理中丸（湯）的組成,主治,方解,醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-25 02:28:27
理中丸、理中湯（附子理中湯）
、真武湯
、附子湯等十方
，雖有溫補(bǔ)脾陽(yáng)
、扶土祛濕和固陰補(bǔ)陽(yáng)之不同，但補(bǔ)陽(yáng)是一致的
，一般皆屬理中湯類方
。這里僅以此三方為代表。理中丸為溫補(bǔ)脾陽(yáng)方劑
，真武湯
、附子湯則為固陰補(bǔ)陽(yáng)方劑，故其為次第
。
[方劑組成]人參
、干姜、甘草
、炙白術(shù)各三兩
。
上四味，搗篩
，蜜和為丸
，如雞子黃許大，以沸湯數(shù)合
，和一丸
，研碎，溫服之
，日三四
，夜二服。腹中未熱
，益至三四丸
，然不及湯。
案.png)
湯法：以四物依兩數(shù)切
，用水八升
，煮取三升，去滓
，溫服一升
，日三服。若臍上筑者
，腎氣動(dòng)也
，去術(shù)，加桂四兩；吐多者
，去術(shù)
，加生姜三兩；下多者
，還用術(shù)
；悸者，加茯苓二兩
；渴欲得水者
，加術(shù)，足前成四兩半
；腹中痛者，加人參
，足前成四兩半
；寒者，加干姜
，足前成四兩半
；腹?jié)M者，去術(shù)
，加附子一枚
。服湯后，如食頃
，飲熱粥一升
，微自溫，勿發(fā)揭衣被
。
[主治]386
，396，159條
。以上條文指出
，本方可用于脾胃虛寒的急性吐利證和久病喜唾證。并說(shuō)明理中湯為治療中焦虛寒之劑
，不治下焦滑脫不固之證
。
[證候分析]《傷寒論》386條云：“霍亂，頭痛發(fā)熱
，身疼痛……寒多不用水者
，理中丸主之。"霍亂病以吐利為主證
，現(xiàn)又有頭痛發(fā)熱
，身體疼痛的癥狀，是表里俱病的證候
。若吐利較重而口不渴者
，乃“自利不渴者
，屬太陰，以其藏有寒故也”
。這種下利?div id="4qifd00" class="flower right">
？砂橐姼?jié)M而吐，食不下
，時(shí)腹自痛等
，故需與273條互參，其證當(dāng)舌淡苔白
，脈緩無(wú)力或沉微等
。此時(shí)病情以脾胃虛寒為重且急，故治法以溫中散寒為主
。所以病后
，因中焦陽(yáng)虛不能收攝津液，寒飲不化
，居于胸膈之上而病喜唾者
，亦用此法治之。若僅屬中焦虛寒證
，可與理中丸及湯
，以理中者理中焦故也，以溫中祛寒
，補(bǔ)益脾胃
。若寒邪較甚，脾損及腎
，則宜四逆湯之類
，以補(bǔ)火生土。甚或因脾腎陽(yáng)虛
，陰寒內(nèi)盛之極
，陰極反能燥熱，而見陰證似陽(yáng)
，真寒假熱證
，應(yīng)用理中加附子，即附子理中湯
，實(shí)寓四逆之義
，已在其中。張景岳說(shuō)：“氣虛于內(nèi)而為熱者
，有如盛夏陰盛于中
，而陽(yáng)浮于外，故炎暑逼人，而淵源清冷也
。氣本屬陽(yáng)
，陽(yáng)氣不足，則寒從中生
，寒從中生則陽(yáng)無(wú)所存而浮散于外
，是即虛火、假熱之謂也
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！标?yáng)浮于外，外雖熱而內(nèi)則寒
，即所謂格陽(yáng)之火
。四逆、理中輩皆可靈活應(yīng)用
。
[方解]人參
、炙甘草補(bǔ)脾益氣，干姜溫中散寒
，白術(shù)健脾燥濕，脾陽(yáng)健運(yùn)
，寒濕得除
，則諸證可愈。理中丸為一方二法
