易水內(nèi)傷派的學(xué)術(shù)特點(diǎn)
一、重視發(fā)病中的正虛因素
按照《內(nèi)經(jīng)》的傳統(tǒng)理論，疾病的發(fā)生和發(fā)展的原因雖錯綜復(fù)雜，但綜其大要
，不外乎正虛與邪實(shí)兩方面的原因
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！靶爸鶞?div id="4qifd00" class="flower right">
，其氣必虛”說明正虛是發(fā)病的主要因素
，邪湊乃正虛的結(jié)果
。易水內(nèi)傷派諸家均持此種觀點(diǎn)
，李東垣將正虛指為中氣不足，指出：“遍觀《內(nèi)經(jīng)》中所說
，變化百病
，其源皆由喜怒過度，飲食失節(jié)
，寒溫不適
，勞役所傷而然。......其中變化
，皆由中氣不足
，乃能生發(fā)耳?div id="jfovm50" class="index-wrap">！泵鞔囊恍┽t(yī)家則指正虛為命門水火
，認(rèn)為“命門虧損，則五臟六腑皆失所恃
，而陰陽病變無所不至”（張景岳）總之
，以臟腑的虛損視為正虛的根本變化。該流派在臟腑的病機(jī)的探討上也頗為熱烈
，他們大都發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)藏象學(xué)說
，結(jié)合臨床，以臟腑辨證的運(yùn)用為特長
，如張?jiān)貏?chuàng)立藏府標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式
，薛已亦善以臟腑五行生克論病，所有醫(yī)案亦以臟腑病機(jī)名篇
。
自從李東垣將“飲食失節(jié)
、勞役所傷、中氣不足
，當(dāng)補(bǔ)之證”稱作內(nèi)傷以后
，中醫(yī)臨床便有內(nèi)傷外感之分，經(jīng)李東垣所創(chuàng)立的內(nèi)傷辨證體系
，受到后世醫(yī)家的高度重視
，朱丹溪曾這樣評價道：“夫假說問答
，仲景之書也，而詳于外感
；明著性味
，東垣之書也，而詳于內(nèi)傷
，醫(yī)之為書
，至是始備，醫(yī)之為道
，至是始明
，，(《格致余論·序》）內(nèi)傷外感之分
，為易水內(nèi)傷派諸家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上發(fā)展臨床醫(yī)學(xué)提供了便利
，后世遂有“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣”之說
。
二、強(qiáng)調(diào)陰陽五行學(xué)說
他們在解釋臟腑生理變化時，陰陽五行學(xué)說是主要的說理工具
。如薛立齋說：“五臟之癥相乘
，伏匿隱顯莫測，然病機(jī)不離五行生克制化之理
，(《校注小兒藥證直訣》）五行生克制化的規(guī)律
，也成為他們立法的依據(jù)，如周慎齋說“五臟分屬陰陽
，陰陽全賴生克
，故固腎者，不可以不保肺
，肺者所以生腎也
。扶脾者，不可以不治肝
，肝者所以克脾也
。然扶脾即所以保肺，土能生金也
；保肺即所以平肝
，金能克木也。脾病即肺病
，肝病即脾病
。”(《慎齋遺書》）陰陽學(xué)說的應(yīng)用
，則使他們的治法富含辨證法
，所謂“善補(bǔ)陽者
，必從陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮
；咎補(bǔ)陰者
，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不渴＂（張貴岳）“取之陰者
