。
4．關(guān)節(jié)病型銀屑病 又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎
，是主要累及韌帶、肌腱
、筋膜和關(guān)節(jié)的自身免疫性炎癥性疾病
，為一種血清學(xué)陰性的脊椎關(guān)節(jié)病。上肢關(guān)節(jié)受累較多見為其特征
，在銀屑病患者中的發(fā)病率為5%～8%
。發(fā)病年齡一般為35～45歲，20歲內(nèi)發(fā)病較少見
，成人病例無明顯性別差異
。成年期發(fā)病較早者發(fā)生破壞性關(guān)節(jié)炎的可能性較大，預(yù)后較差
，但兒童的關(guān)節(jié)炎常為良性病程
。通常緩慢發(fā)病，但有1/3以下患者發(fā)病相當(dāng)突然
。全身癥狀者罕見
，一般僅見于廣泛關(guān)節(jié)受累的暴發(fā)性病例
。臨床上根據(jù)患者骨關(guān)節(jié)受累情況，目前將銀屑病性關(guān)節(jié)炎分為5種臨床類型
，即主要累及遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)型
、殘毀性關(guān)節(jié)炎型、對稱性多關(guān)節(jié)炎型
、非對稱性少關(guān)節(jié)炎型和脊椎炎(伴有或不伴有周圍性關(guān)節(jié)炎)
。
(1)皮膚病變：關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率一般與皮膚受累的程度呈正相關(guān)，皮膚受累嚴(yán)重時關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增高
，廣泛性皮膚受累者發(fā)生破壞或殘毀性關(guān)節(jié)炎的可能性較大
，但關(guān)節(jié)病變的緩解或加重與皮膚疾病的改善或惡化關(guān)系不大。多數(shù)患者
，皮膚病變常在關(guān)節(jié)炎之前發(fā)生
，但大約1/7的病例首先發(fā)生關(guān)節(jié)炎。部分患者的皮膚受累輕微
，表現(xiàn)為耳后
、臀溝的微小損害或少數(shù)甲凹陷點。HIV感染所致的銀屑病樣皮膚病變較為嚴(yán)重
，HLA-B27陽性患者可能泛發(fā)膿皰型銀屑病或伴有Reite綜合征部分特征的中間綜合征
。
(2)關(guān)節(jié)病變：周圍關(guān)節(jié)病及其伴發(fā)的甲病、腱鞘炎
、起止點病和軸骨病變是銀屑病性關(guān)節(jié)炎的特點
。80%以上的患者表現(xiàn)為周圍性非對稱性少關(guān)節(jié)炎，可累及手足小關(guān)節(jié)
、下肢大關(guān)節(jié)或大小關(guān)節(jié)同時受累
。手足部受累表現(xiàn)為僵硬、指炎
、關(guān)節(jié)炎和攣縮
，大約5%的病例出現(xiàn)遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)的選擇性累及。一個或多個指趾關(guān)節(jié)炎性病變對本病具有診斷價值
。手足近遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)不同程度的受累是常見的表現(xiàn)
，一般伴有掌指或跖趾關(guān)節(jié)炎，僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累為本病的特征
，一個或多個的關(guān)節(jié)發(fā)生強(qiáng)直亦是本病的特征之一，趾僵硬有時為初期表現(xiàn)或唯一的表現(xiàn)
。本病可累及的大關(guān)節(jié)有髖
、膝和踝關(guān)節(jié)，一般僅有單側(cè)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)病變
，絕大多數(shù)誤診為退行性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎
，發(fā)病年齡較小及非對稱性受累為銀屑病性關(guān)節(jié)炎的診斷線索
。大約15%的病例可發(fā)生手足關(guān)節(jié)較對稱性受累，類似于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
。二者的鑒別要點是銀屑病性關(guān)節(jié)炎具有以下特點：關(guān)節(jié)受累并非完全對稱
，遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)炎，一個或多個關(guān)節(jié)強(qiáng)直
，其他伴發(fā)病變?nèi)巛S骨病變
、腱鞘炎起止點病和甲病。約5%患者出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)明顯破壞
，稱為殘毀性關(guān)節(jié)炎
，絕大多數(shù)病例表現(xiàn)為一個或數(shù)個關(guān)節(jié)的非均勻性破壞，極少數(shù)發(fā)生廣泛性關(guān)節(jié)受累
