和上肢運動，同時進行被動活動并按摩下肢各關節(jié)
，以防止關節(jié)粘連
、強直。
4 進行功能鍛煉時應注意：
?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?）術后1-2天內(nèi)有發(fā)熱時
，則不宜鍛煉，以免引起疼痛
，加重心臟負擔，使病情惡化
。
（2）活動量根據(jù)病人耐受能力而定
，以不感到疲勞為宜，且應循序漸進
，持之以恒
。
（3）鍛煉過程中
，觀察病人有無不良反應
。如出現(xiàn)活動后精神不振
、疲乏無力
、疼痛加劇
、病情加重等，應暫停鍛煉
。
5 向病人及其家屬介紹病程與治療程序
，尤其是出院后的配合，以鞏固手術療效
，達到康復目的
。
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?）向病人及其家屬說明骨與關節(jié)結核的病程較長
，療效緩慢，完全康復需1-2年
，出院后仍需共同配合治療
，才有可能治愈，并減少復發(fā)率
。
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?）適當休息。
?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?）進食高蛋白
、高熱量、高維生素
、粗纖維
、豐富果膠成分的飲食，以保證營養(yǎng)的需求
。
（4）堅持藥物治療
，因為骨關節(jié)結核病灶進展較慢
、血液供應較差，影響藥物的滲入
，因而用藥時間較長
。用藥時間根據(jù)結核病灶的不同而異：①膝、肘
、腕、踝
、手
、足等中小關節(jié)結核用藥時間為1年左右
