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      異位妊娠病因病理
      
        
      
            祝由網(wǎng)
            2023-12-16 03:53:04
        
      

        
      
           
      一
      、中醫(yī)病因病機(jī) 
      中醫(yī)學(xué)在歷代醫(yī)著中對(duì)異位妊娠的發(fā)病機(jī)制雖無(wú)確切記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征
      ，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)
      ，對(duì)病因病機(jī)探討如下： 
      胞宮是孕育胎兒的器官，胞宮又通過胞脈與臟腑
      、氣血
      、經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系。胞脈氣血運(yùn)行通暢
      ，受孕后胚胎方可在胞中發(fā)育
      。如果胞脈氣血運(yùn)行失暢，則會(huì)使胚胎不能達(dá)到胞宮而發(fā)生異位妊娠
      。引起胞脈失暢的常見原因有先天腎氣不足
      ，沖任氣血失調(diào)；或肝郁氣滯血瘀
      ，或素有濕熱阻滯致濕熱瘀結(jié)胞脈
      ，導(dǎo)致胞脈不暢或阻滯，以致胎孕宮外而致本病的發(fā)生
      。隨著胚胎漸長(zhǎng)
      ，脹破脈絡(luò)，血溢脈外
      ，則有少腹蓄血
      ；若失血量多耗氣，可致氣虛血瘀或氣血虛脫之證
      。瘀血不散
      ，積久成癥，則致瘢塊瘀結(jié)胞脈或少腹
        。
      (一)未破損
      1．氣滯血瘀
        。 素性抑郁，或情志不暢
        ，致肝經(jīng)郁滯
        ，氣血瘀阻
        ，胞脈不暢。 
      2．濕熱瘀阻
        。 素有濕熱
        ，或經(jīng)期產(chǎn)后，余血未凈
        ，不禁房事
        ，感染濕熱或濕毒之邪，濕熱毒邪阻滯胞脈
        ，影響胞脈氣血運(yùn)行
        ，致胞脈不暢。
      3．腎虛血瘀
        。 素稟腎氣不足
        ，或早婚，房事不節(jié)損傷腎氣
        ，致沖任氣血失調(diào)
        ，胞脈不暢；或氣虛血滯或運(yùn)卵無(wú)力
        ，孕卵不能及時(shí)達(dá)到胞宮
        。
      上述三種病因均可致孕卵阻滯，或不能及時(shí)運(yùn)達(dá)胞宮而致孕塊阻絡(luò)
        。孕卵雖未育于胞宮
        ，但因有妊娠，故有月經(jīng)停閉
        ；因孕卵在宮外
      ，阻滯胞脈，氣血運(yùn)行不暢
      ，則有小腹隱痛；孕卵滯于胞脈
      ，故局部可觸及包塊
      ；孕卵滯于官外，生長(zhǎng)受阻
      ，故而不安或殞
      ，則陰道淋漓出血。 
      (二)已破損型 
      1．氣虛血瘀(不穩(wěn)定型)
      。 固胎孕胞脈
      ，損傷胞絡(luò)，絡(luò)破血溢
      ，離經(jīng)之血蓄積少腹
      ，聚而成瘀
      ，或失血耗氣，可致氣虛血瘀
      。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂早期
      ，腹腔內(nèi)出血不多時(shí)屬此型，病情尚不穩(wěn)定
      。 
      2．氣血虛脫(休克型)
      。 胎孕胞脈致胎體漸長(zhǎng)，脹破脈絡(luò)
      ，血溢脈外
      ，血不歸經(jīng)而大量出血，失血耗氣
      ，氣隨血脫可致氣血虛脫或暴脫
      。輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)所致的腹腔大出血，甚至出現(xiàn)休克者屬于此型
        。 
      3．癥塊癱瘀結(jié)(包塊型)
        。 因脈絡(luò)破損，血溢少腹
        ，聚而成瘀
        ，瘀血不散，積久成癥
        ，而癥塊瘢結(jié)胞脈或少腹
        。輸卵管妊娠破損日久，黏連包裹形成陳舊性官外孕者屬于此型
      。 
      二
      、西醫(yī)病因病理 
      (一)病因 
      1．輸卵管炎癥。 可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎
      ，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因
      。輸卵管黏膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，輕者輸卵管黏膜黏連和纖毛缺損影響受精卵的運(yùn)行受阻而在該處著床
      。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層
      ，常造成輸卵管周圍黏連，輸卵管扭曲
      、管腔狹窄
      、管壁肌蠕動(dòng)減弱，影響受精卵的運(yùn)行
      。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜
      ，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。 
      2．輸卵管手術(shù)
      。輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管再通或瘺管
      ，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠可能
      ，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及硅膠環(huán)套術(shù)；因不孕經(jīng)接受過輸卵管分離黏連術(shù)
      ，輸卵管成形術(shù)
      ，如輸卵管吻合術(shù)、輸卵管開口術(shù)等
      ；曾患過輸卵管妊娠的婦女
      ，再次發(fā)生輸卵管妊娠可能大，不論是輸卵管切除或保守性手術(shù)后
      ，再次輸卵管妊娠的發(fā)生率約為10％～20％
      。 
      3．放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)。 IUD與異位妊娠發(fā)生的關(guān)系
      ，已引起國(guó)內(nèi)外重視
      。隨著IUD的廣泛應(yīng)用，異位妊娠發(fā)生率增高
      ，其原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致
      。另一方面，由于放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的異物反應(yīng)
      ，引起宮內(nèi)白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞大量聚集
      ，改變了宮內(nèi)環(huán)境，妨礙了孕卵著床
      ，但不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)的受精和著床
      ，因此使圈IUD者一旦妊娠，則異位妊娠機(jī)會(huì)相對(duì)增加
