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    首頁 >> 中醫(yī)基礎(chǔ)常識(shí) >> 雜談

    脈診的定性、定位、定量、定勢(shì)

    荊十三 2024-01-20 11:40:49

    脈診

    ,首先用于疾病的診斷
    。脈診乃四診之一
    ,是診斷疾病
    、判斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的重要依據(jù)
    ,歷來為醫(yī)家所重視

    或問

    ,自古以來
    ,四診依其診斷價(jià)值來排列,當(dāng)依次為望
    、聞
    、問、切
    ,而筆者認(rèn)為脈診起著決定性作用
    ,豈不有違古訓(xùn)?不可否認(rèn)
    ,確與傳統(tǒng)觀點(diǎn)有差別

    筆者認(rèn)為,望聞問切是四診在診斷過程中運(yùn)用的順序

    ,而不是重要性的先后排列

    微信圖片_20240120113750.png

    醫(yī)者看病,總是先望病人之神色形態(tài)

    ,閱其氣息音聲
    ,問其所苦,再診其脈
    ,以明確診斷
    。若論四診的重要性
    ,當(dāng)以切診為先
    。因?yàn)榍性\對(duì)一個(gè)完整診斷的四個(gè)要素的判斷,都起著重要作用

    中醫(yī)的一個(gè)完整診斷

    ,要有四個(gè)要素:一是病性,二是病位
    ,三是程度
    ,四是病勢(shì)。

    這四個(gè)要素可概括為“四定”

    ,即定性
    、定位、定量
    、定勢(shì)

    如患者喘息,性質(zhì)為熱

    ,病位在肺
    ,熱勢(shì)較重,診斷就是“肺熱壅盛”

    而病勢(shì)如何體現(xiàn)呢

    熱盛可傷津耗氣

    ,熱盛可內(nèi)傳心包,可下傳陽明
    ,可爍液成痰等
    ,要據(jù)脈明其病勢(shì),截?cái)嗯まD(zhuǎn)
    ,先安未受邪之地
    ,防其傳變。

    具備這四個(gè)要素

    ,才算是個(gè)完整的診斷
    ,但還未必是個(gè)正確診斷。因診斷正確與否
    ,還要以臨床實(shí)踐來檢驗(yàn)
    ,主觀與客觀相符,取得了預(yù)期療效
    ,才能說這個(gè)診斷是正確或基本正確的

    若越治越壞,主客觀不符

    ,雖然診斷是完整的
    ,但未必是正確的。在明確診斷的這四個(gè)要素中
    ,脈診一般起著重要的
    ,甚至是決定性的作用。

    1定 性

    關(guān)于疾病性質(zhì)的判斷

    ,主要依據(jù)脈來判斷
    ,這在我國古代經(jīng)典醫(yī)籍中有很多記載。

    例如

    ,《傷寒論》140條:“太陽病下之
    ,其脈促,不結(jié)胸者
    ,此為欲解也
    。脈浮者,必結(jié)胸
    。脈緊者
    ,必咽痛。脈弦者
    ,必兩脅拘急
    。脈細(xì)數(shù)者,頭痛未止。脈沉緊者
    ,必欲嘔
    。脈沉滑者,協(xié)熱利
    。脈浮滑者
    ,必下血?div id="4qifd00" class="flower right">
    !?/p>

    突出以脈為據(jù)

    《金匱》肺痿病篇:“脈數(shù)虛者為肺痿,數(shù)實(shí)者為肺癰

    ?div id="4qifd00" class="flower right">
    !?/p>

    《金匱》瘧病篇:“瘧脈自弦,弦數(shù)者多熱

    ,弦遲者多寒
    。”

    《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》:“病人脈浮者在前

    ,其病在表
    ;浮者在后,其病在里
    ?div id="jfovm50" class="index-wrap">!?/p>

    類似的記載,在經(jīng)典醫(yī)籍及歷代文獻(xiàn)中比比皆是

    ,不勝枚舉

    據(jù)筆者50余年臨床實(shí)踐,對(duì)此有深切的體會(huì)

    ,而且對(duì)脈診也愈來愈倚重

    疾病的性質(zhì)

    ,無非是寒熱虛實(shí)
    ,都可以在脈象上得到反映。反過來
    ,可根據(jù)脈象以判斷疾病的寒熱虛實(shí)

    就一般規(guī)律而育,證實(shí)脈實(shí)

    ,證虛脈虛
    ,熱則脈數(shù),寒則脈遲
    ,這就是對(duì)疾病性質(zhì)的判斷

    尤其對(duì)一些危重、復(fù)雜的病人,或癥狀很少

    ,缺少足夠辨證依據(jù)的病人
    ,或癥狀特多,令人無從著手的病人
    ,都要依據(jù)脈診來判斷

    2定 位

    關(guān)于病位的判斷,也主要依據(jù)脈象

    ,并結(jié)合經(jīng)絡(luò)臟腑的癥狀來判斷

    如寸部脈象有改變,又出現(xiàn)心經(jīng)的癥狀

    ,則可判斷病位在心
    ;若出現(xiàn)肺經(jīng)的癥狀,則可判斷病位在肺
    。余皆仿此類推

    但有些病人,癥狀在上而病位在下

    ,或癥狀在下而病位在上
    ,這就更須依賴脈診進(jìn)行判斷。

    如一人后頭痛四日

    ,別無他癥
    。隨診的實(shí)習(xí)學(xué)生以為外感,予辛涼解表劑
    。余診其脈尺浮
    ,此為相火旺,淫于膀胱經(jīng)
    ,沿經(jīng)上灼而后頭痛
    ,用知柏地黃丸而愈。

    對(duì)于脈診的臟腑分布

    ,小議如下:

    一種說法是

    ,浮取以候心肺,中以候脾胃
    ,沉以候肝腎
    ,這種說法,臨床不適用

    難道心肺的病變都在浮候

    ,而不見于中候、沉候嗎
    ?肝腎的病變都在沉候
    ,而不見于浮候
    、中候嗎?

