腎氣丸（桂附八味丸）組成,主治,方解,醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-25 02:24:55
[方劑組成]干地黃入兩
，山藥四兩
，山茱萸四兩，澤瀉三兩
，茯苓三兩
，牡丹皮三兩
，桂枝
、附子（炮）各一兩
。
上八味
，末之
，煉蜜和丸梧子大
，酒下十五丸，加至二十五丸
，日再服
。
案.png)
近代用法：亦作湯劑，水煎服
，用量按原方比例酌減
。
[主治]《金匱要略》用腎氣丸凡五條：
1、“中風(fēng)歷節(jié)脈證并治篇治”“腳氣上入
，少腹不仁”
。
2、“血痹虛勞病脈證并治篇”治“虛勞腹痛
，少腹拘急
，小便不利者，八味腎氣丸主之"
。
3
、“痰飲咳嗽病脈證并治篇”治“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之
，苓桂術(shù)甘湯主之
，腎氣丸亦主之”。
4
、“消渴小便不利淋病脈證并治篇”治“男子消渴
，小便反多，以飲一斗
，小便亦一斗
，腎氣丸主之”。
5
、"婦人雜病脈證并治篇"治“婦人病
，飲食如故，煩熱不得臥
，而反倚息者
，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞
，不得溺也
，以胞系了戾，故致此病
，但當(dāng)利小便則愈
，宜腎氣丸主之”。
[證侯分析]喻昌曰：“《金匱》用八味丸
，治腳氣上人
，少腹不仁者
。腳氣即陰氣，小腹不仁即攻心之漸
，故用之以驅(qū)逐陰邪也
。其虛勞腹痛，少腹拘急
，小便不利
，則因過勞其腎，陰氣逆于少腹
，阻遏膀胱之氣化
，小便不能通利，故用之溫養(yǎng)下焦
，以收腎氣也
。其短氣有微飲者，飲亦陰類
，阻其胸中之陽
，自致短氣，故用之飲下出
，以安胸中也
。消渴病，飲水一斗
，小便亦一斗
，此腎氣不能攝水，小便恣出
，源泉有立竭之勢
，故急用以逆折其水也。夫腎水下趨之消證
，腎氣不上升之渴證
，非用是以蟄護封藏，蒸動水氣
，舍此曷從治哉
！"轉(zhuǎn)胞者，膀胱之系繚繞不順
。腎氣虛弱
，膀胱氣化不行，可見臍下急痛
，小便不通
。飲食如故，則脾胃無病可知。病在膀胱
，故不得溺
。水氣不化，陽浮于上
，故煩熱
。水不下行
，飲邪反上逆
，故倚息不得臥。用腎氣丸
，振奮腎氣
，使氣化復(fù)常，小便通利
，則其病自愈
。
總之，腎氣丸主治腎陽虛衰
，腹痛腳弱
，半身以下常有冷感，少腹拘急
，小便不利
，或小便反多，或失禁
，脈見虛弱
，以及痰飲、腳氣
、消渴
、水腫等證。病理機轉(zhuǎn)雖各不相同
，而病本則一
，皆由腎陽不足所致，故治法以溫補腎陽為主
。
[方解]腎氣丸為溫補腎陽的方劑
。但“陰生于陽，陽根于陰”“孤陽不生
，獨陰不長”
，陰陽有互根的關(guān)系，所以納桂
、附于滋陰劑中十倍之一
，意不在補水，而在補水中之火，于陰中求陽
，補陽以配陰之劑
。正如《景岳全書》云：“善補陽者，必于陰中求陽
，則陽得陰助
，而生化無窮；善補陰者
，必于陽中求陰
，則陰得陽升，而泉源不竭
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！惫恃a陽之中，多兼以補陰
。同時
，補陽之藥每多辛燥，容易翊傷腎陰
，因此
，必須陰陽兼顧，即甘溫補腎陽的藥物
，往往與甘潤補腎陰的藥物同用
，才能陰陽相互為用。方中的附子
、桂枝（肉桂）溫補腎陽
，能于水中補火，所以益火之源
，為主
；熟地黃、山藥
、澤瀉
、牡丹皮、茯苓
、山茱萸滋補腎陰
，所以能壯水之主，為輔
。諸藥合用
，使水火得其養(yǎng)，陰陽協(xié)調(diào)