，可根據(jù)病情之緩急
，而決定用湯用丸。服藥后
，可進(jìn)熱粥
，以助藥力，而溫養(yǎng)中氣
。其加減法為：①臍上筑者
，為脾虛不運(yùn)，腎氣上乘
，故去白術(shù)之壅滯
，加桂以平?jīng)_降逆；②吐多乃濁氣上逆
，故去壅氣之白術(shù)
，加生姜以和胃止嘔；③下利嚴(yán)重
，為水濕偏勝而下趨
，故仍用白術(shù)健脾燥濕；④心下悸，是水氣凌心
，加茯苓以淡滲利水
，寧心安神；⑤渴欲得水
，是脾不散津
，水飲停留，此與津傷燥渴不同
，故加白術(shù)以健脾化濕
，輸布津液；⑥腹中痛者
，為中虛較甚
，所以加人參補(bǔ)益中氣而緩急止痛；⑦若里寒太甚
，須加重干姜以溫中散寒
；⑧腹?jié)M是陽(yáng)虛寒凝，故去白術(shù)之壅補(bǔ)
，加附子以助陽(yáng)散寒
。
醫(yī)案：陰盛格陽(yáng)欲脫
張氏子，傷寒四五日
，兩脈虛微
，神氣昏亂，煩躁不寧
，時(shí)欲得水
，復(fù)置不飲，棄衣而走
，勇力倍常
，言語(yǔ)狂妄，不避親疏
，此陰盛格陽(yáng)欲脫
，外假熱內(nèi)真寒也。欲與理中湯
，咸謂火熱有余之證
，欲行寒下。曰：豈有大熱證而不引水自救者
？況兩脈微弱
，明屬陰盛陽(yáng)微，若不急用溫補(bǔ)
，大汗一至
，不可為矣
。前方加人參至四兩，煎成冷服
，一二時(shí)許
，狂亂頓止，反見寒慄
，欲覆重被
，再與前藥一劑，神清熱退而安
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！独m(xù)名醫(yī)類案》
按：此陰盛陽(yáng)徵、格陽(yáng)欲脫之證
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！端貑枴吩唬骸爸T躁狂越，皆屬于火
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！薄峨y經(jīng)》曰："重陽(yáng)者狂?div id="m50uktp" class="box-center"> ！比鐐?yáng)明大實(shí)發(fā)狂
，罵詈不避親疏，甚則登高而歌
，棄衣而走
，逾垣上屋，非力所能
，為邪熱至極
，必見大便秘結(jié)
，舌苔黃燥
，脈實(shí)大者為是。此雖見煩躁不寧
，言語(yǔ)狂妄
，不避親疏，棄衣而走
，勇力倍常
，但渴不飲水，兩脈虛微
，乃陰盛于內(nèi)
，微陽(yáng)上格所致。元陽(yáng)衰微
，行將欲脫
，故見神昏
。方用理中湯加重人參，以大補(bǔ)元?dú)?div id="4qifd00" class="flower right">
，回?yáng)固脫
，故藥后即戰(zhàn)而勝之，熱退神清而安
。
醫(yī)案：假火
一人
，身大熱，眼紅出火
，口干舌燥
，腳浸水中，罵詈不避親疏
，服黃連解毒湯一二帖
，其病愈甚。診其脈豁大無(wú)力
，此心之脾胃虛也
。其人素有淫欲，心氣耗散
，必非寒涼所能制
，用白術(shù)、炮姜各一錢
，人參三錢
，三味煎服，不逾時(shí)引被自蓋
，戰(zhàn)汗而愈
。《慎齋遺書》）
按：假火者
，內(nèi)虛寒而外見火證也
。外陽(yáng)內(nèi)陰，真寒假熱之證
。脈豁大無(wú)力
，陰衰之為也。周慎齋說(shuō)：“凡豁大之脈
，俱是陽(yáng)虛
。”《瀕湖脈學(xué)》謂“遲大而軟
，按之無(wú)力
，隱指豁豁然空”，虛脈也
