大承氣湯方歌方解,臨床運用醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-24 22:01:39
【方劑組成】大黃12克
，厚樸18克
，枳實9克，芒硝18克(分二煎）。
【用法】以水六杯煮厚樸
、枳實，取三杯，內(nèi)大黃再煎取一杯，去滓
，內(nèi)芒硝，更上火上一二沸
。溫服
，得下勿再服。
【方歌】大承氣湯救急方
，厚樸枳實硝大黃
，陽明實熱滿塞閉，迅猛通利滌胃腸
。
案.png)
【方解】大黃緩下
，芒硝軟堅，二藥合用攻下頗峻
，復(fù)佐以消脹破結(jié)的厚樸、枳實
，則蕩滌腸胃
、通利水谷既迅且猛，任何大實
、大熱
、大滿，以至塞而不利或閉而不通者
，均得攻而克之
。
【仲景原文解析】
《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲 ，雖汗出不惡寒者
，其身必重，短氣
，腹?jié)M而喘
，有潮熱者，此外欲解
，可攻里也
。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之;若汗多
，微發(fā)熱惡寒者.
，外未解也，其熱不潮
，未可與承氣湯;若腹大滿不通者
，可與小承氣湯，微和胃氣
，勿令大瀉下
。
解析：潮熱，是說熱如潮涌
，勢甚洶涌
，一身如蒸，無處不熱之意
。本條可分以下三段解之：①脈遲
，為不及脈，常主寒主虛
。今陽明病見脈遲
，故雖汗出不惡寒，陽明病的外證已顯
，但其人仍必有身重短氣等外濕內(nèi)飲的證候
，因外證還在，因此還不能考慮用下法
。②若汗出不惡寒
，其人腹?jié)M而喘，并有潮熱者
，則脈遲是由于里實氣血受阻的反映
，這時肯定是外欲解，可攻里
。若手足亦不斷汗出
，更是大便成硬的確證，則宜大承氣主之
。③若汗出不惡寒
，其熱不潮，則里熱不實
，不可與承氣湯以攻之
，即便腹大滿而不通者，亦只可與小承氣湯微和其胃氣
，慎不可使之大瀉下
。
按：水火不相容
，水盛則火欲息，火盛則水欲絕
。陽明病法多汗
，即熱極于里，津液外亡之象
。表有濕則身重
，里有飲則短氣，其熱還不甚
，里尚不實甚明
，此時何得妄攻？由于脈遲屬不及
，一般主寒主虛
，不過里實極者，則血氣受阻
，而脈亦遲
，故陽明病脈遲，首宜當(dāng)心其虛
。雖汗出不惡寒者
，明是不可妄攻的否定語氣。其身必重
、短氣
，即不可妄攻的可能見證。后之大承氣湯主之
，當(dāng)無此證
，讀者多連讀下去，而把身重
、短氣亦說成大承氣湯的適應(yīng)證，實屬大錯
。試看書中論身重的條文很多
，而無一可下者，尤其《傷寒論》第219
、221兩條所論與此很相似(見白虎湯條和梔子豉湯條）
。但均禁下，古文詞義簡奧
，不易理解
，因不免詞費細釋如上，以供參考
。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯;不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法
，少與小承氣湯，湯入腹中
，轉(zhuǎn)矢氣者
，此有燥屎也，乃可攻之
；若不轉(zhuǎn)矢氣者
，此但初頭硬，后必溏
，不可攻之
，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者
，與水則噦
，其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也
，以小承氣湯和之;不轉(zhuǎn)矢氣者
，慎不可攻也。
解析:燥屎即硬便
，矢氣即放屁
，有潮熱為里實的確證，故陽明病潮熱
，若大便微硬者
，即可與大承氣湯以攻之;便不硬者，則不可與之
。假如不大便已六七日
，而無其他證候足以證明大便之硬否，可先試服小承氣湯
，服后不大便而轉(zhuǎn)矢氣者
，即為有燥屎的確據(jù)，便可用大承氣湯;若服小承氣湯后不轉(zhuǎn)矢氣
，則下初頭硬后必塘的大便
，這種情況是不可用大承氣湯的。如果不經(jīng)試服小承氣湯
，而誤用大承氣湯攻之
，則必致腹脹滿
、不能食的里虛證。虛欲飲水自救
，但胃氣虛飲水則不受而噦
。其后發(fā)熱者，是說服小承氣湯
，泄下先硬后溏的大便
，潮熱即已，但以后又復(fù)發(fā)潮熱的意思
。這種情況必大便又硬而少
，仍宜用小承氣湯以和之。當(dāng)然服小承氣湯后不大便
，則可與大承氣湯