，則腎氣充足
，諸證自除
。
腎氣丸是補腎的祖方，后世醫(yī)家
，如趙獻可
、薛己（立齋）、張景岳輩對本方推崇備至
，廣泛應(yīng)用于內(nèi)科諸疾
。趙獻可認為，補命門火衰
，只能補水補火
，或水中求火，調(diào)其平衡
，陰陽兼顧
，而六味
、八味正是調(diào)補水火之真
，使其相濟的神劑。王冰根據(jù)《素問》“微者逆之
，甚者從之”的治則提出
，“引火歸原”謂“龍火得水而熾，投火而滅”等浮火戴陽的理論
，在人體病理變化中
，確有“陽極似陰，陰極似陽”的病理假象存在
，指出在這種真熱假寒
、真寒假熱的時候，不可以常規(guī)治法
，而應(yīng)探微索真
，按本溯源，才能去粗存精
，去偽存真
，不為假象所惑。所以王氏在注“有者求之
，無者求之”時說：“夫如大寒而甚
，熱之不熱，是無火也
；大熱而甚
，寒之不寒，是無水也
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！睙o火即是元陽衰
；無水即是真陰虧。元陽衰者
，陰邪必盛
；真陰虧者，虛熱必?zé)?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，或陽不能潛
。這兩種都屬虛證。一為陽虛
，一為陰虛
。龍火是虛火，故只能溫養(yǎng)或以陽潛
。故曰：“以火逐之
，投火而滅?div id="4qifd00" class="flower right">
！奔此^：“滅火者不必去水
，宜益火之源以消陰翳；無水者不必去火
，宜壯水之主以鎮(zhèn)陽光
。”這四句話已成為歷代醫(yī)學(xué)名言
，為李杲“濕氣下流
，陰火上乘”之說的濫觴，亦為丹溪
、獻可侈談相火之原本
，遂開明代薛己諸人探本命門之源。王好古舉諸家陰證
、陰脈而闡發(fā)立論
，認為構(gòu)成陰證的主要因素是人體本氣之先有虛損，即“內(nèi)已有伏陰也”
。陰氣內(nèi)充
，陽氣外游于皮膚之間，是無根之火也
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！瓣帤馐ⅲ柋刈摺惫蕿檎胬浼贌嶂C
。張景岳謂：“凡陽不足以勝陰
，病在陰中之火”“假熱者，水極似火也”
。認為無水無火皆在命門
，命門陰勝則元陽畏避
，龍火無藏身之地，故致游散不歸
，而為煩熱格陽等病
。善治者，惟從其性
，但使陽和之氣
，直入坎中，據(jù)其室而招之誘之
，則相求同氣
，而虛陽無不歸原矣。力主四逆
、八味
、理陰煎、回陽飲之類
，倍加附子填補真陽以引火歸原
，但使元氣漸復(fù)，則陰必退藏而病自愈
。
總之
，命門火衰
，相火妄動
，龍火飛騰，陰火上升
，無根之火浮游等稱謂
，皆責(zé)之腎陽衰，陰不足
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？梢娬婧贌幔耜?div id="4qifd00" class="flower right">
、戴陽證
，治以“益火之源，壯水之主
，引火歸原”
，其方不離八味之旨。
腎氣丸中之桂
，仲景曰桂枝
，后世用肉桂?div id="4qifd00" class="flower right">
！侗窘?jīng)疏證》云：“仲景書用桂而不云枝者二處：一桂枝加桂湯
；一理中丸去術(shù)加桂
。一主臍下悸，一主臍下筑
，皆在下之病
。東垣曰：氣之薄者桂枝也，氣之厚者肉桂也
。氣薄則發(fā)泄
，桂枝上行而發(fā)表；氣厚則發(fā)熱
，肉桂下行而補腎
。此天地親上親下之道也。劉潛江曰：親下者
，趨陰也
，以消陰翳而發(fā)陽光；親上者