，水中求火
，其精不竭；取之陽者
，水中尋火，其明不熄”(趙獻(xiàn)可）
。
三、長于補(bǔ)脾與補(bǔ)腎
臟氣虛損的最終轉(zhuǎn)歸，不是脾胃虛損就是腎與命門的虛損
，故內(nèi)傷調(diào)補(bǔ)的大法即是補(bǔ)脾與補(bǔ)腎
。脾胃主運(yùn)化輸布水．谷精微，為氣血生化之源
，五臟六腑
，四肢百骸皆賴以養(yǎng)，“脾胃之氣既傷
，而元?dú)庖嗖荒艹?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，而諸病之所由生也”(《脾胃論》）“人之一身，以脾胃為主......脾胃一虛
，四臟俱無生氣”(《薛注明醫(yī)雜著》）故李東垣
、薛立齋諸家力主扶脾補(bǔ)中，李東垣創(chuàng)補(bǔ)中益氣
、升陽益胃諸方重在補(bǔ)中升陽
，以鼓舞清陽之氣，而薛立齋習(xí)用四君
、六君
、歸脾諸方加減出入，以靜養(yǎng)脾胃之氣
。長于補(bǔ)腎的
，有趙獻(xiàn)可、張景岳
，他們認(rèn)為人體精氣均藏于腎與命門
，凡病窮必歸腎，以致腎中陰陽虧損
，精氣精血不足以涵養(yǎng)形體
，便致陰陽病變無所不至
，故力主補(bǔ)腎，每用六味
、八味
、左歸、右歸
。由于諸家均以調(diào)補(bǔ)為主
，故形成了紓徐從容的用藥風(fēng)格，如人稱東垣之學(xué)為“醫(yī)之王道”
，謂薛立齋治病”無急效
，無近期，紓徐從容
，不勞而病自愈”(《療病機(jī)要·沈序》）
。
四、提倡自制新方
針對病機(jī)的變化
，依據(jù)他們獨(dú)到的理論
，臨床自制處方或變演化裁古方，是易水內(nèi)傷派的一大特色
。該流派的創(chuàng)始人張?jiān)鼐鸵圆挥霉欧矫?div id="m50uktp" class="box-center"> ，嘗謂：“運(yùn)氣不齊，古今異軌
，不相能也
。”他對《內(nèi)經(jīng)》中的藥物性味
、氣味厚薄
、臟腑苦欲補(bǔ)瀉、引經(jīng)報(bào)使等理論進(jìn)一步具體化
，并與其所訂立的藏府標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式相呼應(yīng)
，形成易水內(nèi)傷派獨(dú)自的制方法，對當(dāng)時的《局方》醫(yī)學(xué)是一個較大的沖擊
。以后
，李東垣繼承了這一方法，“每治人之疾
，先診其脈
，既別脈矣，必?cái)嘀唬捍四匙C也
。則又歷誦其《難》《素》諸經(jīng)之旨以明其證之無差
，然后執(zhí)筆處方，以命其藥味
，君醫(yī)佐使之制
，加減炮制之宜
，或丸或散，俾病者餌之
，以取其效
，一洗世醫(yī)膠柱鼓瑟、刻舟覓劍之弊”(《東垣試效方序》）他還依據(jù)其脾胃學(xué)說創(chuàng)制了以升清補(bǔ)中瀉陰火為主要功效的許多新方
。易水內(nèi)傷派后期的代表人物張景岳雖不悉依張?jiān)?div id="4qifd00" class="flower right">
、李東垣諸家制方法，但仍遵陰陽太極之理以制方
，著名的兩儀膏
、左歸、右歸諸方均是由此而來
。而且
，該流派各家臨證喜歡加減，用藥處方均比較靈活
。綜而觀之
，此與他們重視理法有關(guān)
。對此
，后世褒貶不一，褒之者謂“園融變化
，不滯一隅
，開闔抑揚(yáng)，所趨中會”(《濟(jì)生拔粹·序》）
，貶之者謂：“各立門庭
，徒騁私風(fēng)”“宋元所制之方則可法可傳者絕少，不合法而荒謬者甚多
，豈可奉為典章
