。病灶中間有軟化區(qū)，偶可見到散在的含有少量陳舊積血的小空腔
。鏡檢所見的內(nèi)膜腺體與子宮內(nèi)膜腺體相同
，其周圍由內(nèi)膜間質(zhì)所包繞。異位內(nèi)膜隨月經(jīng)周期而改變
，但分泌期改變不明顯
，表示異位的內(nèi)膜腺體受孕激素影響較小。當受孕時
，異位內(nèi)膜的間質(zhì)細胞可呈明顯蛻膜樣變
，已如上述。
二
、間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥 為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型
，較少見，即異位的內(nèi)膜僅有內(nèi)膜間質(zhì)組織
，或子宮內(nèi)膜侵入肌層后間質(zhì)組織發(fā)展的范圍及程度遠遠超過腺體成分
。一般子宮一致性增大，異位細胞散布于肌層或集中在某一區(qū)域
，色黃
，常具有彈性橡皮樣硬度，較肌瘤軟
，在切面往往可以看到索狀小蟲樣突起
，就可據(jù)以確立診斷。異位組織亦可向?qū)m腔發(fā)展形成息肉狀腫塊，多發(fā)性
，表面光滑
，蒂寬與子宮肌壁有較大面積的直接連系，并可由宮壁向?qū)m腔或沿子宮血管向闊韌帶內(nèi)突出
。向?qū)m腔突出者致成月經(jīng)過多甚或絕經(jīng)后流血
；向闊韌帶突出者可經(jīng)婦科雙合診查出。間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥可有肺播散
，甚至在切除子宮數(shù)年后還能發(fā)生
。由于這種特點，有人認為間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥是低底惡性的肉瘤
。
三、外在性子宮內(nèi)膜異位癥 內(nèi)膜侵犯子宮以外的組織（包括由盆腔侵犯子宮漿膜層的異位內(nèi)膜）或器官
，常累及多個器官或組織
。
卵巢為外在性子宮內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生的部位，占80％
，其次為子宮直腸窩之腹膜
，包括子宮骶韌帶，子宮直腸窩前壁相當于陰道后穹窿部位
，子宮頸后壁相當于子宮頸內(nèi)口處
。有時異位內(nèi)膜侵犯直腸前壁，使腸壁與子宮后壁及卵巢形成致密粘連
，術(shù)中很難分離
。外在性子宮內(nèi)膜異位癥也可侵入直腸陰道隔而在陰道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小點，甚至可形成菜花樣突起
，酷似癌瘤
，經(jīng)活檢才能證實為子宮內(nèi)膜異位癥。此外如前所述輸卵管
、宮頸
、外陰、闌尾
、臍
、腹壁切口、疝囊
、膀胱
、淋巴結(jié)，甚至胸膜及心包膜
、上肢
、大腿、皮膚皆可能有異位內(nèi)膜生長。
子宮直腸窩處異位子宮內(nèi)膜
，亦可在腹膜上形成紫黑色出血點或積血小囊
，包埋在粘連嚴重的纖維組織中，鏡檢可見典型的子宮內(nèi)膜
。該處異位的內(nèi)膜組織尚可向直腸陰道隔及子宮骶韌帶擴展形成觸痛性堅實結(jié)節(jié)
。或穿透陰道后穹窿粘膜
，形成藍紫色乳頭狀腫塊
，經(jīng)期可出現(xiàn)許多小出血點。如直腸前壁受累
，則可發(fā)生經(jīng)期大便疼痛
，有時內(nèi)膜病變圍繞直腸擴展形成狹窄環(huán)，與癌瘤極為相似
，腸道受侵約占內(nèi)膜異位癥10%左右
。病變常位于漿膜及肌層，很少粘膜受侵而發(fā)生潰瘍
。偶有由于在腸壁形成腫塊或造成纖維性狹窄或粘連引起腸管過度屈曲而發(fā)生腸梗阻
，并可發(fā)生刺激癥狀，如間歇性腹瀉
，月經(jīng)期更加重
。
【臨床表現(xiàn)】
子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀與體征隨異位內(nèi)膜的部位而不同，并與月經(jīng)周期有密切關(guān)系
。
一
、癥狀
（一）痛經(jīng)：為一常見而突出的癥狀，多為繼發(fā)性
，即自發(fā)生內(nèi)膜異位開始
，患者訴說以往月經(jīng)來潮時并無疼痛，而從某一個時期開始出現(xiàn)痛經(jīng)
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？砂l(fā)生在月經(jīng)前，月經(jīng)時及月經(jīng)后
。有的痛經(jīng)較重難忍
，需要臥床休息或用藥物止痛。疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重