    如病人喘而寸脈沉數(shù)

    ,當(dāng)知肺中蘊(yùn)熱
    ,迫肺上逆而作喘。此證非于脈之浮候察得
    ,而是于沉候診知
    ,何以言心肺之疾獨(dú)于浮候診之?

    還有一種說法

    ,以寸尺內(nèi)外分候臟腑
    。寸口乃區(qū)區(qū)之地,細(xì)如麥桿
    ,再過細(xì)地分為內(nèi)外上下
    ,難于掌握,且近于玄虛
    ,臨床也不這樣用

    比較一致的意見,是以左右脈按寸關(guān)尺分布

    。左脈寸關(guān)尺分別為心
    、肝、腎
    ;右脈寸關(guān)尺分別為肺
    、脾、命
    ;心包在左寸
    ;兩尺有的認(rèn)為都屬腎。

    關(guān)于腑的分配

    ,膽在左關(guān)
    ,胃在右關(guān),膀胱在尺
    ,諸家意見比較一致
    。大小腸的分布,分歧就比較大
    ,約有三種意見
    ,各執(zhí)己見,令學(xué)者莫衷一是

    臟腑的分部,不宜過于機(jī)械刻板

    ,不僅玄虛
    ,也不適用。

    筆者判斷臟腑病位,根據(jù)寸候上焦病變

    ,包括心
    、肺、心包及胸
    、頸
    、頭部;關(guān)候中焦病變
    ,包括脾
    、胃、肝
    、膽
    、上腹;尺以候下焦病變
    ,包括腎
    、膀胱、大小腸
    、女子胞及下腹
    、腰、膝
    、足等

    至于判斷屬何臟何腑的病變,要結(jié)合該臟腑及其經(jīng)絡(luò)所表現(xiàn)的癥狀

    ,綜合分析判斷

    如寸數(shù),癥狀咳嗽

    ,寸數(shù)為上焦有熱
    ,上焦之熱究竟在心、在肺
    、在胸
    、在頭,尚不能單憑脈以斷
    ;察知病人咳嗽
    ,咳嗽乃肺的癥狀,結(jié)合寸數(shù)
    ,可斷為肺熱

    若同為寸數(shù),出現(xiàn)心煩不寐的癥狀

    ,則可斷為心經(jīng)有熱

    考之于《脈經(jīng)》

    ,即以寸關(guān)尺分主三焦,而沒有機(jī)械地將寸關(guān)尺與臟腑硬行搭配

    《脈經(jīng)》分別三關(guān)境界脈候所主曰:“寸主射(《增韻》:‘指物而取曰射

    。’‘射’引申為‘候’)上焦
    ,出頭及皮毛竟手(此句《備急千金要方》作‘頭及皮毛竟手上部’
    。竟,作‘終’解)
    。關(guān)主射中焦
    ,腹及胃。尺主射下焦
    ,少腹至足
    。”

    這種定位的方法

    ,簡(jiǎn)單
    、實(shí)用、確切
    ,沒有故弄玄虛或呆板
    、繁瑣的弊端。

    3定 量

    關(guān)于疾病輕重程度

    ,這是個(gè)既模糊又確切的概念
    。說它模糊,是因?yàn)殡y以量化
    ;說它確切
    ,是指醫(yī)者必須明確病情的輕重,以利處方用藥

    如肺熱用石膏

    ,究竟是用50g,還是10g
    ,不明確病情的輕重
    ,無法確定適當(dāng)?shù)乃幬锛坝昧俊?/p>

    病重藥輕不成,病輕藥重也不成

    。疾病的輕重程度
    ,也可以從脈上來判斷。如脈數(shù)有熱
    ,越數(shù)實(shí)有力
    ,熱就越重,而數(shù)輕則熱輕

    4定 勢(shì)

    關(guān)于病勢(shì)的判斷

    ,主要依據(jù)脈診判斷

    所謂病勢(shì)

    ,即疾病發(fā)展變化的趨勢(shì)
    ,這種趨勢(shì),無非是三種情況:一是逐漸好轉(zhuǎn)
    ;二是邪正相持
    ;三是惡化,病情加重
    、傳變
    ,直至死亡。

    疾病不是靜止的

    ,有著性質(zhì)
    、病位、程度的不斷變化
    ,這些變化
    ,決定著疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

    首先

    ,在疾病過程中
    ,病因是不斷變化的。

    例如

    ,外感病中
    ,開始因感受寒邪,寒邪蘊(yùn)久化熱
    ,熱邪又可傷陰化燥
    ,由寒到熱、到燥的改變
    ,是由于病因的改變
    ,病的性質(zhì)亦隨之而變。

    這些改變

    ,主要依據(jù)脈象的變化來判斷
    。脈緊為寒,待寒邪化熱
    ,脈則轉(zhuǎn)變?yōu)楦『閿?shù)
    ,待傷陰化燥,脈又轉(zhuǎn)為細(xì)數(shù)

    注:本文選摘自《中醫(yī)經(jīng)典名醫(yī)心悟選粹》李士懋先生的經(jīng)驗(yàn)


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