？”(《醫(yī)學(xué)源流論·方劑古今論》）
明清時期臟腑辨證發(fā)展特點(diǎn)研究
關(guān)鍵詞：明清時期；辨證論治
；臟腑辨證
；臟腑病機(jī)
摘要：臟腑辨證之說經(jīng)歷了漫長的發(fā)展過程，明清時期臟腑辨證之說似乎少有醫(yī)家提倡
，但臟腑辨證之法卻被廣泛地應(yīng)用
。其面貌特點(diǎn)的改變主要表現(xiàn)在三個方面：1.臟腑辨證與多種辨證方法相融互參，成為多種辨證方法的基礎(chǔ)
。2.對腎
、命門、脾胃
、肺
、肝等病機(jī)認(rèn)識愈加深入
、病證分型愈加完備。3在研究方法上出現(xiàn)從注重哲理思辯到重視具體應(yīng)用的轉(zhuǎn)折
。該時期是臟腑辨證的推廣應(yīng)用時期
。
臟腑辨證之說歷經(jīng)了秦漢時期的理論奠基、晉唐時期的成長
、宋元時期的成熟
，它在明清時期又呈現(xiàn)了怎樣的發(fā)展特點(diǎn)呢？歸納起來
，特點(diǎn)有三
。
“臟腑辨證”一法融入辨證眾法之中
明清時期，除江涵暾著《筆花醫(yī)鏡》（公元1834年
，道光十四年）
，將臟腑辨證之說作了簡要總結(jié)外，已少有醫(yī)家將臟腑作為疾病分證的首要綱領(lǐng)而獨(dú)立提倡
。該時期隨著辨證論治思想的逐步確立
，各種辨證方法層出不窮，如辨八綱
、辨衛(wèi)氣營血
、辨三焦、辨絡(luò)脈等
。而上述諸種辨證又無不關(guān)乎臟腑
，所謂萬變不離其宗，表明臟腑辨證之法已廣泛地融入其他辨證方法之中
，辨臟腑是其他諸種辨證的基礎(chǔ)
。
1.臟腑辨證與“八綱”互參
歷各時期，醫(yī)家倡導(dǎo)臟腑辨證多從“虛實(shí)寒熱”來分型
，明清之際仍然提倡臟腑辨證說的《筆花醫(yī)鏡》更是以臟腑統(tǒng)“八綱”：“按對病情
，審為何臟何腑，是陰是陽
，不乖乎表里虛實(shí)寒熱之真
，即知為心肝脾胃肺腎之疾”［1］。由于“陰陽之分
，總不離乎表里虛實(shí)寒熱六字盡之
。夫里為陰，表為陽
，虛為陰
，實(shí)為陽，寒為陰，熱為陽”［2］
，故各臟腑病癥從表里虛實(shí)寒熱六個方面分型
。不僅如此，江氏明確了臟腑虛證
、實(shí)證還有氣血痰郁之別
。比如“心之虛，血不足也”
，“心之實(shí)
，其癥為氣滯、為血痛
，為停飲
，為痰迷”。而此前的《醫(yī)學(xué)啟源》對于考試大／網(wǎng)站收集臟腑氣血痰郁的證型還沒有明確表述
，僅能夠從其治法“補(bǔ)血”
、“補(bǔ)氣”、“通滯”
、“除濕”等間接反映
。
明清眾醫(yī)家逐步確立了察病辨“八綱”的辨證論治思想。其中明張景岳的“二綱六變”辨證體系即是后世八綱辨證的原型
，但亦不離臟腑
，以“八綱”統(tǒng)臟腑。張氏將“審陰陽”作為辨證的總綱
，即“二綱”
，辨“表里寒熱虛實(shí)”為其次
，名為“六變”［3］
。“六變”之下皆要辨臟腑
。如“辨虛實(shí)”包含辨五臟虛證
、五臟實(shí)證：“辨寒熱”含有辨五臟寒證、五臟熱證
。據(jù)考這些臟腑分證的內(nèi)容主要源自獨(dú)重臟腑辨證的《中藏經(jīng)》
。同時，認(rèn)為凡里證皆應(yīng)定位于五臟：“里證者
，病之在內(nèi)在臟也
。”［4］
2.衛(wèi)氣營血及三焦辨證以臟腑為基礎(chǔ)
明清醫(yī)家在溫病領(lǐng)域創(chuàng)立衛(wèi)氣營血及三焦辨證論治體系
。衛(wèi)氣營血及三焦辨證不僅包含了臟腑辨證
，而且以臟腑辨證為理論基礎(chǔ)。首先
，葉天士創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證把人體從表到里或由淺入深分為衛(wèi)