。25%的殘毀性關(guān)節(jié)炎患者有膿皰型銀屑病
。近20%有外周關(guān)節(jié)炎的患者伴有脊椎受累，可形成骶髂關(guān)節(jié)炎或沿脊椎呈不規(guī)則孤立散在分布的緣下韌帶骨贅
。小兒銀屑病性關(guān)節(jié)炎常類似于成人
，但孤立性腱鞘炎和單關(guān)節(jié)受累較常見，很少有全身受累
。
用藥治療 銀屑病治療目的是防止每次發(fā)作
，盡可能地延長其緩解時間。治療必須根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇
，最重要的是要因不同的臨床類型
、分期、皮損的嚴(yán)重程度及部位而異
。避免各種可能的誘因
。急性期應(yīng)避免 *** 療法如強(qiáng)烈的外用藥物和紫外線照射，防止外傷
，忌搔抓及熱水燙洗
。輕者以外用藥物為主，重者可根據(jù)病情選用全身治療
。選擇治療時應(yīng)權(quán)衡利弊
，并需密切觀測不良反應(yīng)。病情控制后應(yīng)堅持鞏固治療
，避免突然停用藥物
。
1．外用藥治療 急性期宜用溫和保護(hù)劑及糖皮質(zhì)激素制劑。穩(wěn)定期及消退期可用潑尼藥物
，如角質(zhì)促成劑及免疫抑制劑
，但應(yīng)從低濃度開始。皮損廣泛時應(yīng)先小面積使用
。外用藥物通常選用糖皮質(zhì)激素制劑
、0．1%～2%蒽林軟膏
、焦油制劑(包括2%～10%煤焦油、松焦油
、黑豆餾油和糠餾油)
、0．05%～0．1-順維甲酸霜、0．005%卡泊三醇(鈣泊三醇)軟膏
、0．005%～0．01%芥子氣軟膏
、5%氟尿嘧啶(5-Fu)軟膏等，通常1～2次/d
，聯(lián)合應(yīng)用亞紅斑量紫外線照射可增強(qiáng)療效
。上述外用藥物可引起 *** 性皮炎，表現(xiàn)為灼燒
、瘙癢
、紅斑、脫屑等
。頭皮銀屑病可聯(lián)合應(yīng)用二硫化硒(硫化硒)
、2%酮康唑洗劑及6%水楊酸溶液等外用。糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用主要有收縮血管
、抗炎和降低表皮有絲分裂等作用
。一般而言至少需用中效的糖皮質(zhì)激素才能有效改善或消除皮損。強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素只能有限期地使用
，一般不應(yīng)超過3個月
，而且禁用于面部、腋下
、腹股溝等皮膚皺褶部位
。副作用有用藥部位出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張
、毛囊炎及類固醇性皮炎
，一般在用藥1～2個月后出現(xiàn)，因此面部用藥時間建議不超過2周為宜
。
2．全身治療 臨床上紅皮病型銀屑病
、泛發(fā)性膿皰型銀屑病及關(guān)節(jié)病型銀屑病病情嚴(yán)重，單獨采用外用藥物治療難以奏效
，需接受全身治療
。
(1)糖皮質(zhì)激素：尋常型銀屑病及銀屑病性關(guān)節(jié)炎均應(yīng)避免系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。僅用于紅皮病型銀屑病
、泛發(fā)性膿皰型銀屑病在其他療法不能控制的情況
，通常選用劑量為按潑尼松40～60mg/d。糖皮質(zhì)激素只能作為暫時用藥
，并且避免單獨使用
，應(yīng)同時聯(lián)合逐漸起效可使病情得到長期持久控制的藥物。要注意外用或系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素均應(yīng)逐漸撤藥
，可聯(lián)合應(yīng)用阿維A酯(依曲替酯)
、甲氨蝶呤及環(huán)孢素等藥。
(2)免疫抑制劑：1甲氨蝶呤(MTX)：按10～25mg/周劑量頓服
、肌注或靜脈滴注
，通常開始7．5～10mg/周，逐漸增加至常用有效劑量15～25mg/周
。研究表明
，甲氨蝶呤(MTX)對各型銀屑病均具有較好的臨床療效，完全緩解率可達(dá)50%
，部分緩解率為30%
。肝腎功能異常、貧血
、感染者禁用
。酒精、非甾體抗炎藥
、水楊酸類藥物
、骨髓抑制劑及肝毒性藥物可增加甲氨蝶呤(MTX)的毒性，因此盡量不要同時應(yīng)用其他藥物
。惡心
、全身無力及頭痛是常見的副作用，全血細(xì)胞減少
、急性皮膚毒性反應(yīng)
、變態(tài)反應(yīng)性肺炎、嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)及超敏反應(yīng)等較為少見
。甲氨蝶呤(MTX)長期使用可引起肝纖維化和肝硬化
，一般總量達(dá)到1．5～2．5g時建議患者作肝活檢。
飲食保健 一
、銀屑病食療方
(1)生槐花粥：方法是將生槐花
、土茯苓各30克放入鍋內(nèi)，加入適量的水燒開半小時
，去渣取出汁液
，再加入粳米60克煮成粥，放入適量紅砂糖調(diào)勻便可食用
。每天如此進(jìn)食1次
，10天為1個療程。這種粥具有清熱涼血
、袪風(fēng)止癢等作用
。
(2)車前子薏米粥：將車前子15克和蠶沙9克
，分別裝入棉布袋內(nèi)，扎緊袋口放入鍋內(nèi)
，加入適量的水燒開半小時
。取出布袋，在汁液中加入薏米30克煮成粥