，必定正氣不足
。其人情欲妄動(dòng)
，動(dòng)則俱能起火，火盛致傷元?dú)?div id="4qifd00" class="flower right">
，即丹溪謂“元?dú)庵\也”
。色乃邪陽(yáng)，邪陽(yáng)盛則正陽(yáng)衰
，故其證是腎陽(yáng)大衰
，下焦陰盛為本。陽(yáng)衰陰盛
，則龍火起
，龍火起則雷火亦隨之。龍雷并起
，故游于上而不歸
，乃見身大熱，眼紅出火
，腳浸水中
，罵詈不避親疏等癥。
若初病本元無(wú)傷者
，竟以涼納之
，若病久而本元虛衰者，則當(dāng)補(bǔ)元而導(dǎo)之
。實(shí)火可瀉
，以黃連解毒湯，此則非是
，故用之病愈甚
。周氏云：“惡熱因非熱，元虛氣自傷
，莫教從實(shí)治
，須用補(bǔ)虛方?div id="m50uktp" class="box-center"> ！惫蕼匮a(bǔ)其元
，火自退卻
。用人參大補(bǔ)元?dú)?div id="m50uktp" class="box-center"> ，安神志，定魂魄
；合白術(shù)
、炮姜，暖中祛寒
，溫而不散
，且能收攝浮陽(yáng)歸根
。僅此三味，藥少力專
，巧妙之用
。不逾時(shí)，寒象畢露
，正勝邪退
，戰(zhàn)汗而解。此甘溫能治火熱之例
。
醫(yī)案：外陽(yáng)內(nèi)陰
牌印將軍完顏公子之小將軍
，病傷寒六七日，寒熱間作
，腕后有斑三五點(diǎn)
，鼻中微血出，醫(yī)以白虎湯
、柴胡等藥治之不愈
。及余診之，兩手脈沉澀
，胸膈間及四肢按執(zhí)之殊無(wú)大熱
，此因寒也。問其故
，因暑熱臥殿角之側(cè)
，先傷寒，次大渴
，飲冰酪水一大碗
，外感者輕，內(nèi)傷者重
，外從內(nèi)病
，俱為陰也，故先斑衄
，后顯內(nèi)陰
。寒熱間作，脾亦有之
，非往來(lái)少陽(yáng)之寒熱也
。與調(diào)中湯，數(shù)服而愈
。（《陰證略例·治驗(yàn)》轉(zhuǎn)引自《中醫(yī)各家學(xué)》）
按：任應(yīng)秋教授已作按語(yǔ)
，不必添足。其按云：“飲食冷物
，內(nèi)傷脾胃
，外現(xiàn)假熱
，與李果所說(shuō)脾胃內(nèi)傷的熱中病，大致略同
。所不同者
，本案是脾陽(yáng)傷，而不是脾陽(yáng)下陷
，故不用升
、柴，以調(diào)中湯（理中湯加茯苓）溫養(yǎng)脾胃即可
。其鑒別內(nèi)寒的關(guān)鍵
，在于脈沉澀和胸膈四肢無(wú)大熱。否則
，脈來(lái)弦數(shù)
，胸膈四肢捫之烙手矣?div id="d48novz" class="flower left">
！?/p>
醫(yī)案：陰盛格陽(yáng)
汪石山治一人
，年三十余，忽病渴熱
，昏悶
，面赤，倦怠
。汪診之
，脈皆浮緩而弱，兩尺尤甚
。曰：此病得之色欲
，藥宜溫?zé)帷Ｆ淙嗽唬合壬哉\(chéng)然也
。但病熱如此
，復(fù)加熱藥，惑矣
。汪曰：寒極生熱
，此證是也。腎虛寒者
，本病也
，熱甚者，虛象也
。譬如雷火
，雨驟而火愈烘
，日出火斯無(wú)矣
。遂以附子理中湯
，煎熟冷服。三帖熱渴減半
，再服清暑益氣湯
，十帖而安?div id="jfovm50" class="index-wrap">！睹t(yī)類案》）
按：此病得之暑濕
，因色欲傷腎，元?dú)獯筇?div id="jfovm50" class="index-wrap">，呈現(xiàn)格陽(yáng)之變