。由于雌激素水平不斷高漲
，使異位的子宮內(nèi)膜增生、腫脹
，如再受孕激素影響則出血
，刺激局部組織
，以致疼痛。如系內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥
，更可促使子宮肌肉攣縮
，痛經(jīng)勢必更為顯著。異位組織無出血的病例
，其痛經(jīng)可能由血管充血引起
。月經(jīng)過后，異位內(nèi)膜逐漸萎縮而痛經(jīng)消逝
。此外
，在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥中，可查出許多炎癥過程
，很可能局部的炎癥過程伴有活躍的腹膜病變
，從而產(chǎn)生前列腺素、激肽和其他肽類物質(zhì)引起疼痛或觸痛
。
但疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢所查出的疾病程度
。臨床上子宮內(nèi)膜異位顯著，但無痛經(jīng)者
，占25％左右。婦女的心理狀況也能影響痛覺
。
（二）月經(jīng)過多：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥
，月經(jīng)量往往增多，經(jīng)期延長
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？赡苡捎趦?nèi)膜增多所致，但多伴有卵巢功能失調(diào)
。
（三）不孕：子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕
。根據(jù)天津、上海兩地報道
，原發(fā)性不孕占41.5～43.3％
，繼發(fā)性不孕占46.6～47.3％。不孕與內(nèi)膜異位癥的因果關(guān)系尚有爭論
，盆腔內(nèi)膜異位癥?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細胞撿拾或?qū)е鹿芮欢氯
；蛞蚵殉膊∽冇绊懪怕训恼＿M行而造成不孕
。但亦有人認為長期不孕，月經(jīng)無閉止時期
，可造成子宮內(nèi)膜異位的機會
；而一旦懷孕
，則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮。
（四）性交疼痛：發(fā)生于子宮直腸窩
、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥
，使周圍組織腫脹而影響性生活，月經(jīng)前期性感不快加重
。
（五）大便墜脹：一般發(fā)生在月經(jīng)前期或月經(jīng)后
，患者感到糞便通過直腸時疼痛難忍，而其他時間并無此感覺
，為子宮直腸窩及直腸附近子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀
。偶見異位內(nèi)膜深達直腸粘膜，則有月經(jīng)期直腸出血
。子宮內(nèi)膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急后重及梗阻癥狀
，故與癌瘤相似。
（六）膀胱癥狀：多見于子宮內(nèi)膜異位至膀胱者
，有周期性尿頻
、尿痛癥狀；侵犯膀胱粘膜時
，則可發(fā)生周期性血尿
。
腹壁疤痕及臍部的子宮內(nèi)膜異位癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛。
張令浩報道
，490例不孕癥腹腔鏡檢查中
，229例為不同期別的子宮內(nèi)膜異位癥。輸卵管雙側(cè)通暢的為50例（21.8%）
，一側(cè)通暢
，另一側(cè)欠通暢或阻塞者為73例（31.7%），雙側(cè)欠通或一側(cè)欠通
、一側(cè)阻塞者為72例（31.3%）
，雙側(cè)不通者49例（21.3%）。雙側(cè)輸卵管不通肯定不能自然致孕
，占內(nèi)異癥不孕的1/5
；雙側(cè)或一側(cè)通而不暢者占1/3弱；1/5雙側(cè)皆通或一側(cè)通占到1/3弱
。輸卵管阻塞或通而不暢者
，以及傘端周圍有粘連，皆影響卵細胞進入輸卵管內(nèi)
。但一側(cè)通暢輸卵管
，甚至兩側(cè)都通者，也發(fā)生不孕
。此外
，卵巢受異位子宮內(nèi)膜破壞也影響卵細胞發(fā)育或排卵及黃體功能不健
。上述變化容易解釋不孕機制。內(nèi)異癥患者自身免疫反應(yīng)也對精子和受精卵不利
。
內(nèi)異癥患者流產(chǎn)率也較高
。據(jù)Jones及Jones和Naples等報道，內(nèi)異癥受孕者流產(chǎn)率可同達44～47%
。Naples還報道