，歸陽也
，以達陽壅而行陰化。又曰：氣之厚者親下
，即走里而入陰分
，凡在里之陰滯而陽不足者，皆可治也
；氣之薄者
，親上，即走表而入陽分
，凡在表之陽壅而陰不和者
，皆可治也。則桂枝
、肉桂之用
，豈不彰明較著哉?div id="d48novz" class="flower left">
！?/p>
腎氣丸醫(yī)案醫(yī)案：腎虛假火
薛己治大尹沈用之
，不時發(fā)熱，日飲冰水?dāng)?shù)碗
，寒藥二劑
，熱渴益甚，形體日瘦
，尺脈洪大而數(shù)
，時或無力。王太仆曰：“熱之不熱
，責(zé)之無火
；寒之不寒
，責(zé)之無水?div id="jfovm50" class="index-wrap">！庇衷疲骸百繜嵬鶃?div id="jfovm50" class="index-wrap">，是無火也；時作時止
，是無水也
。”法當(dāng)補腎
，用加減八味丸
，不月而愈。（《古今醫(yī)案按》）
按：此案為腎虛寒
，假火證
。所謂無火，總是元陽衰：陰邪必甚
，故其見癥為
，熱不得寒，即發(fā)熱而飲冰水
、寒藥
，反熱渴益甚。所謂無水
，當(dāng)是真陰虧：虛熱必?zé)?div id="jfovm50" class="index-wrap">，或陽不能潛，故其見癥為大熱不甚
，即脈洪大而數(shù)
，時或無力，脾虛有火則飲食不為肌肉
，而身體日形消瘦。此即腎中陰陽兩虛
，龍火浮游
，故為假火之證，治宜“益火”“壯水”之法
。
醫(yī)案：陰證似陽
薛立齋治州同韓用之
，年四十六。仲夏色欲過度
，煩熱作渴
，飲水不絕，小便淋漓
，大便秘結(jié)
，唾痰如涌
，面目俱赤，滿舌生刺
，兩唇燥裂
，遍身發(fā)熱，或時如芒刺而無定處
，兩足心如烙
，以水折之作痛，脈洪而無論
。此腎陰虛陽無所附而發(fā)于外
，非火也。蓋大熱而甚
，寒之不寒是無水也
，當(dāng)峻補其陰。遂以加減八味丸料一斤
，內(nèi)肉桂一兩
，以水頓煎六碗。冰冷與飲
，半晌已飲大半
。睡覺而食溫粥一碗，復(fù)睡至晚
，又以前藥溫飲一碗
，乃睡至?xí)裕碂嶂喽?div id="jfovm50" class="index-wrap">，諸證悉退
。翌日畏寒，足冷至膝
，諸證仍至
，或以為傷寒。薛曰：非也
。大寒而甚
，熱之不熱，是無火也
，陽氣亦虛矣
。急以八味一劑，服之稍緩
，四劑諸證復(fù)退
。大便至十三日不通，以豬膽導(dǎo)之，諸證復(fù)作
，急用十全大補湯四劑
，方應(yīng)。（《古今醫(yī)案按》）
按：此為陰陽兩虛
，龍火浮游
，陰證似陽之證。夏季暑氣當(dāng)令
，氣候炎熱
，人們常易貪涼飲冷。暑熱傷氣耗津
，故見煩熱作渴
，唇燥舌刺，津液不行則大便秘結(jié)
、小便淋漓等
。更因色欲過度，命門大衰
，王好古說：“陰證口干舌燥
，非熱邪侵凌腎經(jīng)也，乃嗜欲之人耗散精氣
，真水涸竭
，元氣中脫，飲食傷冷變?yōu)榭蓐帯栍斡谕庹?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，必渴而欲飲也
。”故見飲水不絕
。腎中陰盛
，龍火無藏身之地，浮游而不歸
，故見面目俱赤
。遍身發(fā)熱而虛火爍陰，故見芒刺不定之狀
，足心如烙等癥
。陰寒內(nèi)盛火氣炎上，逆出陰氣而為咳逆痰涌
。王好古還說：“大抵前后證變之不同，以脈別之
，最為有準
，不必求諸外證也?div id="m50uktp" class="box-center"> ！贝俗C脈雖洪而無倫
，故為虛證
。前為虛熱而熾，陽不能潛
，真陰虧之見癥為多