。暑熱傷氣，濕為陰邪
，易傷陽(yáng)氣
，更因素日腎元虧虛，因而邪陷
，形成腎虛寒盛
，火不潛藏，而上飛外越
，故見倦怠
，兩尺脈無(wú)力，口渴
，發(fā)熱
，面赤之象。元陽(yáng)虛虧
，心腎不足
，神無(wú)所依而昏悶。汪石山斷為腎虛為本
，熱甚為標(biāo)
，內(nèi)真寒外假熱。故首當(dāng)其沖
，以溫?zé)嶂阶永碇袦?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，煎熟冷服，至?yáng)回
。旋即轉(zhuǎn)手用清暑益氣湯以清暑益氣
、養(yǎng)陰生津，十帖而安
。這完全符合“先治其標(biāo)
，后治其本”的治療原則。更重要的是，元?dú)馓澨?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，格?yáng)欲脫為急
，即當(dāng)急回陽(yáng)氣，陽(yáng)氣一回
，易轍而治
，轉(zhuǎn)機(jī)在于頃刻，膽識(shí)存乎心中
，是當(dāng)效法
。
醫(yī)案：陰寒下利、格陽(yáng)于外
李士材治屯院孫瀟湘夫人
。下痢四十日
，口干發(fā)熱，飲食不進(jìn)
，腹中脹悶
，完谷不化。尚有謂其邪熱不殺谷者
，計(jì)服香
、連、枳
、樸
、豆蔻等，三十余劑
，絕谷五日
，命在須臾。李診之
，脈大而數(shù)
，按之豁然，詢得腹痛而喜手按
，小便清利
。此火衰不能生土，內(nèi)真寒而外假熱也
。亟煎附子理中湯
，冷服一劑而痛止，六劑而熱退食進(jìn)
，兼服八味丸
，二十余日而安。（《古今醫(yī)案按》
按：太陰下利
，脾腎陽(yáng)虛
，而致格陽(yáng)證。下利四十日，飲食不進(jìn)
，腹中脹悶等
，此久利而虛也?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！秱摗吩疲骸疤幹疄椴?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，腹?jié)M而吐
，食不下
，自利益甚，時(shí)腹自痛
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！庇衷疲骸白岳豢收撸瑢偬?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，以其藏有寒故也
，當(dāng)溫之，宜服四逆輩
?div id="4qifd00" class="flower right">
！苯?jīng)曰：下者舉之，虛者補(bǔ)之
。用大劑四逆湯
，可以一劑而愈，不待再計(jì)而決
。然醫(yī)用苦寒香燥
，傷脾敗胃，致氣陰兩虧
，且三十余劑
，脾胃虛乏之極可知。相繼出現(xiàn)腹痛喜按
，小便清利等癥
。曹穎甫云：“久病之人，小便必黃
。黃者
，陽(yáng)氣未絕于內(nèi)也。至下焦虛寒
，不能制陰寒之水
，則腎陽(yáng)已絕，故不受陽(yáng)熱蒸化而小便反白
，固知久病而小便色白者
，皆危證也。”
此證雖見發(fā)熱
、口干
，而小便清利；脈大而數(shù)
，按之則豁然而空
。內(nèi)有真寒，外見假熱
，急當(dāng)溫里回陽(yáng)救脫
，遂以人參、附子
、干姜大補(bǔ)元?dú)?div id="m50uktp" class="box-center"> ，回?yáng)救脫，反佐為用