。若不能轉(zhuǎn)矢氣，慎不可用大承氣湯攻下
。
按：陽明病潮熱
，為里實可下的證候，但用什么藥攻下,還須進行方證之辨
。大承氣湯為攻下峻劑
，尤其不可輕試。有潮熱
，同時見大便硬結(jié)者
，為大承氣湯的適應(yīng)證。上條的手足濈然汗出
，為大便硬的證候之一
。而本條則無大便硬的明確證候，但潮熱和六七日不大便
，有可能為大便硬結(jié)
，因出小承氣湯試之一法。不過若潮熱
、不大便
，即實系先干后溏者，亦是小承氣湯證
，若試與大便硬的大承氣湯證
，只能使之轉(zhuǎn)矢氣
，當(dāng)然無效
，但亦無害，而后再與大承氣湯則最妥當(dāng)不過
。故遇到大小承氣湯疑似之證
，先給服小承氣湯亦可看成定法
，雖說試之，實即治之
，不可不知
。
《傷寒論》第212條:傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日
，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱
，不惡寒
，獨語如見鬼狀。若劇者
，發(fā)則不識人
，循衣摸床，惕而不安
，微喘直視
，脈弦者生，澀者死
。微者
，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之
。若一服利
，則止后服。
解析:太陽傷寒
，治當(dāng)發(fā)汗
，若吐、若下均屬誤治
，故病不解
，邪熱乘吐下之虛而陷于里，因而不大便五六日
，上至十余日
，日晡所發(fā)潮熱，而不惡寒
，則外已解
，當(dāng)然可攻里。獨語如見鬼狀
，即譫語之甚者
。潮熱而譫語，大便已硬
，為大承氣湯證
。
證之劇者
，發(fā)則不識人，循衣摸床
，即捻衣襟
、摸床沿。惕而不安
，即無故恐懼而不安
。此皆意識模糊、生機欲息的形象
。氣將脫則微喘
，精欲竭則直視。脈弦屬太過主實
，故還可用大承氣湯背城一戰(zhàn)而望生
。脈澀屬不及主血少，邪實正虛
，已難于攻治
，故不免于死。
若上述之輕微者
，只發(fā)潮熱而譫語
，則無關(guān)于生死大事。不過里實熱結(jié)
，宜攻而已
，大承氣湯主之。若服后得快利
，則止后服
。
《傷寒論》第215條：陽明病，譫語、有潮熱
、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳
，宜大承氣湯下之
。
解析:譫語有潮熱，為熱實于里
、大便成硬的確證
。胃有熱當(dāng)能食，今反不能食者
，乃里實更甚
，即胃中有燥結(jié)的宿食關(guān)系。若其人能食，則胃中無燥結(jié)只大便成硬耳
，但均宜大承氣湯下之。
《傷寒論》第217條：汗出譫語者 ，此為風(fēng)也
。須下者，過經(jīng)乃可下之;下之若早
，語言必亂
，以表虛里實故也。下之則愈
，宜大承氣湯
。
解析:汗出多則津液外越，胃中燥屎必結(jié)
，譫語即里有燥屎的確證
。此為風(fēng)也，是說此為太陽中風(fēng)轉(zhuǎn)屬陽明病者
，燥屎當(dāng)下
，但須太陽證罷乃可下之。若下之早
，則使外邪盡陷于里
，勢必加甚其語言錯亂。表虛里實
，即是說表邪內(nèi)陷則表已虛
，邪并于里，則里益實
，比較原證更重一等
，但下之均當(dāng)愈，宜大承氣湯
。
按：汗越于外
，則津液竭于里，若復(fù)熱實
，燥結(jié)至速
。譫語即有燥屎之候，故不可輕視
，一俟表解
，即須大承氣湯下之。陽明病不怕證實
，最慮津虛
。后有發(fā)熱汗出的急下證，意即在此，可互參
。
《傷寒論》第220條:二陽并病，太陽證罷。但發(fā)潮熱、手足漐漐汗出、大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。
解析：二陽并病，指太陽陽明并病而言
。若太陽病證已罷
，但發(fā)潮熱、手足滎滎汗出
、大便難而譫語者,大承氣湯證已極明顯
，故下之則愈。
《傷寒論》第238條:陽明病，下之 ，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者
，可攻
。腹微滿，初頭硬
，后必溏
，不可攻之。若有燥屎者
，宜大承氣湯
。
解析：陽明病下之后，遺熱未除
，故心中懊憹而煩
，若里有燥屎，腹當(dāng)硬滿而拒按
，則仍可攻之
。若只微滿，大便初頭硬
，后必溏
，為梔子豉湯的虛煩證，則不可攻之