      。
      4．輸卵管發(fā)育不良或功能異常
      。 輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長(zhǎng)，肌層發(fā)育差
      、黏膜膜纖毛缺乏
      。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等
      ，均可成為輸卵管妊娠的原因
      。輸卵管功能受雌、孕激素的調(diào)節(jié)
      。若雌孕激素分泌失常，可影響受精卵的正常運(yùn)行
      。此外
      ，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵的運(yùn)送
      ；
      5．受精卵游走
      。 卵子在一側(cè)輸卵管受精
      ，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管稱受精卵游走。移行時(shí)間過長(zhǎng)
      ，受精卵發(fā)育增大
      ，即可在對(duì)側(cè)輸卵管內(nèi)著床形成輸卵管妊娠。
      6．輔助生育技術(shù)
      。 從最早的人工授精到目前常用促排卵藥物應(yīng)用
      ，以及體外受精–胚胎移植(1VF—ET)或配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)等，均有異位妊娠發(fā)生
      ，且發(fā)生率為5%左右
      ，比一般原因異位妊娠發(fā)生率為高。其相關(guān)易患的因素有術(shù)前輸卵管病變
      、盆腔手術(shù)史
      、移植胚胎的技術(shù)因素、置入胚胎的數(shù)量和質(zhì)量
      、激素環(huán)境
      、胚胎移植時(shí)移植液過多等。
      7．其他
      。 輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫
      ，特別是子宮內(nèi)膜異位癥引起輸卵管、卵巢周圍組織的黏連
      ，也可影響輸卵管管腔通暢
      ，使受精卵運(yùn)行受阻。也有研究認(rèn)為胚胎本身的缺陷
      、人工流產(chǎn)
      、吸煙等也與異位妊娠的發(fā)病有關(guān)。
      (二)病理 
      1．輸卵管妊娠的變化與結(jié)局 由于輸卵管管腔狹小
      ，管壁薄且缺乏黏膜下組織
      。其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚和堅(jiān)韌，妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜
      ，不能適應(yīng)胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育,因此
      ，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定時(shí)期，將發(fā)生以下結(jié)局: 
      (1)輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠
      ，發(fā)病多在妊娠8周以后
      。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，由于輸卵管妊娠時(shí)管壁蛻膜形成不完整
      ，常易發(fā)生流產(chǎn)
      。若形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多。若形成輸卵管不全流產(chǎn)
      ，導(dǎo)致反復(fù)出血
      ，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫或盆腔積血，量多時(shí)流入腹腔
      。 
      (2)輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠
      ，發(fā)病多在妊娠6周左右。短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷于休克
      ，亦可反復(fù)出血
      ，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。
      輸卵管問質(zhì)部妊娠雖少見
      ，但后果嚴(yán)重
      ，其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。由于此處血運(yùn)豐富
      ，其破裂猶如子宮破裂
      ，癥狀極為嚴(yán)重，往往在短時(shí)期內(nèi)發(fā)生大量的腹腔內(nèi)出血
      。
      輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂
      ，若內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定
      ，胚胎死亡可逐漸吸收
      。但反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不能及時(shí)消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織黏連
      ，則形成陳舊性宮孕
      。
      (3)繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)
      ，多數(shù)死亡
      ，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔后重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)
      ，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育
      ，繼發(fā)腹腔妊娠。
      2．子宮的變化
      。輸卵管妊娠和正常妊娠一樣
      ，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使甾體激素分泌增加
      ，因此
      ，月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟
      ，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)
      。若胚胎死亡
      ，滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血或陰道排出蛻膜管型
      ；子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)改變呈多樣性，除內(nèi)膜呈蛻膜改變外
      ，若胚胎死亡已久
      ，內(nèi)膜可呈增生期改變，有時(shí)可見A–S反應(yīng)
      ，這種子宮內(nèi)膜超常增生和分泌的反應(yīng)可能為甾體激素過度刺激所引起
        ，雖對(duì)診斷有一定價(jià)值，但并非輸卵管妊娠時(shí)所特有
        。此外
        ，胚胎死亡后，部分深入肌層的絨毛仍存活
        ，黃體退化遲緩
        ，內(nèi)膜仍可呈分泌反應(yīng)。
      

          
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