，內(nèi)異癥患者經(jīng)手術(shù)治療后，流產(chǎn)率下降到8%
。
二
、體征 內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥患者往往子宮脹大，但很少超過3個月妊娠
。多為一致性脹大
，也可能感到某部比較突出猶如子宮肌瘤。如為后位子宮
，往往粘連固定
。在子宮直腸窩，子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁?div id="4qifd00" class="flower right">
？捎|及一二個或更多硬性小結(jié)節(jié)
，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛
，肛診更為明顯
，這點很重要。偶然在陰道后穹窿可見到黑紫色大出血點或結(jié)節(jié)
。如直腸有較多病變時，可觸及一硬塊
，甚至誤診為直腸癌
。
卵巢血腫常與周圍粘連、固定
，婦科雙合診時可觸及張力較大之包塊并有壓痛
，結(jié)合不孕史易誤診為附件炎塊。破裂后發(fā)生內(nèi)出血
，表現(xiàn)為急性腹痛
。
【診斷】
本病多發(fā)生在30～40歲婦女。主訴為繼發(fā)性漸進性嚴重痛經(jīng)
，應(yīng)高度懷疑為子宮內(nèi)膜異位癥
。患者常伴有不孕
、月經(jīng)過多及性感不快
。婦科檢查時子宮略脹大
，子宮骶韌帶或子宮頸后壁有結(jié)節(jié)觸及時，可診斷為子宮內(nèi)膜異位癥
。卵巢內(nèi)膜樣囊腫存在時
，雙合診可觸及一側(cè)或雙側(cè)囊性或囊實性腫塊，一般在10cm直徑以內(nèi)
，與周圍有粘連感
。
直腸、膀胱周期性出血
，月經(jīng)期排便疼痛
，首先應(yīng)考慮直腸、膀胱的子宮內(nèi)膜異位癥
，必要時可做膀胱鏡或直腸鏡檢查
，有潰瘍時還應(yīng)取組織做病理檢查。
腹壁疤痕有周期性硬結(jié)
、疼痛
，病史中有經(jīng)腹子宮腹壁懸吊術(shù)、剖腹產(chǎn)或剖宮手術(shù)者
，則診斷亦可確立
。
可疑病例經(jīng)藥物治療有效者亦可診斷。
凡形成局部腫塊接近體表者盡可能取組織（切取或用肝穿刺針?div id="4qifd00" class="flower right">
。┧妥鞑±頇z查
，可以確診。
B超內(nèi)膜樣囊腫聲象圖呈顆粒狀細小回聲
。如囊液粘稠
，內(nèi)部漂浮有內(nèi)膜碎片時，易與畸胎瘤內(nèi)脂肪中含有毛發(fā)的回聲特點相似
，即為液內(nèi)見小細光帶
，呈平行虛線狀分布。有時內(nèi)部見分隔
，將其分成數(shù)個大小不等的囊腔
，各個囊腔之間回聲不一致，常與子宮粘連
，而兩者邊界不清
。畸胎瘤則一般囊腫邊界清晰
。卵巢內(nèi)膜樣囊腫
，也易與附件炎塊及輸卵管妊娠聲象圖混淆，故應(yīng)結(jié)合臨床各自特點加以鑒別
。此外
，應(yīng)用陰道探頭
，使腫塊處于高頻率聲的近場，對位于盆腔腫塊性質(zhì)的鑒別
，有其優(yōu)越性
，可確定腫塊性質(zhì)及來源，還可在超聲指導(dǎo)下穿刺抽取囊液或活檢
，以明確診斷
。
X線檢查：可做單獨盆腔充氣造影、盆腔充氣造影及子宮輸卵管碘油造影和單獨子宮輸卵管造影
。多數(shù)內(nèi)異癥患者有內(nèi)生殖器官的粘連及與腸曲粘連
。異位內(nèi)膜最易種植于子宮直腸陷凹，故粘連的內(nèi)生殖器易發(fā)生于子宮直腸陷凹
，使之變淺
，尤其在盆腔充氣造影側(cè)位片顯示更明顯。輸卵管卵巢可形成粘連團塊
，在充拍片或在充氣造影顯示更清楚
。碘油子宮輸卵管造影可保持通暢或通而欠暢。往往24小時復(fù)查片中可見碘油因粘連而涂抹不佳
，呈小團塊狀或粗細不等的點狀似雪花樣表現(xiàn)
。結(jié)合排除其他不孕原因及具有痛經(jīng)等病史，可有助于診斷子宮內(nèi)膜異位癥
。
腹腔鏡：為診斷內(nèi)異癥的有效方法
。鏡檢所見最新鮮的種植灶呈黃色小水泡；生物活性最強的為大焰狀出血灶
；多數(shù)散在病灶融合成咖啡色斑塊
，并向深部植入；骶韌帶增粗
、硬化
、縮短；盆底腹膜疤痕形成
，使子宮直腸窩變淺
；卵巢種植灶多起于卵巢游離緣及其背側(cè)
，最初為1～3mm肉芽狀灶
，漸漸向卵巢皮質(zhì)發(fā)展，形成巧克力囊
，表面呈灰蘭色
，多為雙側(cè)，相互連粘
，倒向子宮直腸窩
，與子宮
、直腸及周圍組織廣泛粘連。Ⅰ～Ⅱ期輸卵管無異常
，Ⅲ～Ⅳ期卵管跨于巧囊之上
，被動延長，呈水腫
，蠕動受限
，傘部多正常，通暢或通而不暢
。做腹腔鏡時應(yīng)做子宮輸卵管通液術(shù)
。