，故曰無水；后為陰盛之象畢露
，畏寒而足冷
，元陽衰之癥狀顯，故曰無火
。前云無水
，虛熱為亢，應(yīng)當(dāng)用滋陰以配陽
，故治用加減八味丸一斤
，內(nèi)肉桂一兩?div id="m50uktp" class="box-center"> ！豆沤襻t(yī)案》云：“所謂加減者
，不過去附子加五味耳?div id="m50uktp" class="box-center"> ！蔽逦墩?div id="m50uktp" class="box-center"> ，納陰氣而治痰涌矣。后云無火
，陽氣衰微
，應(yīng)當(dāng)補陽以配陰，故用八味一劑
?div id="4qifd00" class="flower right">
！豆沤襻t(yī)案》謂：“立齋治法誠奇。八味丸一劑
，則較之前用一斤
，肉桂一兩。僅得十分之一矣
。何先后輕重如此耶
。且存其說，質(zhì)之高明
?div id="4qifd00" class="flower right">
！?/p>
至于大便十三日不通，此證陰津大虧
，腸中津液枯竭
，虛寒無內(nèi)熱，且燥在直腸者，故用之以為導(dǎo)下
。病本于陰陽氣血皆虛
，故復(fù)以甘溫之十全而收功。
本案治假熱而不用大辛大熱回陽之劑
，而用八味
、十全者，主要是由于病機重在陰陽氣血之衰
，浮火游于外之故
，治以平補陰陽之方，甘溫以除熱
，溫滋并用
，引火歸原而得痊。
醫(yī)案：陰火
舉人陳履賢
，色欲過度
，孟冬發(fā)熱無時，飲水不絕
，遺精不止
，小便淋漓，或用四物
、芩連之類
，前癥益甚，更加痰涎上涌
，口舌生瘡
，服二陳、黃柏
、知母之類
，胸膈不利，飲食少思
，更加枳殼
、香附，肚腹作脹
，大便不適
，脈浮大，按之微細
。今朝用四君子佐以熟地
、當(dāng)歸，夕用加減八味丸
，更以附子唾津調(diào)搽涌泉穴
，漸愈
。后用十全大補湯
，其大便不通
，小便作脹，此直腸干澀
，令豬膽通之
；形體殊倦，痰熱頓增
，急用獨參湯而安
。再用前藥而愈。但勞發(fā)熱無時
，其脈浮洪
，薛謂其當(dāng)慎起居，否則難治
。彼以為愈
，至次年夏復(fù)作，乃服四物
、黃柏
、知母而歿?div id="jfovm50" class="index-wrap">！睹t(yī)類案》）
按：此肝腎兩虧
，龍雷不潛之陰火證。癥見發(fā)熱
，口渴飲水不絕
，似屬里熱亢盛，但脈象浮大按之微細
，知非實熱證象
。病因色欲過度，遺精不止
，時當(dāng)暑季
，暑熱傷氣之時，小便淋漓
，脈癥合參
，顯屬真陰虛竭。而陽無所戀
，此肝腎兩虛之火
，即龍雷之火不潛者也，此為陰火
。有醫(yī)者認不清病情真相
，而以苦寒折傷
，元氣更虧。肺氣上逆則痰涎涌
，火勢騰上則口舌生瘡
，復(fù)又折傷氣陰，脾肺益虛
，胸膈不利
，而不思飲食。更以香燥之品
，傷脾胃氣陰
，故肚腹作脹，大便不適
。薛立齋獨具手眼
，雙管齊下，朝用四君子加熟地黃
、當(dāng)歸
，培土生金而養(yǎng)血；夕用八味丸
，補火生土
，引火歸原，更以附子搽涌泉法以引納浮陽
。如此治之
，則陰精之化源得滋，陽有所附而得歸
，其熱自退
；脾能健運，升降調(diào)順
，而飲食
、二便自和；肺能肅降
，而胸膈利
，痰涎除。復(fù)以十全補陰陽調(diào)氣血
，以固根本
。調(diào)五味、節(jié)飲食以保后天
，遠房幃
、慎起居以養(yǎng)先天，陰平陽秘
，精神乃治矣
。若不能愛身知己
，遇災(zāi)值禍，持貴重之軀
，委付凡醫(yī)
，恣其所措，庸醫(yī)之為
，何持刀乎
？哀乎！與前案基本相同
，生與死，由此可見