，冷服而效
。待胃氣稍固，因病久利
，藥又誤投
，陰陽(yáng)兩傷之體，故復(fù)以八味丸
，陰陽(yáng)兩補(bǔ)
，二十余日而安，其虛衰程度之淺深
，不言而喻
。
醫(yī)案：陰證似陽(yáng)
休寧吳文哉傷寒，煩躁面赤
，昏亂悶絕
，時(shí)索冷水。其弟日休乞余決死期
，手揚(yáng)足擲
，難以候脈，五六人制之
，方得就診
，洪大無(wú)倫，按之如絲
。余曰：浮大沉小
，陰證似陽(yáng)也，與附子理中湯
，當(dāng)有生理
。日休駭曰：醫(yī)者十輩至
，不曰柴胡承氣，則曰竹葉石膏
，今反用熱劑
，烏敢采？余曰：溫劑猶生
，涼劑立斃矣
。遂用理中湯加人參四錢、附子二錢
，煎成入井冰冷與飲
，甫及一時(shí)，狂躁定矣
。再劑而神爽
。（《醫(yī)宗必讀》
，轉(zhuǎn)引自《中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)》）
按：此為陰盛格陽(yáng)重證
，陰證似陽(yáng)?div id="d48novz" class="flower left">
！吨嗅t(yī)各家學(xué)說(shuō)》按語(yǔ)說(shuō)："煩躁面赤
、昏亂悶絕、時(shí)索冷水
、揚(yáng)手?jǐn)S足等一系列的癥狀
，都屬有余的證候，原非虛寒證之所應(yīng)有
。但從脈象洪大而重按如絲的情況看來(lái)
，可以測(cè)知這是由于陰盛于里、格陽(yáng)于外的緣故
，當(dāng)然無(wú)服柴胡
、承氣、竹葉
、石膏之理
。證本屬危候，中梓所以處附子理中湯而重用人參者
，是固其欲脫之陽(yáng)也
。所以先入井冰冷而后服者，是防制陰寒格拒
，藥不得入
，亦即‘熱因寒用’之法也?div id="d48novz" class="flower left">
！?/p>
醫(yī)案：陰盛格陽(yáng)
芮子玉病傷寒
，乃陰盛格陽(yáng)證
。面赤足踡，躁擾不得臥而下利
，論者有主寒主溫之不一
，愈不能決。呂元膺以紫雪匱理中丸進(jìn)
，徐以冰漬甘草干姜湯飲之愈
。且告之曰：下利足踡，四逆證也
。茍用常法
，則上焦之熱彌甚，今以紫雪折之
。徐引辛甘以溫里
，此熱因寒用也。聞?wù)呓試@服
。（《古今醫(yī)案按》）
按：此為陰盛格陽(yáng)證
。呂滄州用理中丸以紫雪丹作衣，前通脈四逆湯案有反佐黃芩者
，與冰漬甘草干姜湯之意相同
。即《內(nèi)經(jīng)》“熱因寒用"“治寒以熱，涼而行之”者也
。然閱各家醫(yī)案
，能識(shí)此證者夥矣。諸如冰水頓服
、入井冰冷為飲云云
，皆是防制陰陽(yáng)格拒，藥不得入而設(shè)
。近作《傷寒論臨床研究》白通加豬膽汁湯條下有云：“方中人尿者
，今都不用，余驗(yàn)之
，將藥冷服
，或再酌加少量寒涼之品，亦可達(dá)到‘熱因寒用’‘甚者從之’之旨
?div id="d48novz" class="flower left">
！笨梢越梃b。不過據(jù)余所知
，仲景用人尿
、豬膽者，除借其性寒反佐
，引陽(yáng)藥直入陰分
，使同氣相求而外
，尚有扶陽(yáng)之中益陰增液之功。曹穎甫言：“此即熱藥冷服之意而又加周密者也
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！薄秱撌闹v》對(duì)此有詳細(xì)論述，大可參閱
用醫(yī)案.png)