、氣
、營、血四個層次
，反映病位與病性的輕重情況和傳變情況
。其中以衛(wèi)代表肺與皮毛，氣代表肺
、胸膈
、脾、胃
、腸
、膽，營代表心與心包
，血代表肝
、腎。葉派傳人吳瑭創(chuàng)立三焦辨證論治體系
，把人體軀干分為上焦
、中焦、下焦三部分
，以反映疾病重心所在及傳變規(guī)律
，上焦包括肺與心，中焦則包括脾與胃
，下焦包括肝與腎
。所以辨證最終要落腳于臟腑。
3.絡(luò)病辨證亦究臟腑
清代是絡(luò)病理論發(fā)展的鼎盛時期
，尤其以葉天士的“久病入絡(luò)”說為代表
，集大成于《臨證指南醫(yī)案》，豐富了《內(nèi)》
、《難》關(guān)于絡(luò)病辨證的內(nèi)容
。絡(luò)病辨證的一項(xiàng)重要內(nèi)容就是辨臟腑，病在某之絡(luò)
，便有某臟之癥
。在病證上《葉案》中記有“肝絡(luò)凝瘀”、“膽絡(luò)血滯”
、“傷及肝脾之絡(luò)
，致血敗瘀留”之腹痛、“瘀血積于胃絡(luò)”之胃脘痛
，有“吸入溫邪
，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)中”之溫?zé)岵。小瓣庯L(fēng)濕晦于脾絡(luò)”之中風(fēng)等
。病久必及陽明胃絡(luò)
，葉氏繼承《內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)理論，以調(diào)治脾胃絡(luò)脈功能作為治療脾胃疾病的重要原則
。胃病治絡(luò)當(dāng)辨新久氣血
。可總結(jié)出八種辨證：氣郁絡(luò)中
、熱入胃絡(luò)
、痰飲阻絡(luò)、胃絡(luò)瘀結(jié)
、胃絡(luò)虛寒
、胃絡(luò)氣虛、絡(luò)燥失潤
、絡(luò)血不足
。總之對絡(luò)病的辨證在明辨所屬臟腑的同時詳辨其虛
、實(shí)
、寒、熱
、風(fēng)
、濕、痰飲
、血瘀等不同證型
。尤其關(guān)于臟腑絡(luò)病虛證的診治是對《內(nèi)經(jīng)》的重要補(bǔ)充。
4.奇經(jīng)辨證責(zé)于肝腎
葉天士還發(fā)揮了奇經(jīng)辨證
。奇經(jīng)為病多與肝腎久損有關(guān)
，他說：“醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)，肝腎下病
，必留連及奇經(jīng)八脈
，不知此旨
，宜乎無功”
。［5］見有奇經(jīng)八脈失司不固的病證，強(qiáng)調(diào)以調(diào)補(bǔ)肝腎為總的治法
，多選用血肉有情之品填補(bǔ)奇經(jīng)
，還認(rèn)為八脈為病的證治不離肝腎，亦牽涉陽明脾胃
。他總結(jié)道：“凡沖氣攻痛
，從背而上者，系督脈主病，治在少陰
；從腹而上者
，治在厥陰，系沖脈主病
，或培補(bǔ)陽明”
。［6］
臟腑病機(jī)新論迭出
明清醫(yī)學(xué)，其理論內(nèi)容及范式是金元醫(yī)學(xué)的延續(xù)
。而研討臟腑病機(jī)及診治正是這兩個時期醫(yī)學(xué)傳承的主題
。河間學(xué)派，其研究的六氣病機(jī)或火熱病證皆以臟腑為基礎(chǔ)
。該學(xué)派的影響經(jīng)“丹溪之學(xué)”綿延至明清兩代
，如戴思恭、王履
、王綸
、虞摶、汪機(jī)
。易水學(xué)派更是以張?jiān)貫槭壮K腑議病
，眾弟子究臟腑病機(jī)以繼之，他們對明代溫補(bǔ)派醫(yī)家影響極大
。在金元醫(yī)學(xué)影響下