1.抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）：1982年Mathur用血凝、間接免疫熒光法發(fā)現(xiàn)在內(nèi)異癥患者血液
、宮頸粘液
、陰道分泌物中和子宮內(nèi)膜處有EMAb。許多學(xué)者報告不同例數(shù)
，用不同方法
，側(cè)出內(nèi)異癥患者血液中含有EMAb，其敏感性在56～75%
，其特異性在90～100%
。患者經(jīng)丹那唑及促性腺激素釋放激素激動劑（GNRHa）治療后
，血清中EMAb濃度明顯降低
。故血清EMAb的檢測，不失為一種內(nèi)異癥患者診斷及療效觀察的有效輔助手段
。
2.CA-125：70年代末Knapp和Bast首先制備了人卵巢上皮細胞癌細胞膜抗原
、抗體板，命名為CA-125（抗原）和OC-125（抗體）
，為臨床分子生物學(xué)研究的突出良好開端
。Barbeiri認為內(nèi)異癥患者CA-125升高的原因為，內(nèi)異癥內(nèi)膜細胞反流入盆腔后
，經(jīng)過體腔生化間變（biochemical coelomic metaplasia）
，從而產(chǎn)生較多CA-125抗原。此外內(nèi)異癥者伴炎癥
，增加CA-125抗原
。這種抗原經(jīng)常出現(xiàn)于患者血液中而產(chǎn)生抗體。
【鑒別診斷】
一
、子宮肌瘤 子宮肌瘤常表現(xiàn)類似癥狀
。一般子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)較重，為繼發(fā)、漸進
。子宮一致性脹大
，但不甚大。如伴發(fā)其他部位異位內(nèi)膜時
，則有助于鑒別
。確實困難者可試用藥物治療，如癥狀迅速（用藥1～2個月）改善
，診斷傾向于子宮內(nèi)膜異位癥
。應(yīng)當指出，子宮腺肌病可與子宮肌瘤同時存在（約10%）
。一般術(shù)前較難鑒別
，須待手術(shù)切除子宮的病理檢查。
二
、附件炎 卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥
，往往誤診為附件炎癥。二者都能在盆腔形成有壓痛的固著包塊
。但子宮內(nèi)膜異位癥病人無急性感染病史
，患者多經(jīng)各種抗炎治療而毫無效果。并應(yīng)詳細詢問痛經(jīng)開始時期及疼痛程度
。這種病例往往子宮直腸窩處有異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)
，如仔細檢查當可查出，有助診斷
。必要時可用藥物試探治療
，觀察有無療效來鑒別。一般在卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥
，輸卵管往往通暢
。因此可試用輸卵管通水試驗，如通暢
，則可排除輸卵管炎癥
。
三、卵巢惡性腫瘤 卵巢癌誤診為卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥
，則延誤治療
，故必須慎重。卵巢癌不一定有腹痛癥狀
，如有往往也為持續(xù)性
，不像子宮內(nèi)膜異位癥的周期性腹痛。檢查時卵巢癌為實質(zhì)感
，表面凹凸不平
，體積亦較大。卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥還可能伴發(fā)其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥
，而兼有各該部位病變的體征
。對于不能鑒別的患者，年齡大的應(yīng)實行剖腹探查
，年紀輕的可短時按子宮內(nèi)膜異位癥治療
，以觀察療效。
四
、直腸癌 當子宮內(nèi)膜異位癥侵犯直腸
、乙狀結(jié)腸而范圍較廣時，往往在該處形成硬塊
，造成部分梗阻
，個別情況異位子宮內(nèi)膜侵及腸粘膜引起出血，則更似直腸癌
。但直腸癌的發(fā)生率遠較腸子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率高
。一般直腸癌患者體重減輕明顯，腸出血較頻
，與月經(jīng)無關(guān)
，無痛經(jīng)。肛診時腫瘤固定于腸壁
，腸壁四周皆狹窄
。鋇灌腸可見腸粘膜不平，鋇充盈不良范圍小
。乙狀結(jié)腸鏡檢查看到潰瘍
，出血，活檢可確診
。腸子宮內(nèi)膜異位癥體重不減輕
，腸很少出血，個別出血也在月經(jīng)期發(fā)生
，痛經(jīng)較重
。肛診時粘膜與其底部腫塊不相粘連，僅前壁發(fā)硬
。鋇灌腸顯示腸粘膜光滑
，鋇充盈不良范圍廣。
【治療措施】
治療前盡可能明確診斷