。如確審其有燥屎者
，宜大承氣湯下之
。
按：心中懊憹而煩為梔子豉湯和大承氣湯的共有證，其主要區(qū)分即在虛滿與實滿
，此腹診之所以必知者
。
《傷寒論》第239條:病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁、發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
解析：胃腸中干
，大便成硬
，欲行難通，故繞臍痛而煩躁
。欲行暫止則痛與煩亦暫止
，時休時作，故謂發(fā)作有時
，此亦有燥屎的確證
，言外宜大承氣湯攻之。
《傷寒論》第240條:病人煩熱，汗出則解;又如瘧狀
，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也
。脈實者
，宜下之;脈浮虛者，宜發(fā)汗
。下之與大承氣湯
，發(fā)汗宜桂枝湯。
解析:見桂枝湯條
。
按:此只日晡所發(fā)熱而脈實
，又何須大承氣湯的猛攻？殊不知方發(fā)汗汗出即轉(zhuǎn)屬陽明
，其病傳變迅急
，來勢猛惡可見，于此正在變化莫測之際
，當(dāng)頭痛擊
，亦正其時。醫(yī)家不但要知常規(guī)
，更要知隨機應(yīng)變
，可與后之急下諸條互參自明
。
《傷寒論》第241條：大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
解析：大下以后
，又六七日不大便，而原有的煩未解
，并腹?jié)M且痛
，此仍為有燥屎之證。其所以大下之后還有燥屎者
，因其人本有宿食下而未盡的緣故
，宜大承氣湯再下之。
按:此即承前之陽明病下之
，心中懊憹而煩
，胃中有燥屎者可攻條，而重申攻毒務(wù)盡之義
。
《傷寒論》第242條:病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱
，喘冒不能臥者
，有燥屎也，宜大承氣湯
。
解析:小便不利
，則大便當(dāng)溏，今以里熱盛實
，邊結(jié)邊流
，因致大便乍難乍易。雖外時有微熱
，但其人喘冒不能臥
，顯系實熱自里迫上的證候，因斷言此有燥屎也
，宜大承氣湯下之
。
《傷寒論》第251條：得病二三日，脈弱，無太陽
、柴胡證
，煩躁、心下硬
；至四五日
，雖能食，以小承氣湯
，少少與微和之
，令小安。至六日
，與承氣湯一升
。若不大便六七日，小便少者
，雖不受食
，但初頭硬，后必溏
，未定成硬
，攻之必溏
；須小便利
，屎定硬，乃可攻之
，宜大承氣湯
。
解析：無太陽、柴胡證
，是說無太陽表證和少陽柴胡證
。今煩躁而心下硬，并四五日不大便
，里實的證候已顯
，況能食，更是多熱無寒確證,似可以議下了
，但以脈弱
，心下硬，亦可能是胃虛
，所以可少與小承氣湯微和其胃
，可略安其煩躁，進行觀察至六日
，還不大便
，已可證其非虛，故可用小承氣湯
，用量增至一升;延至六七日仍不大便
，雖不能食
，有似實結(jié)已甚，但若小便少者
，大便仍初硬后溏
，未定成硬，不可攻之;若不慎而攻之
，則使溏瀉不已
。必須小便利，則屎定成硬
，乃可攻之
，攻之宜大承氣湯。
按:本條的脈弱和首條的脈遲
，均屬不及的一類脈
，陽明病見之，必須精心觀察
，慎重用藥
，尤其脈弱而伴心下硬，更當(dāng)考慮胃虛
，即有一二實候
，不可妄試攻下，以小承氣湯少少與微和之
，令小安
。至五六日再增至一升，用藥何等慎重
，四五日至六七日
，觀察何等周詳。治大病難
，治疑難病更難
。病家急躁，醫(yī)者粗心未有不敗事者
。條文中雖未說四五日未大便
，然據(jù)六七日不大便一語，則四五日至六七日未大便自在言外
。古文簡練
，讀者應(yīng)細心體會。
《傷寒論》第252條:傷寒六七日，目中不了了
，睛不和，無表里證
，大便難
，身微熱者
，此為實也。急下之
，宜大承氣湯
。
解析：目中不了了，是說視物不清的意思
。睛不和
，是說睛昏暗而不光澤的意思。傷寒六七日
，其人突然目中不了了
，睛不和，并無其他明顯的表證和里證
，而只見大便難
，身微熱，此為熱實于里的險惡證候
。外迫雖微而上攻甚烈
，病勢猛劇，治療稍緩將危及生命
，宜大承氣湯急下之
。
按:傷寒表證突然而罷，里實證候不待形成即出現(xiàn)目中不了了
、睛不和等精氣欲竭的險惡證候
。傳變急劇
，大有不可終日之勢
，哪容“只大便難而身微熱”再行觀望之理，應(yīng)急釜底抽薪