，明清各家，繼續(xù)深入探討臟腑病機(jī)及診治
，已是人言言殊
。
1.腎命新識
明代溫補(bǔ)派醫(yī)家們深入闡發(fā)了腎命在人體生理病理中的關(guān)鍵作用，并將其運(yùn)用于內(nèi)傷雜病的診治
。薛己繼承了東垣補(bǔ)脾
、錢乙益腎之長，注重腎與命門
，視其陰陽虛實(shí)之偏頗而論治
，還強(qiáng)調(diào)腎命對脾胃的溫煦作用。在其影響下明以后諸醫(yī)家逐步將腎命的探索引向深化
。趙養(yǎng)葵倡“命門”新說
，否定了自《難經(jīng)》以來左腎右命的觀點(diǎn)，認(rèn)為命門五行屬火
，位在兩腎中間
，命火養(yǎng)于腎水，二者既須分又不可截然而分
，而命門處于主導(dǎo)地位
。命門是君主之官
，五臟的生機(jī)都根源于命門之火。同時倡導(dǎo)命門說的尚有張介賓
、孫一奎
，他們的認(rèn)識大同小異。唯張介賓強(qiáng)調(diào)命門水火
、陰陽互根
，而且認(rèn)識到真陰為生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，顯然比單純的命門相火論和命門元?dú)庹撚钟兴岣?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。李中梓遙承易水之緒
，仍以兼顧脾腎為說，謂先天之本在腎
，后天之本在脾
，在證治中貫穿了先后天根本的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為精血之源頭在乎腎
，陽氣之源頭在于脾
，因此虛勞治療亦重在脾腎。
2.對肺的認(rèn)識
與明代溫補(bǔ)派醫(yī)家強(qiáng)調(diào)脾腎命門不同
，明·綺石開始強(qiáng)調(diào)肺在虛損病證中的作用
，對虛勞病證強(qiáng)調(diào)肺陰虛證治。認(rèn)為勞嗽
、吐血
、骨蒸、尸疰等陰虛成勞之證
，皆統(tǒng)于肺
，立清金保肺法。其對肺陰虛證治的發(fā)揮
，于以往在虛損病證上只著眼于脾腎二臟而言
，無疑更為完備了。
喻昌在其“秋燥論”中聯(lián)系肺的病理
、證候特點(diǎn)闡述了肺燥證
。他認(rèn)為秋傷于燥，燥則傷肺
，《素問·至真要大論》病機(jī)說“諸氣（月賁）郁
，皆屬于肺；諸痿喘嘔
，皆屬于上”是指（月賁）郁
、諸痿、喘嘔等病證皆由燥氣過勝
，耗傷肺津
，清肅之令不能下行而致。治療主以甘柔滋潤之藥
，并制定清燥救肺湯
。其對肺燥證治的發(fā)揮，不但是對《內(nèi)經(jīng)》的新的詮釋
，更豐富了關(guān)于肺的辨證內(nèi)容
。
另外，明·張景岳還述及今之所謂肺陽虛證［7］
、清·薛生白所論“肺胃不和”［8］等證無不豐富了對肺的認(rèn)識
。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
3.對肝的認(rèn)識
自朱丹溪闡發(fā)郁證以來，明清醫(yī)家更為重視木郁之證
，趙養(yǎng)葵在《醫(yī)貫》的郁病論中提出辨證治療從肝入手
，解決了木郁，則其他疾病迎刃而解
；林佩琴在《類證治裁》中認(rèn)為凡病多起于郁
，氣候變化如氣運(yùn)乖和，則五郁之病生
；情志拂郁
，則六郁之病作。諸病多從肝來
。何夢瑤在《醫(yī)碥》中說：“百病皆生于郁……郁而不舒
，則皆肝木之病矣”。［9］張錫純提出人之元?dú)飧谀I而萌芽于肝
，凡元?dú)庵厦?div id="4qifd00" class="flower right">
、精之下奪、汗之外泄
，均由肝虛所致
。很多醫(yī)家更擴(kuò)大了肝病范圍。魏之琇的《續(xù)名醫(yī)類案》一半以上病例涉及情志
，尤以怒氣為多
。傅青主以肝統(tǒng)治內(nèi)、婦科病
，治肝法貫穿其女科全書
。葉天士《臨證指南醫(yī)案》卷首即設(shè)中風(fēng)、肝風(fēng)
、眩暈
、頭風(fēng)、虛勞等與肝相關(guān)之病
，書中所載風(fēng)
、勞
、臌、膈四大重證無不與肝相涉
。該時期肝病辨證之精細(xì)
，則以王旭高為最。王氏認(rèn)識到“肝病最雜
，而治法最廣”而將其分為肝氣證治
、肝風(fēng)證治、肝火證治三類。肝氣證治，又分肝氣旺中氣虛
、肝氣乘脾、肝氣乘胃
、肝氣上沖心、肝氣上沖肺
。肝風(fēng)證治又分為陽亢
、血虛、中土虛不能植木
、中土虛寒導(dǎo)致虛風(fēng)
。肝火證治分為上逆、熾張
、傷陰侮金
、水不涵木。根據(jù)陰陽氣血虛實(shí)寒熱的不同
，制定補(bǔ)肝
、鎮(zhèn)肝、斂肝
、散肝
、平肝、搜肝等治肝三十法
。
4.脾胃新說
明·繆希雍闡發(fā)脾陰證治
，糾正了前人專主溫補(bǔ)脾陽之一偏。診斷脾陰不足
，繆氏歸納出“脾元虛”與“內(nèi)熱津液少”兩大要點(diǎn)
；提出以“甘寒滋潤”為補(bǔ)益脾陰之法。滋陰大法從元末的主用苦寒到繆氏主用甘寒是一個重要轉(zhuǎn)折
。這對葉天士尤有重要影響
。
葉桂強(qiáng)調(diào)脾胃分論，創(chuàng)立胃陰學(xué)說
。胃屬陽土
，宜通
，喜柔潤；脾屬陰土
，宜藏
，喜剛燥
。因此
，脾陽不足，胃有寒濕
，宜溫燥升運(yùn)
，用東垣之法；若見陽盛之體
，或患燥熱之證
，或病后傷肺胃之津液，以致虛痞不食
，舌絳咽干
，煩渴不寐，肌燥高熱
，便不通爽
，主以降胃之法，用玉竹
、花粉
、沙參、石斛
、麥冬等甘平或甘涼濡潤之品養(yǎng)胃陰
，使津液來復(fù)而通降自成。其脾胃分論
、胃陰宜養(yǎng)的觀點(diǎn)給后學(xué)以很大啟發(fā)
。此后的醫(yī)家對脾或脾胃的陰虛證逐漸重視起來。
除上述外
，具體到某種疾病的臟腑辨證也日見豐富
，如中風(fēng)、泄瀉
、血證等
。比如出血病證，張介賓認(rèn)為“當(dāng)察五臟”
，張石頑主張“須辨臟腑”
，并在病機(jī)、表現(xiàn)上都作了總結(jié)
。唐宗海論血證尤其系統(tǒng)地闡發(fā)了臟腑病機(jī)
，如“肺
，主行制節(jié)，故五臟六腑
，皆潤利而氣不亢
。肺中常有津液，潤養(yǎng)其金
，故金清義伏
，若津液傷，則口渴氣喘
，癰痿咳嗽
。金不制木，則肝火旺
，火盛刑金
，則蒸熱喘咳，吐血勞瘵并作
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求古代中醫(yī)學(xué)派？各學(xué)派特點(diǎn)
？創(chuàng)始人？著作
？
傷寒學(xué)派：創(chuàng)立于東漢之際
。漢代醫(yī)家張仲景將理論與方藥熔于一爐，著《傷寒雜病論》
，奠定了中醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)
，專門探討傷寒雜病的診療規(guī)律。其書被奉為經(jīng)典
，其人被尊為醫(yī)圣
。從晉唐至宋元明清，研究者如云
，歷代不衰
，各展所長，形成了時間最長
，醫(yī)家眾多
，影響最大，學(xué)術(shù)昌盛的傷寒學(xué)派。
寒涼學(xué)派：又稱河間派
，金元大家劉完素主攻火熱病機(jī)
，提出“六氣皆從火化”之說，創(chuàng)“火熱論”
，療疾多用寒涼藥物
